精神分裂症的早期识别及诊治

精神分裂症的早期识别及诊治,赵小兵,一、概念,本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍及精神活动的不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态，不能与患者进行交谈和沟通。人群终生患病率接近1%，约10%的患者会出现自杀。全国有近700万人患分裂症，且女男，城市农村，35岁以上人群更易患分裂症。,2007年卫生部卫生经济学统计显示的疾病总负担，分裂症已超过心脑血管病及恶性肿瘤占第一位，约占疾病总负担的1/5，精神分裂症的患病率与家庭经济水平呈负相关。,二、病因及发病机制。病因未明与下列因素有关：,（一）遗传因素：国内分裂症的家系调查，发现本病患者的近亲中，患病率要比一般人群高四倍，且血缘关系越近，发病率越高，双生子研究发现，同卵双生的同病率是异卵双生的46倍，提示遗传因素在本病发病中的主要作用。,（二）神经病理学及脑结构异常：CT发现，分裂症脑室扩大及沟回增宽。,（三）神经生化的异常：1.DA假说中，中枢DA功能亢进，抗精神病药都是通过阻断DA功能而发挥作用。2.神经递质假说中，脑谷氨酸功能不足可能是分裂症的病因之一，抗精神病药物作用之一就是增加中枢谷氨酸功能。3.5HT假说，5HT2A受体可能与情感行为控制及DA调节释放有关，新型抗精神病药均与5HT受体有关。,（四）子宫内感染与产伤：研究表明母孕期曾患病毒感染及产科并发症多的新生儿，成年后发生分裂症的比例高于对照组。,（五）神经发育病因学假说：英国对一组某一年分出生的儿童进行追踪观察至成年，对确认分裂症患者的成长纪录进行回顾，发生在儿童期学会走路、说话的时间晚于正常儿童，有更多的语言问题和较差的运动协调能力，智商较低，孤僻、回避，少与人交往。,（六）社会心理因素：国内调查显示，分裂症发病有精神因素者占4080%。当然，目前没有证据表明精神因素就是病因，但精神因素对分裂症的发生可能引起诱发作用。尽管有越来越多的证据表明，生物学因素，特别是遗传因素在精神分裂症的发病中有重要作用，但心理社会学因素在病因学中，仍可能具有一定作用，临床发现大多数分裂症患者的病前性格表现为胆小、内向、孤僻、少语、敏感多疑，发病前6个月可追述到精神因素生活事件。,三、临床表现,精神分裂症的临床病象十分复杂，不仅各个症状表现不一样，就是同一患者在不同时期也表现不同，其基本核心症状也不一定在任何患者的任何情况下均可见到。没有两个患者都具有同样的症状，同一患者一生中的症状也变化莫测。如果一个分裂症病人每次发作的症状都相同，如刻板复写，那么分裂症的诊断一定错误。,（一）早期识别约2/3的患者起病缓慢，诱因常不明显，常不引起人们的注意，常被忽视为思想问题，之后则变得日益孤僻，不遵守作息制度和劳动纪律，注意力不集中、涣散，工作和效率低下，工作常出差错，受到批评，但无动于衷、我行我素，学习不专心，未听懂老师的讲解，考试常不及格，独自发呆，多蒙头而睡，无目的的独自游荡，对外界不感兴趣，对人冷淡无热情，对亲友疏远，对朋友也缺乏热情，面部表情呆板、不生动，有些患者出现焦虑、烦躁、坐立不安、忧虑重重、情绪不稳定，常为小事与人争吵、发脾气，无故喜悦，莫名悲伤，部分患者谈话概念不清晰，东拉西扯，主题不明确，令人费解，有时突然要找人谈话，见面后又说不出具体谈什么，或重复几句简单的话。,大部分患者早期常显示神经官能症（脑功能症状群），精神萎靡，疲乏无力、头痛头昏、耳鸣、心慌、出汗、失眠、入睡困难、早醒、噩梦、惊醒、注意力不集中、记忆减退、强迫性恐惧、强迫性行为。