内脏疾病的社区康复

目目 的的 要要 求求掌握糖尿病运动疗法的内容掌握糖尿病运动疗法的内容掌握掌握COPDCOPD患者的康复运动疗法患者的康复运动疗法熟悉熟悉PCIPCI术后患者的康复评定术后患者的康复评定熟悉糖尿病的临床特征及康复评定熟悉糖尿病的临床特征及康复评定了解冠心病的社区康复预防及转介了解冠心病的社区康复预防及转介服务服务了解了解COPDCOPD的康复预防宣教的康复预防宣教 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄和阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）致心肌缺 血、缺 氧 或 坏死而引起的心脏病，统称冠心 病（coronary heart disease，CHD）。冠心病冠心病急性冠脉综合征慢性冠脉病概述概述不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛缺血性心力衰竭缺血性心力衰竭冠脉正常心绞痛冠脉正常心绞痛无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死冠心病冠心病v增加患者的心肺功能，改善有氧能力v控制危险因素，改善预后v减少猝死和再梗死危险v最大限度地提高患者的生活质量，使患者参与社会生活的各个方面康复目标康复目标 目前疾病，并存疾病（包括周围动脉疾病、脑血管疾病、肺病、肾病、糖尿病、骨骼和神经肌肉疾病、抑郁等），既往病史，目前症状，相关检查结果（包括左室功能评估），治疗情况（药物治疗、有创治疗等），心血管风险概况，最近一次流感疫苗接种日期，相关社会史（包括婚姻、家庭状况，受教育程度，职业情况等）。康复评定康复评定病史总结病史总结 以造影来评定管腔狭窄程度，狭窄以造影来评定管腔狭窄程度，狭窄707075%75%以上严重影响血以上严重影响血供供。TIMI分级分级：0级 无血流灌注，闭塞血管远端无血流。级 造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈。级 冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也 慢。级 冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，类同正常 冠状动脉血流。冠状动脉造影冠状动脉造影 不仅可直接观察心脏和大血管结构，且可随心动周期的变化推算出心脏的收缩和舒张功能。我国用于心脏病康复的冠心病患者的危险分层：超声心动图超声心动图LVEF50%为低危为低危 4049%为中危为中危 40%为高危为高危左室射血分数左室射血分数 根根据体力活动受限的症状分级，参考呼吸困难和乏力等据体力活动受限的症状分级，参考呼吸困难和乏力等。依赖依赖主观表现分级，评估者判断变异较大，难以区分心源性主观表现分级，评估者判断变异较大，难以区分心源性或或肺源性呼肺源性呼吸困难吸困难：级 日常体力活动不受限，一般活动不引起过度的疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级 体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动可致疲乏心悸、呼吸困难或心绞痛。级 体力活动明显受限，低于日常活动量的体力活动可致疲乏心悸、呼吸苦难或心绞痛。级 不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。NYHA心功能分级心功能分级v体重、身高、BMI、腰臀比、脐周水平腰围v脉搏频率和节律v静息血压v肺部听诊，尤其注意有无啰音、喘息音及其他异常呼吸音v心脏听诊，注意杂音、奔马律、喀喇音、摩擦音v颈动脉、腹部、股动脉触诊和听诊v触诊和检查下肢，了解有无水肿、动脉搏动情况、皮肤完整性（尤糖尿病患者）v有无黄色瘤和黄斑瘤v检查骨科和神经科或其他可能限制运动训练的医学情况v对于CABG或PTCA、PCI术后的患者，应检查胸部和腿部的伤口及血管周围区域，提供桥血管区域的情况体格检查体格检查 高危险因素评估高危险因素评估v日常活动能力的评定v参见教材常见活动的代谢当量参考值日常活动能力日常活动能力的评定的评定 运动疗法是冠心病康复的重要内容之一，根据患者的病史、临床检查、运动试验的结果等对患者运动的危险性系统客观的评估，对于判断患者进行运动康复的危险程度及监护要求指导运动水平具有重要的参考价值。