腰椎术后护理.ppt

腰椎滑脱内固定术后护理,尤小贞 外一科 2018年7月,案例分享：,病情摘要： 姓名：徐莲花 12床 女 45岁 入院时间：2017-10-6 住院号：0020288 主诉:患者因反复腰痛10年余，加重10余天。 患者自诉10年前无明显外伤情况下出现腰背部疼痛不适，反复发作，未经系统诊疗，后逐渐加重，10天前自觉症状明显加重，行走数十米后疼痛难忍，休息后稍缓解，在当地医院拍片示腰4椎体向前滑脱，三天前患者无明显诱因下出现右肩部疼痛，肩关节活动痛性受限，现患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊予行相关检查后拟“1、腰4椎体滑脱2、高血压3、右肩周炎？”收住院。 既往史：自述5年前头晕于当地医院就诊，诊断高血压，不规则口服药物治疗，血压控制不详；2011年在当地医院行子宫切除术(具体不详)，治愈出院。 患者于2017-10-6 10:20分平诊平车入院，测：T 36.6，P84次/分，R20次/分，Bp153/111mmHg。神清，正常面容，对答切题；双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏；专科查体：右肩部无明显红肿，皮肤无破损及皮下瘀斑，局部压痛明显，未触及明显骨擦感及异常活动，肩关节活动痛性受限，肢端血运、关节、活动良好；腰背部皮肤无破溃，L4、5处见一凹陷，棘突旁压痛，双侧直腿抬高试验、纵轴叩击痛、“4”字征，双下肢无放射痛，皮肤感觉无减退，双下肢未见肌肉明显萎缩，肌张力正常，肌力V级，生理反射存在。,辅助检查： X线片示： 1、腰4椎体向前II滑脱 2、右肩、胸部照片未见明显异常。,诊断： 1、腰4椎体前滑脱 2、高血压 3、右肩周炎？,病情变化：,10-6 患者入院后，医嘱予监测血压，西药予脱水、活血止痛等对治疗，完善相关检查。 10-7 患者诉腰背部疼痛，双下肢无麻痛不适，睡眠、食欲良好，小便正常，大便未解，辅助检查：血常规：WBC14.65109/L，NEU%76.2%，HGB143g/L，RBC4.921012/L，HCT41.9%，PLT347G/L，血型O型；凝血套：PT12.4s，APTT42.3s，TT14.8s，Fbg4.32g，INR1.00，PTR1.00风湿五项：C-反应蛋白20.8mg/L，血沉32mm/h。输血全套、降钙素原均未见明显异常。彩超：1、子宫切除术后，其余未见异常。继续遵医嘱予监测血压，西药予脱水、活血止痛等对治疗，择期手术治疗。 10-8 患者已排便，医嘱予复查血常规提示血象升高，暂考虑创伤后应激引起，遵医嘱备血，继续西药对症治疗。,10-9 患者诉腰背部疼痛稍缓解，双下肢无麻木不适，睡眠、饮食可，二便正常。复查血常规：WBC11.44109/L，NEU%56.2%，HGB141g/L，RBC5.271012/L，HCT46.0%，PLT307G/L.现患者一般情况良好，复查血常规提示血象较前明显降低。 10-10 患者生命体征平稳。医嘱拟定10月11日在腰硬联合麻下行腰4椎体前滑脱切开复位钉棒系统内固定+椎板切除减压+ 植骨术，遵医嘱予完善相关术前宣教及准备。,术前护理：,1、密切观察生命体征变化，保持床单位及皮肤干洁，指导患者在床上正确使用大小便器及轴线翻身法。并予消毒。 2、查看患者各类相关检查结果报告及术前用药，有无药物过敏史，遵医嘱执行术前皮试及抗生素。 3、检查手术部位皮肤情况，实施术前备皮工作。 4、评估患者术前有无肺部感染、泌尿系感染等症状，以及有无其他基础疾病和既往手术史，并做好预防措施。 5、向患者讲解手术部位、麻醉方式及手术成功案例，予缓解患者及家属的焦虑和恐惧心理。,术前护理：,6、指导患者实施术前禁饮食工作，术前前晚22:00以后开始禁食，0:00以后禁水。 7、留置导尿，向患者及家属告知留置尿管的目的及注意事项。 