全科医学课件：呼吸疾病的全科医学处理

呼吸疾病的全科医学处理呼吸疾病的全科医学处理学习要点掌握掌握 常见呼吸疾病的危险因素；常见呼吸疾常见呼吸疾病的危险因素；常见呼吸疾病症状的判断；转会诊的指征；呼吸疾病的康病症状的判断；转会诊的指征；呼吸疾病的康复指导复指导熟悉熟悉 呼吸疾病三级预防的概念呼吸疾病三级预防的概念了解了解 常见常见呼吸疾病的流行趋势、流行特征；呼吸疾病的流行趋势、流行特征；全科医学在呼吸疾病的服务范围；随访和复查全科医学在呼吸疾病的服务范围；随访和复查的目的的目的呼吸疾病呼吸疾病 需要全科医学服务需要全科医学服务问题1呼吸系统的常见疾病有哪些？流行趋势是怎样的？一、流行病学调查我国卫生部2012年（2011部分市县前十位疾病死亡率及死亡原因）在所有死亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌、肺结核）居第四四位慢性阻塞性肺病-1Chronic Obstructive Pulmonary Disease-（COPD）COPD是世界范围内的健康问题高发病率高患病率高死亡率高费用慢性阻塞性肺病-2我国北部和中部地区农村102230成年人调查，（15岁以上）患病率为3.17%城市7.98%，农村16.7%我国对7个地区20 245名成年人调查:40岁以上人群COPD患病率8.2%慢性阻塞性肺病-3在世界，COPD居当前疾病死亡原因的第四四位；2000年全球死于COPD患者达2.74亿“全球疾病负担研究项目(The Global Burden of Disease Study)”估计，2020COPD将位居全球死亡原因第3位世界银行/世界卫生组织，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五五位支气管哮喘我国，支气管哮喘患病率为1%4%，估计全国患者为1000万2000万美国，支气管哮喘患者1400万1500万，每年5000例以上患者死亡与哮喘有关世界范围支气管哮喘患病率510呼吸道感染-1上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等 美国，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%，占所有因急性疾病误工误学的20%呼吸道感染-2下呼吸道感染，如急性气管炎、慢性支气管炎、肺炎等 在美国，每年700万例次18岁以上成人急性支气管炎；社区获得性肺炎患病率 12/1000人肺结核我国是世界上结核负担最重的22个国家之一卫生部2001-2010调查，全国共发现和治疗肺结核患者828万例，传染性肺结核患者450万例 目前我国结核病年发病人数约为130万，位居全球第二；每年约13万患者死亡结核菌的耐药率高，初始耐药率18.6%，继发耐药率46.5%肺癌在美国、加拿大和中国，无论是男性或女性，均居癌症死因的第一一位全世界每年有138万肺癌新病例，每年有98.9万人死于肺癌我国从20世纪70年代到90年代，肺癌死亡率从7.17/10万人口增加到15.19/10万人口其他肺弥漫性间质纤维化 胸膜疾 肺真菌感染 20022003 传染性非典型性肺炎（SARS）高致病性禽流感病毒性肺炎（H5N1、H3N2、H7N9）H1N1甲型流行性感冒（2009）问题2大多数呼吸道疾病有传染性吗？呼吸道疾病的传染性某些呼吸疾病有传染性 如肺结核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等）大多数大多数呼吸疾病为非非传染性肺炭疽(pulmonary anthrax)是炭疽杆菌所致的急性传染病。