美国心脏病学会制定了心脏病运动康复危险分层标准。运动康复的危险分层运动康复的危险分层v居住环境、空气质量、气候等v家人、朋友、社会及卫生专业人员的态度v个人消费的用品或物质的获得，如药品的获得v能够获得的照顾与护理v卫生服务、体制和政策；劳动就业服务、体制和政策v个人对疾病的认识，受教育程度等环境的评定环境的评定 心脏康复是包括医学评估、运动处方、心脏危险因素纠正、宣教和咨询在内的综合的长期的程序。目的是限制心脏病的生理和心理影响，减少猝死或再梗死的危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉粥样硬化进程，以及改善患者的心理和职业状态。康复治疗康复治疗 冠心病社区康复主要对象是期患者（多为以冠心病二级预防为框架禁忌症：禁忌症：不稳定型心绞痛 失代偿性心衰 未控制的心律失常 重度或有症状的主动脉瓣狭窄 肥厚性梗阻型心肌病 重度高血压，其他可能由于运动而加重的情况 已知或可疑心肌炎或心包炎，主动脉夹层，血栓性静脉炎等v运动训练运动训练运动运动种类种类：有氧运动有氧运动：有氧运动可采取步行和慢跑等，对有腰痛、肥胖和有关节疾病的患者可进行原地踏车运动。无氧或循环抗阻训练无氧或循环抗阻训练：循环抗阻（CWT）是指一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的抗阻训练，代谢途径介于有氧与无氧之间，可运用弹力带、沙袋、哑铃、自由负重、墙壁滑轮或负重训练器进行。运动处方运动处方 运动时间：运动时间：热身5min10min、靶强度运动15min，放松和柔韧性训练5min10min。运动强度：运动强度：对低危、功能储备中等或以上的患者，有氧运动强度=(60+最大代谢当量)。以最大心率HRmax计算，低强度60HRmax，中强度=60%75HRmax，高强度=75%90HRmax。RPE不超过1113 运动形式：运动形式：间歇性和连续性运动。运动频率：运动频率：有氧运动每周35次，抗阻训练每周23次。驾车驾车：内科患者2周，外科患者4周后，高峰期外，可短距离驾车。性生活指导性生活指导：无特殊情况，出院后两周可开始性生活，性生活可使心率加快到130次/分，随之血压也升高，如患者能在1015秒内爬完20步楼梯不出现呼吸急促、胸痛等，每分心跳就安静时增加不超过2030次，进行性生活是安全的。恢复工作恢复工作：与病前工作性质相关，影响因素较多，难预言，可参考常见工作的代谢当量，考虑更换工作性质、病休等。v实际生活指导实际生活指导宣教，包括心理疾病调整、压力管理和健康相关的生活方式改变。可能的话，将家庭成员、同居室友或其他重要相关人员纳入宣教对象。提高病人或家庭的社会支持水平，发展支持的康复环境和社区资源。减少或戒除酒、烟、咖啡因或其他非处方精神类药物。教导和支持自我帮助行为改变、放松和其他压力管理。必要时可联合精神药物。将心理不良应激严重的病人转给心理科进一步治疗。v心理康复心理康复 心脏康复运动训练中死亡率和心梗的发生率极低，但患者的临床状态随时可能变化，通过危险分层不能辨别所有患者运动相关事件的危险，工作人员在每次运动前应常规进行临床评价，辨认急症问题，并提供适当干预及转诊服务。常规评价包括患者的自我感觉，临床症状，心率心律，血压，用药情况，有症状时的心电图。转介服务转介服务 新发心绞痛或发作方式改变（蔓延到臂部、耳部、下颌部、背部）；新发心律失常或发作方式改变；失代偿性心衰；日常活动时气短、体重增加，水肿或活动耐量下降可能提示心衰加重；低或高血糖；晕厥或几乎晕厥的事件；低或高血压；运动前后或运动后伴随症状和体征的低血压、持续的静息高血压或运动时血压过度增高。运动耐量下降；在相似的运动负荷前提下RPE增加，不耐受常规的活动量；跛行；抑郁；心脏或呼吸停止。急症症状急症症状v停止正在从事的任何事v监测生命体征v协助患者采取舒适的坐或卧位v如胸痛立刻舌下含服硝酸甘油；安慰患者情绪，监测血压、心率心律，吸氧，35分钟未缓解可再含一片，如仍无缓解或没有硝酸甘油，马上拨打急救电话转诊v如出现低血糖，据内科原则口服或静滴葡萄糖v发现心脏呼吸停止按心肺复苏方案急救，拨打急救电话转诊，通知负责医生和科室负责人，通知患者家属措施措施目标目标：完全戒烟且无二手烟暴露。