在全科医生团队下慢病管理方法

在全科医生团队下慢病管理方法 及效果探究,淮安市淮西社区卫生服务中心 方军 945626939,难,难,难,社区慢病患者配合难,管理标准难道大,合适的管理人员难,慢病管理难,对一艘盲目的船来说所有方向的风都是逆风！,4 w,为什么要去做（why）,什么人去做（who）,怎么去做（what）,在哪儿做（where）,淮西社区卫生服务中心,我们所面临的困难（为什么去做）,2008-04-19,北京大学流行病与卫生统计学系(吕筠),死亡率（1/10万）,148.7,149.4,140.6,156.3,158.1,165.9,恶性肿瘤年平均增长速度1.62%,248.5,256.6,240.8,259.9,271.7,286.0,一、中国慢性非传染性疾病流行趋势心脑血管病，年平均,增长速度2.64%,10.2,10.6,10.5,10.9,11.0,11.6,糖尿病年平均增长速,度2.35%,92.1,92.6,81.3,83.1,85.5,慢性阻塞性肺病年平85.1 均增长速度-1.99%,0,30,60,12090,210180150,240,300270,2004,2005,2006,2007,2008,2009,2010,图1,2004-2010年中国四种主要慢性非传染性疾病死亡率变化趋势,淮西社区卫生服务中心,标化死亡率（1/10万）,6种主要慢性病的标化死亡率增长趋势,0,20,6040,1985,1990,1995,2000,2005,2010,2015,一、中国慢性非传染性疾病流行趋势140冠心病120脑卒中100糖尿病80肺癌,肝癌,乳腺癌,这类疾病的持续上升表明除老龄化外不良,生活方式和环境等因素造成的健康风险在慢性,非传染性疾病的发生发,中起重要作用。,淮西社区卫生服务中心,联大通过非传染性疾病问题高级别会议政治宣言,2011 年9 月19 日-20 日，第66届联大预防和控制非传染性疾病问题高级别会议,陈竺代表中国政府致辞,我们到底该怎么办,淮西社区卫生服务中心,中国防控策略-六个转变（1998年）,从专家行为向政府行为转变从治疗为主向预防为主转变从高层向基层转变从城市向城乡并举转变从卫生部门向全社会转变从专业行动向群众运动转变,慢病防控策略的转变,基本公共卫生服务慢病高危人群干预全民健康生活方式医改慢病示范区创建,从个体，到群体从疾病，到危险因素从治疗，到预防从技术，到政策从卫生，到多部门,疾病发生,出现临床症状,发生早期,进入疾病危险状态,处于低危险状态,疾病,健康管理,健康,慢病发生与发展的自然史及干预,疾病,2008-04-19,北京大学流行病与卫生统计学系(吕筠),2/14/2018,高血压病监测和预防控制疾病预防控制机构,疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、高血压病管理和康复服务。基层医疗卫生机构,医院,慢病防控体系，形成合力高血压病防控,危重急症 和疑难病症 的诊疗医学教 育和科研,疾病控制人员责任医生和护士专家,新型的“高血压防治团队” 患者家属,传统的医患关系,患者,医生,建立高效慢病防治团队,淮西社区卫生服务中心,淮西社区卫生服务中心,淮西社区卫生服务中心团队模式,老年科,全科团队管理,3个危险因素吸烟、不合理膳食、少体力活动导致4类主要的慢性病心血管疾病、肿瘤、2型糖尿病、肺部疾患,淮西社区卫生服务中心,目高慢病控制治疗目标录（6+1）,控制体重,合理膳食,限酒,适量运动,心理平衡,药物治疗,淮西社区卫生服务中心,一勺米饭30克提供热量26千卡，要走806步,195克大约提供能量109千卡，要走3379步,鸡蛋一只，可食部分62克。要走3410步,1棵青菜120克28千卡热量，要走868步,淮西社区卫生服务中心,淮西社区卫生服务中心,Company Logo,喜庆,有朋自远方来,温馨浪漫,欢宴,两人对酌山花开，一杯一杯复一杯。