,部分患者亚急性起病，出现看物体时出现大小距离，形态发生改变，脑内一阵阵涌现许多杂乱无章的思想，其内容与外界缺乏联系，也不能自己主观的控制，还有的出现发呆，想问题时脑内一片空白，突然中断谈话，间隔数十秒钟后继续谈话。有的患者好进行无益的幻想，穷思竭虑一些毫无意义的问题：如手掌脱皮，则反复推敲是自己还是别人的，这一时期妄想尚未形成，有幻觉也仅仅偶尔出现，内容单调片段，频率少，对患者影响较小。,在精神刺激下发病的患者，可出现情绪焦虑、激越、恐惧、紧张，以及反映精神刺激的幻觉及妄想。在感染中毒、颅脑损伤、分娩因素影响下发病的患者，往往有不同程度的意识障碍，大多表现朦胧或梦样状态，他们定向不佳，兴奋躁动，言语支离破碎，明显的幻觉、错觉及妄想，因而易出现伤人、自伤等情况。,（二）疾病严重时表现1.思维障碍（1）联想障碍：谈话或写信显得拉杂，缺乏中心思想，或虽有一定中心，但内容缺乏逻辑联系，不仔细分析，不一定认为是病态。如：我是古怪人，别人不了解我，每天思想活动一会儿就忘了 （思维散漫）。随着病情加重，联想变得更加支离破碎，在谈话或书信中找不到上下相连的完整概念。如：当接到我信的时候，就是我获得最高奖赏的时候，人民对你的信任，我未去世，这点用钢笔写的 （思维破裂）,有的患者只是言语相近或词义的表面联系，把一些毫不相干的概念联系在一起，如：首先用眼睛看，所以看眼镜蛇，他不是一条蛇（音连意连）有的患者感到各种思想向脑子一起涌来，一刻也不休息，自己无法控制（强制性思维）有的患者表现为言语减少，在交谈中，只重复一些简单的语句，缺乏有一段引伸（思维贫乏）,（2）逻辑障碍患者不能按照正常的思维逻辑规律分析问题，而表现出概念混乱和奇怪的推理方式，例如前面例子，眼睛看作为我要看眼镜蛇的原因理由。有一些患者把抽象概念具体化（象征性思维）如：看见抹布在墙上，就认为自己思想“脏”，于是打扫卫生。,（3）情感障碍情感倒错、情感平淡、情感淡漠常见者，表现对亲人冷漠，缺乏热情，是非、善恶漠不关心，对别人情感不产生共鸣，对外界刺激反应迟缓或无反应，无动于衷。（淡漠）常无故发笑。,（4）意志和行为障碍多表现意志活动减退，对外界事物缺乏兴趣，不主动参加活动，不与人接触交往、沟通，生活懒散，不修边幅，不注重仪表，孤僻退缩，甚至刻板动作，模仿语言、动作，机械性服从、违拗，有些患者不食不喝不动（木僵）做鬼脸，吮唇。,（5）感知障碍错觉、感知障碍、幻听（评论性、争议性）幻触、幻味、幻嗅。,（6）其他症状A、注意力不集中、涣散，对日常生活漫不经心，粗枝大意。B、无自知力：认为自己是正常的，没有病，其他人才是患病。C、多数患者沉浸在自己的思维之中，发呆、无故发笑、孤芳自赏。,四、诊断,（一）症状标准：至少有下列2项并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另定。（1）反复出现的言语性幻听（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏或思维内容贫乏。（3）思维被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维。,（4）被动、被控制感、被洞悉体验。（5）原发性幻想（妄想性知觉、心境）或其他荒谬的妄想。（6）思维逻辑倒错，病理性象征性思维，语词新作。（7）情感倒错或明显的情感淡漠。（8）紧张综合症，怪异行为或愚蠢行为。（9）明显的意志活动减退或缺乏。,（二）严重标准：自知力障碍，并有社会功能受损或无法进行有效交谈。,（三）病程标准1、符合症状标准至少持续1个月，单纯型另有规定。