措施措施：当患者没有准备好戒烟时，提供鼓励的信息包括“5个R”：Relevance（相关信息）,Risks（吸烟危害）,Rewards（戒烟益处）,Roadblocks（戒烟障碍）,Repetition（反复）。当患者确定戒烟时，开始“5个S”：Ask（咨询）,Advise（建议）,Assess（评估）,Assist（辅助）,and Arrange（安排）。v吸烟的干预吸烟的干预康复预防康复预防目标目标：14090mmHg；糖尿病和慢性肾病病70mg/dl的病人可考虑进行药物治疗。提供控制甘油三酯的治疗，以达到非高密度脂蛋白胆固醇L。治疗方法包括营养咨询、体重管理、运动训练、戒烟、限酒和药物治疗。v血脂管理血脂管理目标目标 24.9 kgm2；腰围：男102cm，女88cm。措施措施：根据病人情况和危险因素，建立个体化、合理的短期和长期的体重目标（如：在6个月时间内，减重速度为W，减重目标最低为减轻体重的5，最佳目标为减轻体重的10以上）。建立一个联合饮食控制、体力活动、运动训练和行为控制于一体的程序，减少总卡路里摄入，保持适量的营养和纤维摄入，增加能量消耗。运动应以每日、长距离或长时间步行为基础（如60min90min）。目的是能量负平衡（如20934186Jd）。v体重体重管理管理 目标目标：HbA1c7%。措施措施：教育患者和工作人员了解高血糖和低血糖发作时的症状和体征，并提供适当的评估和干预。对使用胰岛素或接受促胰岛素分泌药物治疗的病人：避免在胰岛素峰值时间运动；建议腹部注射；每次运动前后测血糖水平；鼓励充分饮水；提醒患者注意运动后24至48小时内血糖可能继续降低。对接受饮食治疗、糖甘酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物治疗，且未接受胰岛素或促胰岛素分泌药物治疗的病人，在前610次治疗前测量血糖水平，以评估血糖控制情况；这些病人运动一般不会引起低血糖。教育建议：教导病人运动中自我监测的方法；转介至专业的营养师接受内科营养治疗。v糖尿病管理糖尿病管理 除非有禁忌症，所有患者终身服用阿司匹林，75162mgd。急性冠脉综合症或PCI支架植入术（裸支架1个月；西罗莫司洗脱支架3个月；紫杉醇洗脱支架6个月）患者开始并坚持最长12个月的氯吡格雷75mgd与阿司匹林联合使用。发作性或慢性房颤或房扑患者和有临床指征的（如房颤、左室血栓）心肌梗死后患者，华法令治疗至国际标准化比率。华法令与阿司匹林和或氯吡格雷联合使用可增加出血危险，应严密检测。v抗血小板抗血小板聚集聚集抗凝抗凝ACEI：LVEF40%和高血压、糖尿病、慢性肾病患者，如无禁忌症应终身服用；所有其他病人可考虑服用；血管再通治疗和心血管危险因素控制较好的、LVEF正常的低危病人可选择使用。ARB：心衰或心梗后LVEF40%的病人无法耐受ACEI类药物时使用ARB，其他无法耐受ACEI的病人可考虑使用；心脏收缩功能障碍的心衰病人可与ACEI同时使用。醛固酮阻断剂醛固酮阻断剂：心梗后病人，无严重肾病或高钾血症，已接受ACEI和受体阻滞剂治疗，LVEF40%，且患有糖尿病或心衰时使用。v肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂醛固酮系统拮抗剂 无禁忌症的所有心肌梗死、急性冠脉综合症、有症状和无症状的左室功能障碍患者都应终身服用。无禁忌症的所有其他冠心病、血管疾病或糖尿病患者可以考虑将其作为慢性治疗。v受体阻滞剂受体阻滞剂心血管疾病患者应每年接种流感疫苗。v流感疫苗流感疫苗 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但可预防和治疗。主要表现为咳嗽、咳痰，气短、呼吸困难，及体重下降、外周肌萎缩和功能障碍、抑郁焦虑等肺外症状。目前认为与肺对香烟、烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关，感染是COPD发生发展的重要因素之一。定义定义 实施以健康教育为主要策略的干预活动，减低人群中COPD的危险因素，控制发病率和死亡率的上升趋势；通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗和干预，控制病情、预防和延缓病情进展，提高患者的生存质量。