我醉欲眠卿且去，明朝有意抱琴来-山中与幽人对酌李白,有氧运动的由来,20世纪60年代，美国心脏内科医生库珀开始推广有氧运动，他倡导的应用运动使得在美国死亡率第一的心血管疾病得到一定程度的控制：几十年来高血压人数下降了30%，心肌梗塞死亡率下降37%，脑卒中死亡率下降50%。美国人均寿命延长六年。,有氧运动的七大功效有氧运动的五个误区,有氧运动,这位家长，您吸烟危害的是谁？,淮西社区卫生服务中心,有氧运动牢记1.3.5.7,请牢记“1.3.5.7”四个数字：即每天至少运动一次；连续运动不少于30分钟；每周确保运动5天；运动时的适宜心率为170-年龄。运动心率的算法为：运动刚结束时数脉搏15秒，再乘以4即得出1分钟的脉搏。如果运动后时间稍长，在查处的脉搏数上再加10，就是运动时的心率了。糖尿病患者应以中、轻度的有氧运动为宜，运动时间控制在45分钟之内。,淮西社区卫生服务中心,淮西社区卫生服务中心,健康心态,一个中心二个要点三个忘记四个有五个要六颗心,良好的心态：心理调节的关键愉快的情绪：心理调适的目标适当的方法：心理调适的手段,心理调适原则,顺利开展工作(where),传统的保健系统（雷达式）对慢病不合适,病人出现（求诊） 病人得到治疗（ “find it and fix it” ） 病人离开医院 然后消失于雷达扫射范围之外,随访方式,8门诊随机随访,慢病随访,4电话随访,淮西社区卫生服务中心,淮西社区卫生服务中心,全科服务团队深化工作之社区工作站,淮西社区卫生服务中心,保健服务过程,服务提供,病人依从,X,健康结局,=,100%,现有的卫生保健系统效率低下,慢病保健服务的现状：,实际情况是 .,x,=,50%,保健服务过程,服务提供,病人依从,健康结局,病人继续遭受痛苦，病情不断加重,导致费用昂贵的、本可以避免的更专科性的服务,结果 .,患者自我管理概述,自我管理模式以循征为基础，以病人为中心，激发病人自身潜能；医患合作，病友互助，自我管理。,CDSM：Chronic Disease Self-Management,淮西社区卫生服务中心,三大突出效果 促进患者改变行为方式 改善患者健康状态 降低卫生保健资源利用三大特点 投入少 效果好 影响广,六大原则了解自己的健康状况积极地与医护人员规划健康生活计划按照拟定的计划进行关注并处理相关症状积极面对慢性病给身体、心理和社交带来的影响实现并保持健康生活习惯,患者自我管理概述,淮西社区卫生服务中心,高血压,心脑血管病,糖尿病,恶性肿瘤,其他慢性病,由于慢性病在很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之处。,有确定的效果,慢病患者自我管理,为什么要开展自我管理,淮西社区卫生服务中心,淮西社区卫生服务中心,慢病随访分析,淮西慢病管理效果分析,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,服药率由 提高到 ，控制率由 提高团队对筛查出来的 例2型糖尿病患者实施了 健康管理，提高了患者对糖尿病知识的知晓率，有效控制了血糖，减少了并发症的发生，从而 提高了患者的生活质量。和实施健康管理前相 比，糖尿病知识的知晓率由 提高到 %，服 药率由 %提高到 %，控制率由 %提高到 %。高血压知识知晓率由 提高到 ，到,淮西社区卫生服务中心,讨论,社区卫生服务中心是提供基本医疗服务和落实公共卫生服务的社区基础性平台，在社区全科医生团队管理模式下对慢病患者定期随访、监督服药、进行健康教育，改变其固定的、不良生活模式，创建有益的生活习惯，患者饮食结构和吸烟行为大有改观，对慢病病人的康复具有积极的现实意义。,重视干预的效果，逐步探索出适合我中心的自我管理模式,全面覆盖，重点突破,掌握适宜的技术，加强慢病管理的 效果,加大投入，合理配置资源，调整支配机制，有偿运行机制,探索性服务过渡到程序化管理,逐步过渡到自我管理,形成慢病综合管理体系,理想,探索性服务过渡到程序化管理,逐步过渡到慢病自我管理,形成慢病综合管理体系,Thanks!,淮西社区卫生服务中心,