原系食草动物传染病，人与人之间可以直接传染本病。本病死亡率高，发病急骤，有寒战高热等中毒症状。咳嗽胸痛、呼吸困难、咳血，可因呼吸循环衰竭在24小时内死亡，极少数发生炭疽性脑膜炎。问题3常见呼吸系统疾病的流行特点是什么？二、呼吸疾病的流行病学特征人群分布人群分布地区分布地区分布季节分布季节分布1.人群分布支气管哮喘患病率儿童高于成人 我国五大城市抽样调查，1314岁的学生哮喘患病率为35慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺癌、肺间质纤维化则常见于中老年气胸发病2040岁（胸膜下肺大疱）40岁以上（肺气肿肺大疱）2.地区分布肺结核在发展中国家的患病率明显高于发达国家，贫困地区高于富裕地区（内陆多于沿海）*卫生部全国肺结核疫情，农村患病率约为城镇地区的卫生部全国肺结核疫情，农村患病率约为城镇地区的1.6倍，西倍，西 部地区传染性肺结核患病率约为中部的部地区传染性肺结核患病率约为中部的1.7倍和东部的倍和东部的2.4倍倍 肺癌患病率 城市高于农村COPD患病率 北方地区高于南方地区，农村高于城市3.季节分布慢性支气管炎、COPD和慢性肺源性心脏病在冬、春季节和气候突然变化时常急性发作吸入型哮喘，春秋季好发 感染型哮喘，冬季好发三、呼吸疾病三、呼吸疾病 需要全科医学服务需要全科医学服务 美、英、加拿大医疗门诊调查：全科/家庭医疗中最常见的前25位就诊原因中 前三位是呼吸系统疾病或症状 我国2008年门诊疾病患病率调查：前十大疾病中呼吸道疾病占其中4位（42.1%）问题4对呼吸疾病患者，全科医生的主要任务包括哪些？全科医学服务的范围-1对呼吸疾病的Treatment）对呼吸疾病的Prevention）对呼吸疾病的Rehabilitation）全科医学服务的范围-2急性呼吸疾病急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支气管炎等慢性呼吸疾病慢性呼吸疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、COPD等 提供持续的提供持续的(continue)、综合性、综合性(comprehensive)的的医疗保健服务医疗保健服务，包括心理指导、预防、康复治疗、健康促进全科医学服务的范围-3 提供预测性服务提供预测性服务 预防、阻止疾病在社区的流行预防、阻止疾病在社区的流行Tips 适时了解病人个人、家适时了解病人个人、家庭的背景情况：庭的背景情况：职业、经济情况、生活职业、经济情况、生活习惯、家庭成员对疾病习惯、家庭成员对疾病的态度、家庭的凝聚力的态度、家庭的凝聚力等等 全面考虑家庭或社全面考虑家庭或社会环境对疾病的影响会环境对疾病的影响 问题5常见呼吸疾病的危险因素有哪些？一、常见呼吸疾病的危险因素1.吸烟2.大气污染3.病原微生物4.过敏因素5.遗传6.药物7.基础疾病8.其他吸烟（1）烟雾中有3800多种化学物质绝大部分对人体有害40多种致癌物每一口烟含1014个自由基 和300500ppmNO和NO2吸烟（2）烟雾中主要有害物质尼古丁一氧化碳致癌物 苯并芘、二甲基亚硝胺等刺激性化合物 氰化氢、甲醛等有害金属 砷、汞等吸烟（3）肺癌 男性8090 女性19.3%40 被动吸烟肺癌危险性增加50慢性支气管炎肺气肿慢性阻塞性肺病大气污染家庭环境 烹调油烟、被动吸烟、燃料 燃烧、装修污染大气环境 汽车废气、工业废气、二氧化碳、二氧化硫、氯气、臭氧等病原微生物（1）上呼吸道感染 病毒为主下呼吸道感染 细菌为主 