2、若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，精神症状需继续满足分裂症的标准至少2周以上，方可诊断分裂症。,（四）排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非依赖物质所致精神障碍，尚未缓解的分裂症病人，若又患本项中的前两类疾病，应并列诊断。,五、分型,偏执型：符合分裂症标准，以妄想为主，常伴有幻觉以及幻觉为多见。青春型：符合分裂症诊断标准，常在青春期起病，以思维情感、行为障碍或紊乱为主，如明显松弛、思维破裂、情感倒错、行为怪异。紧张型：符合分裂症诊断标准：以紧张综合症为主，以紧张性木僵较多见。,单纯型：以思维贫乏、情感淡漠或意志活动减退等阴性症状，从无明显的阳性症状（1）社会功能受损，趋向精神衰退。（2）起病隐袭、缓慢发展，病程至少2年，常在青少年起病。未定型：符合分裂症诊断标准，有明显阳性症状。不符合上述亚型的诊断标准，或为偏执型，青春期或紧张型的混合形式。,六、治疗,（一）目标分裂症的药物治疗按病程的不同时期有各自的目标。急性期的目标主要是快速缓解各种症状，恢复自知力，以帮患者获得最佳预后。恢复期目标是防止已缓解的症状复发，预防期目标除了预防病情恶化外，还有提高患者维持治疗的依从性和功能康复，以帮助患者回归社会。,（二）治疗方案：分裂症一旦诊断明确，应尽早开始系统抗精神病治疗。1、急性治疗期：疗程23月，药物治疗从小剂量开始，12周达最佳治疗量。首发患者条件尽量选择新型抗精神病药物，以期患者长期预后较好。2、巩固治疗：原有药物，原有剂量继续巩固46月，辅以心理治疗。3、维持治疗期：首发患者需12年或更长，复发患者维持35年，多次发作患者至少终身服药。,A、传统抗精神病药物：对D2受体的选择性较低，临床治疗剂量大，镇静作用强，抗胆碱能作用强，椎体外系反应较轻，对心血管和肝肾毒性大：如氯丙嗪、甲硫达嗪、泰尔登、舒必利。高效价抗精神病药物：对D2受体选择性高，临床治疗剂量小，对幻觉、妄想等精神病症状的治疗作用突出，而镇静作用不强，椎体外系反应较重，而对心血管和肝肾毒性较小，如奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、氟派啶醇、氯普塞吨。,B、新型抗精神病药物1、SDA单受体类抗精神病药物：以利培酮为代表，作用机制为5-HT受体，5-HT2与D2受体阻滞剂，对分裂症的阴性症状、阳性症状有效，常见副反应：内分泌功能失调，增加体重，椎体外系副反应。2、多受体阻断作用的抗精神病药物，具有较强的治疗分裂症阴性、阳性症状的疗效。不良副反应体重增加，糖、脂代谢紊乱，过度镇静，如氯丙嗪、奥氮平、奎硫平。3、DA部分激动剂或DA稳定剂类抗精神病药物，这类药物通过独立的作用机制，对中脑边缘系统DA过高的通路产生机制作用，对分裂症的阴性、阳性症状有效，不易产生椎体外系不良反应及泌乳素增高，不增加体重，对内分泌影响较小。以阿立派唑为代表，尤其选用于年轻女性应用。,C、长效抗精神病药物目前临床上使用的长效抗精神病药物的母药多为传统的抗精神病药药物。主要用于慢性分裂症的维持治疗和服药依从性差的慢性分裂症。口服药为五氟利多，每7天服药一次，肌注药为氟奋乃静葵酸酯和葵酸氟哌啶醇，每20-30天一次。,D、禁忌症：以下疾病禁用或慎用1、严重的心血管疾病。2、肝功能损伤。3、骨髓抑制。4、中枢神经系统疾病。5、青光眼。6、前列腺肥大。7、尿储留。8、帕金森病。9、严重的呼吸系统疾病。10、肾功能不全。,谢谢！,