标准EMDR治疗规程应用指南简介

标准EMDR治疗规程应用指南标准八阶段治疗模式,一，作者简介二，理论基础三，程序步骤,一，作者简介,作者简介,Andrew M. Leeds 博士1972年从圣塔.科鲁兹的加州大学获得心理学荣誉学士学位，1974年在歌达学院获得硕士学位，1983年从国际学院获得临床心理学博士学位。是拥有美国加州营业执照的心理治疗师，已经有34年私人心理治疗诊所从业经验 。1991年Leeds 博士首次接受EMDR培训，同年成为EMDR督导师。1993年成为EMDR培训师。他主持了140个培训计划，在美国、加拿大、法国、英国和日本培训了15000名EMDR治疗师。他在国际EMDR标准与培训委员会（EMDRIA）任职两年，被选为EMDRIA理事并任职3年。 Leeds 博士以卓越的观点阐述能力、出版论著以及由他命名为“资源开发与安装”（RDI）的EMDR治疗程序为EMDR进步做出了贡献。1999年，由于他在EMDR发展领域所作出的创新性成果而获得国际EMDR标准与培训委员会（EMDRIA）大奖 。,二，理论基础,EMDR的概念性基础,催眠术动力心理学行为心理学认知行为心理学 情感信息加工的认知行为学模型适应性信息加工模型,催眠术,心理治疗的125年历史始于催眠术的应用 ，从根植于早期的心理治疗实践开始，催眠术一直与认识和治疗创伤与解离之间关系的努力密不可分 。EMDR的早期历史和后来的进化，也都依次参与了认识并治疗创伤与解离之间的关系的努力 。,动力心理学,心理治疗师Freud( 1955) 首先研究了“自由联想”技术 。在治疗过程中，Freud 要求他的患者们在没有指令性引导的情况下讨论他们的关切，他本人只采取中立立场。向该技术的转移伴随着从发展患者对创伤事件自述性认识的做法转向对患者症状的内心意义 ( 防御意图）的探索。 Shapiro 吸收了自由联想原则，从而在延长暴露模式基础上前进了一大步。,行为心理学疗法,系统脱敏和冲击疗法是行为学家推荐的两个占支配地位的治疗方式 。在系统脱敏治疗当中，患者要首先识别由中到高的困扰暗示等级，患者通过结构化自我控制技术，例如渐进心理放松或者生物反馈支持训练使之达到深度心理放松状态。 以上方法被EMDR采纳。,认知行为心理学,认知行为理论接受经典条件作用范式作为认识创伤后症候群（和其它焦虑障碍）的基础，但是它转向了信息加工模型和情感加工概念以获得经历有害事件后怎样锐化条件作用的模型。然而，不大为人知的认知行为学情感信息加工模型是认识EMDR标准模型关键原则的核心所在。,情感信息加工的认知行为学模型,Lang（1968）对焦虑概念进行了可操作化，运用到涉及行为学反应的三个系统中：生理活动、公开的行为和主观报告。Lang提出应用意象治疗焦虑障碍（相对于现实生活疗法）的通用模型。首先，必须激活把情感记忆保持在恐惧结构内的某些反应组件，即必须首先激活情感性地化合的记忆结构。,记忆中的恐惧结构根据Lang氏理论（1977，1979）,恐惧刺激的感官感觉记忆：图像、声音、触觉、气味、口味。,反应：生理、行为和语言。,刺激和反应的个人意义。,通过想象暴露的恐惧情感加工基于Foa 和 Kozak (1985)和Foa and Rothbaum (1998)的研究,来自强奸记忆的感官感觉镜像：图像、声音、触觉、气味、口味,心动过速、高血压、极度恐惧和憎恶的话语：停下，停下，别碰我！,个人意义：没人帮助我，我招人讨厌，一无是处。,在治疗师办公室里的安全环境,治疗师：“感觉安全并且跟着感觉走。”,Lang的恐惧结构,Foa 和Kozak与恐惧结构的某些成分无法兼容的信息,分阶段一体化治疗模型 The Phase-oriented Consensus Model,几乎所有现代心理创伤治疗方法都包含源于Pierre Janet（1889-1997）开创性工作的特点。