病原体变迁 耐药菌病原微生物（2）社区获得性肺炎 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；非典型病原体如衣原体、支原体、病毒等医院获得性肺炎 多见革兰氏阴性杆菌，葡萄球菌感染（MRSA）过敏因素吸入性物质 尘螨、花粉、动物毛屑、真菌、二氧化硫、氨气、燃料烟雾等非吸入性物质 鱼、虾、蟹、蛋类和牛奶、化妆品等；食物添加剂和防腐剂遗传支气管哮喘肺癌囊性纤维化 等 常染色体隐性遗传性 北美洲白人中最常见药物药源性肺病（drug-induced lung diseases-DILD）阿世匹林、倍他受体阻滞剂、胆碱酯酶抑制剂、阿世匹林、倍他受体阻滞剂、胆碱酯酶抑制剂、ACEI类、胺碘酮、某些抗代谢类药物如白消安、类、胺碘酮、某些抗代谢类药物如白消安、环磷酰胺、博莱霉素、某些分子靶向药物等环磷酰胺、博莱霉素、某些分子靶向药物等基础疾病 糖尿病 心力衰竭 肿瘤化疗 器官移植 激素治疗 艾滋病 其它饮食与营养电离辐射职业接触 上报病例逾60万原因不明 特发性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症我国现行职业病名单规定的12种尘肺 1.矽沛（silicosis）2.煤工尘肺(coalworker pneumoconiosis)3.石墨尘肺(graphite pneumoconiosis)4.炭黑尘肺（anthracosis）5.石棉肺（asbestosis）6.滑石尘肺(talc pneumoconiosis)7.水泥尘肺(cement pneumoconiosis)8.云母尘肺(mica pneumoconiosis)9.陶工尘肺（kaolin pneumoconiosis）10.铝尘肺（aluminum pneumoconiosis）11.电焊工尘肺（electric arc welder pneumoconiosis）12.铸工尘肺（foundry 二、全科医师在呼吸疾病临床预二、全科医师在呼吸疾病临床预防中的职责防中的职责以预防为导向以预防为导向问题6给40岁以上的长期吸烟的男性人群每年作胸部X线检查劝导刚开始吸烟不久的健康男青年放弃吸烟建议COPD病人定期随访肺功能并坚持呼吸肌锻炼 呼吸疾病的一级预防呼吸疾病的一级预防定义 致病因子存在，尚未造成病理损害又称 病因预防健康教育健康教育 采取健康生活方式 摒弃不良生活习惯疫苗注射 预防呼吸道感染呼吸疾病的二级预防呼吸疾病的二级预防定义定义 致病因子已对机体造成病理损害，但尚未出现明显的临床表现又称 临床前期预防临床前期预防 呼吸系统需要呼吸系统需要筛查的主要疾病的主要疾病 慢性阻塞性肺病 隐匿性支气管哮喘 肺结核 肺癌呼吸疾病的三级预防呼吸疾病的三级预防定义定义 治疗目的在于减少反复急性发作、减少合 并症和后遗症的发生又称 临床预防或发病后预防临床预防或发病后预防综合治疗综合治疗对象 慢性病患者，如COPD、哮喘、特发 性肺间质纤维化一、常见呼吸疾病症状的判断一、常见呼吸疾病症状的判断慢性咳嗽肺性胸痛呼吸困难咯血问题7慢性咳嗽是指咳嗽时间在A 3周以上B 8周以上C 1个月以上1.1.慢性咳嗽慢性咳嗽定义定义 咳嗽持续咳嗽持续8周以上周以上病因 感染、过敏、肺水肿、肿瘤、鼻后滴流综合征等 慢性咳嗽常见病因上气道咳嗽综合征（UACS），又称鼻后滴涕综合征（PNDS）咳嗽变异性哮喘（CVA）嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）胃食道反流性咳嗽（GERC）上述情况占门诊慢性咳嗽病因的70%95%PNDS由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部,甚至吸入肺内，从而引起以咳嗽为主要症状的综合症（咽部发痒、异物感等）在成人是引起慢性咳嗽最常见原因，在儿童是引起慢性咳嗽第二常见原因常有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史1.1.