社区康复目标社区康复目标 肺功能肺功能：直接反映呼吸功能的基本状态和受损程度。了解患者的肺功能结果对病情的判断，指导康复治疗至关重要。康复评定康复评定COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级（吸入支气管舒张剂后）分级分级分级标准分级标准I级轻度FEVl/FVC70，FEVl80预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状级中度FEVl/FVC70，50 FEVl 80预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状III级重度FEVlFVC70，30FEVl%50预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状IV级极重度FEVlFVC70，FEVl%30预计值或FEVl%2121BODE指数评分指数评分康复治疗康复治疗v呼吸训练呼吸训练肌肉放松训练肌肉放松训练 缩唇呼气缩唇呼气 腹式呼吸腹式呼吸胸背畸形的姿势练习胸背畸形的姿势练习呼吸肌训练呼吸肌训练v气道分泌物去除技术气道分泌物去除技术v运动疗法运动疗法v传统治疗传统治疗v营养支持营养支持v心理及行为治疗心理及行为治疗前倾依靠位前倾依靠位：坐于桌或床前，头向前靠，置于前面的被子或枕垫上，双手置于被子内或枕垫下，有助于放松肩背部肌肉并固定肩胛带，防止呼吸过快，还利于腹式呼吸。椅后依靠位椅后依靠位：作于有扶手的椅，头稍后靠于椅背，完全放松坐5min15min。前倾站位前倾站位：双手可置于前面桌子上，以固定肩胛带，并使身体稍前倾，有助于腹式呼吸。v呼吸训练呼吸训练肌肉放松训练肌肉放松训练：方法：方法：经鼻吸气，呼气时嘴唇缩紧，呈吹口哨样，4s6s内将气体缓慢呼出。口唇缩小以能耐受为度，一般吸呼比大致为1：2或1：3。吹蜡烛练习就是一种较好的缩唇呼吸训练。缩唇呼气缩唇呼气 双手置上腹部法：双手置上腹部法：呼吸时双手置于上腹（剑突下，脐上方），吸气时腹缓缓隆起，吸至不能再吸时稍屏息2s3s，逐渐延长至510s，手也可加压于腹部作对抗练习，呼气时腹部下陷，两手随之下沉，在呼气末，稍用力加压，以增加腹内压，使横膈进一步抬高，频率为810次/分钟，持续3min5min。其他的体位按此做相应调整。腹式呼吸腹式呼吸活动上胸及牵张胸大肌：活动上胸及牵张胸大肌：吸气时挺胸，呼气时两肩向前、低头缩胸。亦可仰卧位练习。活动上胸及肩带练习：活动上胸及肩带练习：坐于椅上或站立位，吸气时两上臂上举呼气时弯腰屈髋同时两手下伸触地，或尽量下伸。重复510次，一日多次。增加一侧胸廓活动：增加一侧胸廓活动：坐位，以扩展右侧胸为例，先作向左的体侧屈，同时吸气，然后用手握拳顶住右胸部，右侧屈，同时吸气。重复35次，休息片刻再练习。一日多次。胸背畸形的姿势练习胸背畸形的姿势练习吹气球法：吹气球法：先深吸气，后含住气球进口，尽力将肺内气体吹入气球内，直到吹不出气为止，每次练习3min5min，可逐渐增加训练次数和时间。其它阻力呼吸训练：其它阻力呼吸训练：吹瓶法、仪器阻力呼吸。呼吸肌训练呼吸肌训练v气道分泌物去除技术气道分泌物去除技术（排痰训练）（排痰训练）排痰训练排痰训练体位引流体位引流 倾斜俯卧位 倾斜左侧卧位 倾斜仰卧位 倾斜右侧我为 半卧位气道廓清气道廓清 咳嗽排痰技术 辅助咳痰技术“哈咳”技术胸部叩击胸部叩击振颤排痰振颤排痰 是肺康复的主要内容，通常采用运动处方的形式进行，包括：运动方式、强度、类型、编排、频率及周期。v运动疗法运动疗法 适应症适应症：慢性稳定期COPD患者 禁忌症禁忌症：患有严重认知功能障碍 严重精神情绪功能障碍 相关炎性疾病 因肌肉骨骼或神经系统疾病而妨碍参与运动 运动型哮喘 不稳定心血管状态运动类型运动强度运动时间运动方式运动程序编排运动频率和周期下肢训练运动处方下肢训练运动处方运动方式运动强度运动时间运动频率和周期运动类型运动程序编排上肢训练运动处方上肢训练运动处方 COPD是一种慢性呼吸道疾病，患者常伴发多种并发症。且易因呼吸道感染等致病情加重，治疗不及时可导致呼吸衰竭，电解质紊乱等，患者出现咳嗽加重，咳黄痰，发热，呼吸困难加重，下肢水肿等应转入呼吸科就诊，积极进行治疗。