8、向患者讲解术后存在的并发症与功能锻炼的方法。,10-11 患者于8:40送手术室在腰硬麻下行腰4椎体前滑脱切开复位钉棒系统内固+椎板切除减压+植骨术，术毕14:20安返病房，神志清，留置镇痛泵、尿管及切口引流管均固定通畅，测体温：36.5，心率:52次/分，呼吸：20次/分，血压：140/92mmhg,血氧:99%.接手术室输0型红细胞悬液1单位，过程顺利。患者夜间体温波动在38.3至38.8 之间，医嘱予布洛芬0.2G口服及静脉补液。,术后护理：,一、麻醉护理 了解麻醉和手术方式，术中用药情况及病情变化。术后查看患者基本情况、神志意识，予严密监测生命体征变，遵医嘱予持续心电监护及吸氧，上好床栏，防坠床，加强看护。 二、术口护理 观察患者术口有无渗血、渗液，若有渗血、渗液，应及时报告医生更换敷料，查看术口周围有无红肿、波动感，渗血、渗液的量及颜色等。,术后护理：,三、高热护理 密切观察体温变化，嘱患者多饮水，观察尿量，高热时给予温水擦浴、予物理降温时，注意观察局部皮肤情况，防止冻伤，必要时遵医嘱予使用药物治疗，合理使用抗生素，严格执行无菌操作。寻找病因，对症治疗。 四、饮食护理 术后6小时可进食流质饮食，住院期间指导多进食高蛋白、高热量、高维生素食物，适当摄入粗纤维食物，满足机体康复所需，预防便秘。 五、疼痛护理 评估患者疼痛情况，必要时遵医嘱予镇痛药物，为患者提供安静舒适的环境。,术后护理：,六、各管道的护理 保持各管道固定通畅，告知患者其重要性，勿自行拔除。指导患者或家属定时夹放尿管。当班护士要定时挤捏引流管，翻身时勿折叠、扭曲、压迫管道，观察患者术口敷料有无渗血，引流液性质、颜色、量。如术后24小时后仍有新红色血液流出，应报告医生及时处理。注意保持镇痛泵固定通畅，防止脱落，如有脱落，应立即查看管道长度，保留所有药物报告医生及麻醉师，查看麻醉针眼处有无出血或渗液，查看病人精神状态，有无其他不适。,术后护理：,七、基础护理 做好患者基础护理，如保持床单位及皮肤干洁，协助患者定时翻身，防止肺部、泌尿系感染。做好口腔、尿管、镇痛泵、引流管护理。定时给予病房通风、消毒，保持病房安静舒适。协助患者行腹部顺时针按摩。 八、体位护理 术后24小时内患者要处于平卧位，以减轻切口疼痛和术后出血，注意轴线翻身，保持脊柱成一水平直线，避免脊柱扭曲。,术后护理：,九、肌力分级 ：术后一周内要每天评估患者双下肢的肌力及活动 感觉情况。 0级：完全瘫痪，不能做任何自由运动。 1级：可见肌肉轻微收缩。 2级：肢体能在床上平行移动。 3级：肢体可以克服地心引力，能抬离床面。 4级：肢体能做对抗外界阻力的运动。 5级：肌力正常，运动自如。,康复训练 ：,1、术后1-2天，踝关节训练，指导患者行踝关节屈伸运动，及股四头 肌等长收缩，预防深静脉血栓形成。 2、术后2-3天，直腿抬高锻炼，指导患者行双下肢直腿抬高超过40度，持续30- 60秒，每天2-3次，每次15-30分钟。 3、术后1-8周，行腰背肌功能锻炼，根据患者情况指导：五点支撑法（患 者仰卧、屈肘伸肩、屈膝伸髋、收缩背伸肌、以双肘双脚、头部为支点，使 腰部离开床面，每日进行）、三点支撑法（患者仰卧、双肘屈曲贴胸，以双脚和头 枕为支点，使腰部离开床面，每日进行数十次）、飞燕法（患者俯卧、双上肢向背 后伸、双膝伸直、颈部后伸，以腹部为支点，分别抬起胸部和双腿离开床面，形成 身体上下两头翘起，每天3-4次，每次20-30分钟。）,康复训练 ：,4、术后2-9周以后，根病情可下床活动，先使用腰背支架固定腰背部，再指导患者行床边侧位屈髋屈膝侧边起床、然后站立、负重及搀扶等行体位移动训练。,术后并发症 ：,1、脑脊液漏: 表现为患者出现恶心、呕吐、头痛、引流量多、色淡黄且清亮，应取头低足高位，局部压迫伤口，必要时行裂缝合或修补硬膜。 2、椎间隙感染：出现背部疼痛、肌肉痉挛、体温升高，遵医嘱合理使用抗生素。 