慢性咳嗽慢性咳嗽识别咳嗽的不同特征 何时开始咳嗽？日间重还是夜间重？多痰或干咳？痰液的性状？病史询问一老年男性咳嗽1周就诊，如何询问病史？围绕主要症状展开围绕主要症状展开询问伴随症状询问伴随症状有无诱因有无诱因有无相关病史有无相关病史有无相关不良生活习惯有无相关不良生活习惯就诊前的检查治疗情况就诊前的检查治疗情况1.1.慢性咳嗽慢性咳嗽（chronic cough）体征意义：咽充血，鼻粘膜肿胀或脓性分泌物 两肺弥漫性吸气性湿罗音 呼气性哮鸣音 散在湿罗音咳嗽后改变 固定的局限性湿罗音问题8一位胸痛病人就诊，我们应从哪些方面问诊以尽可能获得关于其胸痛的详尽的信息？2.2.肺性胸痛肺性胸痛病史询问胸痛胸痛疼痛的性质疼痛的性质疼痛的部位疼痛的部位，是否向他处放射疼痛的过程疼痛的过程：缓急，持续或阵发疼痛加重的因素疼痛加重的因素：运动、情绪激动、进食、吸气/呼 气、体位等2.2.肺性胸痛肺性胸痛病史询问疼痛缓解的条件疼痛缓解的条件：休息、食物、体位改变、药物等伴随症状伴随症状：发热、面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难2.2.肺性胸痛肺性胸痛体检 细致、全面血压、呼吸、心率、脉搏血压、呼吸、心率、脉搏 局部触诊局部触诊皮肤检查皮肤检查腹部检查腹部检查2.2.肺性胸痛肺性胸痛胸痛的常见原因胸痛的常见原因 胸膜炎、肺炎、肿瘤、肺栓塞肺栓塞、肋软骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃肠疾病、心绞痛、心肌心肌梗死梗死、心包炎、主动脉夹层分离主动脉夹层分离、肥厚性心肌病、带状疱疹等等 问题9呼吸困难是纯感觉的症状吗？3.3.呼吸困难呼吸困难（dyspnea）一种呼吸费力或呼吸不适的感觉感觉情感认知 3.呼吸困难引起呼吸困难的常见疾病 哮喘、肺炎、肺水肿、肺纤维化、气胸、肺气肿、慢性支气管炎、肥胖、癔症3.呼吸困难病史询问突起还是渐起？年龄缓解和恶化的特点发生于休息抑或活动时？活动程度3.呼吸困难体检 细致、全面呼吸频率、呼吸方式、呼吸幅度呼吸频率、呼吸方式、呼吸幅度气管有无偏移，呼吸运动是否对称气管有无偏移，呼吸运动是否对称有无呼吸音的减弱、消失及啰音有无呼吸音的减弱、消失及啰音血压和心脏检查血压和心脏检查肢体水肿肢体水肿 呼吸困难程度-美国医学研究改革委员会美国医学研究改革委员会级别程度临床特征0无除了激烈运动，日常活动无呼吸困难1轻平地急走，或上小坡时出现呼吸困难2中平地行走由于气短其速度比同龄人慢，或按自己节拍平地行走时必须停下休息3重平地行走100码(91.44米)或几分钟须停下休息4极重不能到户外，穿衣或脱衣时出现呼吸困难问题10咯血的定义？在何种情况下需要把咯血病人立即转诊或安排住院？4.4.咯血咯血（hemoptysis）定义定义 喉部以下呼吸道（气管、支气管和肺喉部以下呼吸道（气管、支气管和肺组织）出血，经口腔咳出组织）出血，经口腔咳出病因病因 炎症、支气管扩张、结核、肿瘤、肺炎症、支气管扩张、结核、肿瘤、肺梗死、梗死、肺淤血水肿、肺寄生虫病、血管病变、替代性月经（子宫内膜异位）、全身性疾病等4.4.