转介服务转介服务v对于有COPD高危因素的人群，应定期进行肺功能检 测，以尽可能早期发现COPD并及时予以干预v戒烟v疾病基本知识宣教v药物作用和正确使用方法康复预防康复预防v长期氧疗长期氧疗（LTOT）：）：PaO255mmHg或SaO288%，有或无高碳酸血症。PaO2在55 60mmHg，或SaO289%，并有肺动脉高压、心衰水肿或红细胞增多症（血细胞比容）的COPD患者 鼓励坚持长期低浓度氧疗，推荐双腔鼻导管；12L/min；1015h/d。纠正缺氧，改善生活质量，使患者在静息状态下达到PaO260 mmHg和（或）使SaO2升至90%。v呼吸管理技巧呼吸管理技巧 在进行日常活动时始终注意调节呼吸，控制呼吸速度。避免屏住呼吸，这会减少心脏、肺部和身体的供氧量。l调节步伐，慢慢行走，在需要休息前，会走的更远。当感觉呼吸急促时，尝试双臂支持站立或坐位帮助调节呼吸节奏；l从椅子和床上起来时，通过缩唇深深吸气，然后慢慢呼出；l拎重物时，深深吸口气，将东西提起来，然后慢慢地呼气；l伸手去够晾衣绳及上层架子时，深吸一口气，当举手时，再呼出；l用扫帚、吸尘器或手推车时，吸气时停下来休息一下，继续工作的时候再呼气。v体能活动指导体能活动指导 对COPD患者来说，训练所带来的效果只有通过坚持锻炼才能维持。同时在日常生活中应做工作计划与准备，并遵循能量节约技术：l提前计划，设定合理目标，运用恰当技巧，调节自己。l物品摆放有序，活动程序合理。操作动作简化，减少无效动作，尽量采用省力工具。l计划休息时间，疲劳之前停止工作，有规律的短时间休息能让工作持续时间更长。l分派任务：学会求助或找别人来做完任务，如家庭成员，社会服务，邻居，志愿者或朋友，将自己的精力用到最合适的地方。定义定义 糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus）是以持续高血糖为其基本生化特征的一种慢性全身性代谢性疾病。1型糖尿病 2型糖尿病 特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病康复目标康复目标v改善胰岛素对抗v改善糖代谢和减低血糖v减轻或预防合并症v改善和提高生活质量v恢复家庭和社会生活v降低医药费用康复评定康复评定1.一般情况评定一般情况评定 2.糖代谢功能评定糖代谢功能评定 v血糖测定血糖测定:糖尿病的临床诊断方法：糖尿病的临床诊断方法：有糖尿病的症状，任何时间的静脉血浆葡萄糖浓度；空腹静脉血浆葡萄糖浓度；服75g葡萄糖2h静脉血浆葡萄糖浓v 尿糖测定尿糖测定v 糖化血红蛋白测定：糖化血红蛋白测定：反映过去23个月血糖控制的平均水平3.运动耐力评定：运动耐力评定：6min行走试验 心电运动试验4.日常生活活动评定日常生活活动评定：改良Barthel指数评定表 FIM评定量表 5.心理评定心理评定：症状自评量表 艾森克个性问卷评定康复治疗康复治疗v控制总能量控制总能量v营养摄入与分配：营养摄入与分配：碳水化合物应占总热量的55%60%蛋白质摄入量不应超过每日总热量的15%脂肪摄入总量不能超过总热量的30%v高纤维素饮食高纤维素饮食饮食治疗饮食治疗 运动疗法运动疗法v运动方式运动方式：有氧运动是糖尿病运动疗法的主体。v运动强度运动强度：运动后的心率，休息后5min10min内恢复到 运动前水平。v运动时间运动时间：最佳运动时间应在进食1h后，初始阶段每次5min10 min，以后随机体对运动的逐步适应，运动时间视患者身体条件不同逐渐延长。v运动频率运动频率：以35次/周为宜。转介服务转介服务医学双向转介医学双向转介劳动就业转介劳动就业转介社会保障转介社会保障转介康复预防康复预防v一级预防一级预防 控制体重、合理运动、戒除烟酒。v二级预防二级预防 监测血糖、血压、血脂、心电图等。v三级预防三级预防 预防或延缓糖尿病慢性合并症的发生和发展，减少伤残和死亡率。1.1.如何对一名如何对一名PCIPCI术后三月的病人进行康复评定？术后三月的病人进行康复评定？2.2.如何对一名冠心病病人进行二级预防的宣教？如何对一名冠心病病人进行二级预防的宣教？3.3.如何评定如何评定COPDCOPD患者的运动功能？患者的运动功能？4.4.如何进行呼吸训练？如何进行呼吸训练？5.5.糖尿病的运动处方如何制订？糖尿病的运动处方如何制订？6.6.糖尿病运动疗法的适应症和禁忌症？糖尿病运动疗法的适应症和禁忌症？思考题思考题