3、马尾或神经根损伤:患者双下肢酸胀不适，痛觉过敏或减退，患者应卧床休息，对症治疗。 4、术后感染：患者体温异常、局部术口红肿热痛，应保持敷料清洁干燥、观察患者体温变化，高热时应遵医嘱合理使用抗生素。 5、深静脉血栓:患者患肢肿胀，疼痛、皮肤发绀，应患肢制动，可做彩超辅助诊断，遵医嘱使用抗凝剂。,患者术后病情变化：,10-12 术后第一天早上，查房：患者精神、睡眠尚可，诉术口稍疼痛，胃纳差。体温：38 ，心电监护监测其他生命体征正常，留置各管道固定通畅，术口共引出暗红色血性液体约300ml,术口敷料少量渗血。查体:左膝部麻痛，双下肢肌力正常。9:00遵医嘱予停心电监护及中流量吸氧，继续予预防感染、脱水、补液等支持治疗。患者未排便。下午16:00体温波动在37.9-38.9 之间，遵医嘱对症治疗。,患者术后病情变化：,10-13 患者夜间体温波动在38.1-39.4之间，医嘱予酒精擦浴、西药对症治疗，患者术口敷料干洁固定，留置引流管固定通畅，24小时共引出170ml血性液体，双下肢活动尚可，复查血常规：WBC13.59109/L，Gran%73.9%，HGB126g/L，RBC4.631012/L，HCT39.8%，PLT260109/L，CRP72.25mg/l。经查房示：患者术后一般情况尚可，嘱患者多饮水，保持各管道固定通畅，定时夹放尿管，加强营养，保持大便通畅。指导并协助患者行双下肢在床上各关节屈伸运动，予轴线翻身法，遵医嘱予预防感染、能量支持、脱水消肿等对症治疗。加强病房通风、消毒。,患者术后病情变化：,10-14 术后第3天，患者诉术后疼痛，无发热、睡眠食欲尚可，大便已解。查房：镇痛泵、引流管、尿管固定通畅，术口敷料干洁固定，少许渗血。双下肢活动尚可。医嘱予拔除引流管及镇痛泵，并予西药继续对症治疗。嘱患者绝对卧床休息，加强双下肢功能锻炼。 10-15 术后第4天，患者诉术后稍疼痛，睡眠、食欲尚可，尿管固定通畅，术口敷料干洁固定，双下肢活动尚可，左膝部前侧稍感麻木不适，余无特殊。医嘱予停抗生素治疗，继续予脱水消肿等治疗。,患者术后病情变化：,10-16 查房示：患者一般情况尚可，查体同前，指导并协助患者行腰背肌功能锻炼，患者未能完成。 10-17 患者诉活动时术口疼痛明显，留置尿管固定通畅，引出淡黄色尿液，已排便一次。术口敷料渗液较多，呈淡黄色，左膝部前侧麻木感较前明显消退，双下肢活动尚可，查腰椎正侧位片示：内固定在位。患者于下午出现发热，高达39.7度，血常规示：WBC11.05109/L，Neu%88.9%，HGB114g/L，RBC4.221012/L，HCT36.3%，PLT221109/L，CRP139.90mg/l。尿常规示：红细胞286个/uL，白细胞53个/uL。遵医嘱予退热、补液等对症治疗，并加强基础护理，经主任查房示:现患者反复发热，复查尿常规提示尿路感染，且目前术口愈合较差，需增加抗生素治疗，加强换药，做好会阴部护理。,患者术后病情变化：,10-18 患者一般情况同前，医嘱予切口细菌培养，患者体温高达40.1，医嘱予对症治疗，并更换抗生素治疗。 10-19 患者精神欠佳，食欲一般，伤口敷料渗液，留置尿管固定通畅，引出淡黄色尿液。体温波动在36.5-37.4之间，医嘱予输人血白蛋白10克，嘱患者加强营养，加强双下肢功能锻炼，患者未能实施腰背肌锻炼。,患者术后病情变化：,10-20至23日 患者诉活动时切口疼痛，体温在36.8-37.4之间，尿管固定通畅，呈淡黄色尿液，术口敷料固定，局部敷料渗透，双下肢活动尚可，复查尿常规：红细胞53个/uL，白细胞27个/uL；血常规示：WBC11.29109/L，Neu%68.0%，HGB117g/L，RBC4.371012/L，HCT37.2%，PLT517109/L，CRP55.66mg/l。细菌培养提示：奇异变形杆菌。医嘱根据药敏试验结果调整抗生素用药，并予加强换药处理，嘱患者尽量侧卧位。