咯血咯血病史询问咯血的病程咯血的病程咯血量咯血量发病年龄发病年龄伴随症状伴随症状基础疾病基础疾病相关用药相关用药 tips 4.4.咯血咯血体检 细致、全面肺部检查浅表淋巴结心脏检查全身皮肤粘膜注意血压、脉搏、呼吸和心率掌握扎实的临床基本功避免撒网式撒网式检查用力呼气时间（Force Expiratory Time，FET)初步判定肺功能 嘱患者行最大吸气后，用力尽快从口呼气，检 查者把听诊器置于胸骨上段听呼气音，确定开 始呼气至结束的时间 FET=6秒 提示气流阻塞 FET=3秒 无明显气流阻塞二、转诊或住院的考虑二、转诊或住院的考虑呼吸疾病需要会诊或转诊者（1）特殊检查特殊检查诊断不明的患者诊断不明的患者疗效不佳的患者疗效不佳的患者危重患者危重患者呼吸疾病需要会诊或转诊者（2）对治疗无效的所有咳嗽患者或需要对原来的治对治疗无效的所有咳嗽患者或需要对原来的治疗措施进行评价；与心脏疾病、肿瘤、异物吸疗措施进行评价；与心脏疾病、肿瘤、异物吸入或其他严重疾病有关的咳嗽患者入或其他严重疾病有关的咳嗽患者原因未明或有潜在危险的胸痛如肺栓塞、心源原因未明或有潜在危险的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等性胸痛等呼吸疾病需要会诊或转诊者（3）不明原因的呼吸困难不明原因的呼吸困难 除非咯血是由炎症引起且对抗生素反应良好，除非咯血是由炎症引起且对抗生素反应良好，否则咯血患者都应转至呼吸科医生处进行评估否则咯血患者都应转至呼吸科医生处进行评估问题11遇下述何种情况时，全科医生应立即将病人转诊至上一级医院？A.因晨起咯血性痰数口就诊B因突发气喘就诊，听诊两肺满布哮鸣音C因胸闷4小时就诊，心电图示完全性左束支传导 阻滞D因左侧胸痛就诊，查体发现左胸壁成簇状水 疱，呈带状分布E 肺癌化疗后1周，发热1天（T39）就诊转诊后，应与患者和专科医生保持联系，追踪诊断和处理，协助沟通转回社区后，根据出院建议制定治疗方案，继续持续性医疗照顾住院指征严重喘息或低氧血症严重喘息或低氧血症胸痛剧烈或频繁发作，不能除外心源性胸痛时胸痛剧烈或频繁发作，不能除外心源性胸痛时气胸气胸肺栓塞肺栓塞肺炎，主要是老年患者或重症肺炎肺炎，主要是老年患者或重症肺炎咯血，咯血，24小时出血超过小时出血超过50100毫升或出现明显呼毫升或出现明显呼吸衰竭吸衰竭慢性呼吸系统疾病急性加重或出现并发症慢性呼吸系统疾病急性加重或出现并发症循环或呼吸功能不全循环或呼吸功能不全需行支气管镜检查或其他介入治疗者需行支气管镜检查或其他介入治疗者问题12对慢性呼吸疾病病人进行随访或复查的目的是什么？三、随访和复查三、随访和复查去除可能引起慢性疾病急性发作或加重的诱去除可能引起慢性疾病急性发作或加重的诱发因素，如发因素，如监督戒烟、预防呼吸道感染等监督戒烟、预防呼吸道感染等确定治疗方案确定治疗方案 哮喘分级治疗哮喘分级治疗观察病情发展的情况，如观察病情发展的情况，如COPD肺功能定期检查肺功能定期检查评价治疗效果、不良反应以及患者对治疗的评价治疗效果、不良反应以及患者对治疗的依从性依从性哮喘控制测试（哮喘控制测试（ACT）哮喘控制调查问卷（哮喘控制调查问卷（ACQ）Tips全科医师有责任也有条件对社区的慢性呼吸疾病进行规范的管理，根据指南根据指南或诊治规范或诊治规范为病人制定自我管理、治疗、预防和随访计划，促进社区慢性病的照顾与管理水平问题12生活指导是否属于慢性呼吸疾病的康复指导？生活指导是否属于慢性呼吸疾病的康复指导？康复指导包括哪些方面？康复指导包括哪些方面？一、生活指导 饮食指导饮食指导 戒烟指导戒烟指导 心理指导心理指导 旅行指导旅行指导饮食指导保证机体每日热量需要，避免摄入过量碳水化合物多摄入蔬菜、水果等富含维生素、微量元素及粗纤维的食物适当补充抗氧化药物，如维生素E、维生素C、N-乙酰半胱氨酸等哮喘患者，严禁摄入过敏食物戒烟指导吸烟对机体损害的个体差异吸烟的危害需长时间才能显现吸烟对机体的损害是不可逆的被动吸烟的危害可能更大戒烟方法伐尼克兰伐尼克兰 机制机制 结合中枢烟碱型乙酰胆碱受体亚结合中枢烟碱型乙酰胆碱受体亚 型型42，阻断其与尼古丁的结合，阻断其与尼古丁的结合尼古丁替代方法戒烟口香糖针灸、耳穴法等督促和鼓励其他 深呼吸法、有氧运动法、大量饮水法、戒 烟日记、家庭鼓励支持法等等心理指导慢性呼吸疾病者可能存在药物治疗建立良好心理支持环境，让病人感觉和常人一建立良好心理支持环境，让病人感觉和常人一样，能积极投入到社会生活中样，能积极投入到社会生活中旅行指导有肺大疱者不宜乘飞机旅行有肺大疱者不宜乘飞机旅行哮喘病人外出应随身携带平喘药哮喘病人外出应随身携带平喘药二、病人教育药物的选择认识所患的疾病了解相应的治疗措施了解所用药物的主要毒副作用了解随访的内容学会紧急状况下的简单处理 三、康复治疗指导-1呼吸生理治疗呼吸生理治疗 咳嗽训练，翻身拍背氧疗氧疗 改善低氧血症改善低氧血症 减少红细胞增多减少红细胞增多 减轻肺动脉高压减轻肺动脉高压 减轻气促，改善精神症状，延长生存时间减轻气促，改善精神症状，延长生存时间 慢性呼吸疾病患者多存在缺氧伴二氧化碳潴留慢性呼吸疾病患者多存在缺氧伴二氧化碳潴留 低低浓度浓度(55%），），且且 PaO2 5659mmHg或或SaO2 89%；运动时运动时SaO2 85%长期家庭氧疗长期家庭氧疗（long-term oxygen therapy，LTOT）三、康复治疗指导-2家庭雾化吸入 适合于用其他方式如压力定量吸入器有困难者行为疗法 放松技巧、静坐，有助于缓解精神紧张 三、康复治疗指导-3运动训练 有氧运动有氧运动，如步行、踏车、游泳、太极拳等 靶心率靶心率=170-年龄年龄 或（220-年龄）年龄）70%85%每次每次30分钟，每周分钟，每周150分钟分钟 腹式呼吸腹式呼吸 缩唇呼吸缩唇呼吸腹式呼吸腹式呼吸 取半卧位（最适合）或坐位、卧位，两膝半屈取半卧位（最适合）或坐位、卧位，两膝半屈（或于膝下垫一小枕头）使腹肌放松，两手分别（或于膝下垫一小枕头）使腹肌放松，两手分别置于前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气，膈肌松驰，置于前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气，膈肌松驰，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感每天每天23次，每次次，每次520分钟（具体视病人情况而分钟（具体视病人情况而定）定）注意呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口，以注意呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口，以养成平稳缓慢的腹式呼吸习惯养成平稳缓慢的腹式呼吸习惯缩唇呼吸缩唇呼吸以鼻深吸气，然后缩唇呼气即呼气时收腹、胸部以鼻深吸气，然后缩唇呼气即呼气时收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出型缓缓呼出吸气与呼气时间比为吸气与呼气时间比为1：2或或1：3要尽量做到深吸慢呼，每次要尽量做到深吸慢呼，每次520分钟，每天分钟，每天23次（具体视病人情况而定）次（具体视病人情况而定）