医嘱予输白蛋白20克。 10-24至25日 患者体温正常，大便正常，尿管固定通畅，呈淡黄色尿液。患者精神欠佳，情绪低落。术口敷料局部渗液较多，无明显异味，双下肢活动尚可。予加强基础护理和心理护理。,患者术后病情变化：,10-26 今日查房：患者精神一般，无发热，大便正常，切口敷料渗液较多，予每日监测血压平稳(在正常范围内），医嘱予再次取伤口分泌物行细菌培养。并拟定明日送手术室在局麻下行清创缝合术，遵医嘱予实施术前准备。 10-27 患者于8:30送手术室在局麻下行清创缝合术，术毕11:00安返病房，测体温：36度，心率：78次/每分，呼吸：20次/每分，血压152/96mmHg，血氧：99%。神志清，留置尿管固定通畅，医嘱予心电监护及中流量吸氧4小时，并予抗感染、能量支持、脱水消肿等对症治疗。患者体温波动在36.5-37.5之间，其余生命征正常。双下肢感觉、活动良好。,患者术后病情变化：,10-28 术后第一天，患者诉术口疼痛，可忍受，无发热，精神、睡眠尚可，尿管固定在位，引出淡黄色尿液。术口敷料少许渗血，双下肢感觉，活动尚可。复查尿常规未见异常。随蔡护长查房指导：（1）加强基础护理及心理护理；（2）指导患者加强营养；（3）指导患者加强功能锻炼，（4）加强会阴部的护理；（5）注意观察切口局部情况，加强换药处理；（6）定时病房通风消毒。 10-29 术后第2天，患者体温：3638，精神，睡眠尚可，大便正常，尿管固定通畅，切口敷料干洁，双下肢感觉活动良好，继续遵医嘱予使用抗生素治疗，并予输人血白蛋白加对症治疗。,患者术后病情变化：,10-30 术后第3天，患者诉活动时术口疼痛，无发热，术口无明显渗液，其余查体同前。医嘱予继续术口换药处理，脱水，消肿、抗感染，护肝等对症治疗。嘱患者卧床休息，在床上行四肢各关节运动。患者扔未能行腰背肌功能锻炼。嘱其多饮水，定时夹放尿管，加强营养，保持大便通畅。 10-31术后第4天，患者诉术口轻度疼痛、无发热、咳嗽等不适，尿管固定通畅呈淡黄色尿液，大便正常，腰背部切口敷料局部渗液呈淡黄色液。双下肢感觉、活动尚可。细菌培养提提示：大肠埃细菌。医嘱根据药敏试验结果再次调整抗生素用药。根据药敏结果予加强病房消毒，做好院内感染的预防工。,患者术后病情变化：,11-1至5日 患者精神欠佳、食欲一般、情绪低落，无发热，术口敷料渗液较多，呈淡黄色偏浅绿。遵医嘱予加强换药及使用抗生素治疗，做好心理护理。 11-6 患者一般情况同前，大便正常，遵医嘱予更换尿管。引出淡黄色尿液约200ml。 11-7至10日 患者精神、食欲尚可，无发热，术口敷料渗液较前减少，呈淡黄色。指导患者加强功能锻炼加强营养。,患者术后病情变化：,11-11至12日 患者精神、食欲尚可，无发热，大小便正常，留置尿管固定通畅，引出淡黄色尿液，查体：腰背部术口淡黄色渗液较前减少，无异味，双下肢感觉，活动良好，现患者术口近端愈合较差，医嘱予继续换药处理，指导患者加强营养。 11-13至15日 查房：患者一般情况良好，尿管固定通畅，引出淡黄色尿液，腰背部敷料固定干洁，无明显渗液，余查体同前，医嘱予切口部分拆线。指导并协助患者在床上行腰背肌功能锻炼。,患者术后病情变化：,11-16至17日 患者病情稳定，指导患者加强腰背肌锻炼，并协助患者佩带腰围支具在床边坐起。遵医嘱拔尿管，且能自行排尿。 11-18 患者无特殊不适，腰背部无红肿渗出，予拆线，双下肢肌力正常，患者及家属要求出院，遵医嘱予办理手续。,出院指导：,1、出院后要补充营养、多食高蛋白、低脂肪、低热量、粗纤维食物。 2、继续卧硬板床，减少椎间盘承受的压力。 3、继续进行腰背肌训练（五点式、三点式），卧床三周。 4、离床活动，3个月内要使用腰围支架保护，避免提重物。 5、如出现腰部疼痛加重、肢体发麻，要及时就医。 6、半年后可恢复轻体力劳动，一年内不做重体力劳动。 7、3个月、6个月门诊复查，有不适要及时随诊。,谢 谢 聆 听 ！,