在Janet的诸多贡献当中，最基本的一个原则就是以阶段为导向的治疗方式：（a）稳定和减轻症状（b）揭开并且改变创伤记忆（c）人格再整合Judith Herman(1992)把这三个阶段描述如下：（a）安全（b）怀念与哀悼（c）再连接,适应性信息加工模型（ AIP ） The Adaptive Information Processing Model,Shapiro提出打造AIP模型核心的3原则：存在对应激源的本能适应系统创伤或持续应激状态导致适应系统阻断 EMDR恢复平衡导致自我康复,健康成年人正常加工应激事件,应激事件,基线状态,应激状态,加工状态,适应状态,指向自我和环境生理状态稳定精力集中ok情绪平衡,主要指向内部警报生理指标不稳定精力集中差情绪化反应或麻木思虑过度或无法思考,通过身心放松或锻炼焦虑减少大脑通过书写、做梦、艺术、个人支持和冥想恢复正常状态,指向自我和环境生理状态稳定精力集中ok情绪平衡,图2.1 正常情绪加工,记忆网络,Shapiro (1995, 2001)描述一个记忆网络模型，由五个部分组成：图像思想和声音身体感觉情感信念。,Shapiro 的记忆网络,目标记忆网络,图像,想象和声响,身体感觉,情绪,信念,扩展的记忆网络模型,2001年，一个扩展的记忆网络模型把第六种元素包括进来(Leeds, 2001)。第六元素吸收了Lang的恐惧记忆网络的有关内容，该网络控制着人的语言、生理和行为反应的相关信息。第六元素被认为提出了理论和神经学研究的重要问题，也提出了对“无效加工”的临床观察的重要问题，“无效加工”通常与被抑制的冲动的记忆相关联，或者与被回想起来的、同内疚和羞耻感相关的应对行为的记忆关联，以及与认为应对行为意味着丑恶、不恰当等回忆内容相关联。,扩展的记忆网络模型,想象和声音,身体感觉,图像,行动渴望状态,信念,情绪,图2.4 Leeds的记忆网络示意图,创伤对信息加工的影响,超唤醒状态注意力狭窄受损害的刺激区分能力侵袭性状态依赖型记忆再体验回避、麻木、应对行为解离、物质滥用意义丧失,幼年发育缺陷对信息加工的影响,创伤应激障碍（PTSD）给信息加工机制造成多方面的影响。包括影响注意力、精神集中能力、记忆力并造成对刺激的分辨力下降。另外，儿童时代的忽视和虐待对信息加工和情感调控能力甚至会造成更为严重的影响。尽管治疗成果研究明确显示，不论是童年还是成年开始的创伤给信息加工造成的影响都可以被EMDR治疗PTSD的标准规程和程序措施成功解决，但是对于更为严重的童年忽视和慢性虐待所造成的弥漫性的后果，则需要针对心理感染调节紊乱、结构性解离的专门化的干预措施。,二元注意力-Dual attention,EMDR治疗途径和对PTSD治疗的核心是注意力的二元聚焦原则：对需要加工的被选定目标记忆聚焦同时，也对由双侧眼动、闪灯和音响提供的感官刺激聚焦 。Central to the EMDR approach to psychotherapy and the treatment of post-traumatic stress syndromes is the principle of a dual focus of attention to the selected target memory to be reprocessed and to the sensory stimulation provided by bilateral eye movements, taps, or tones.,二元注意力平衡状态的适应性信息加工,图2.5,S感官感觉,M记忆,感官感觉输入压倒应对技能,图2.6 创伤事件过程中的AIP,S感官感觉,M记忆,来自创伤记忆的侵袭妨碍注意力,S感官感觉,M记忆,图2.7创伤事件过后的侵袭,强迫的努力、物质滥用、压力释放行为,S感官感觉,M记忆,图2.8 创伤事件过后的回避,EMDR再加工通过二元注意力恢复AIP平衡,S感官感觉,M记忆,图2.10 EMDR恢复AIP平衡,情感加工的3种方式（根据Teasdale,1999）,REM（快速眼动）提高双侧脑半球通讯与整合,一套解释EMDR治疗创伤相关症状效果的相关模型认为，效果产生是由于功能性的神经病学改变使大脑左右半球之间通讯得到加强。从本质上看，他推测EMDR激活了一个类似快速眼动的记忆重组系统。Bergmann (1998, 2001)也提出在EMDR治疗当中，重复性的(双测的)注意力引导，开启了大脑的快速眼动睡眠系统，后者导致把创伤记忆内容整合到一般性的语义记忆网络之内，通过激活：(a) 扣带回内部的过滤功能，(b) 通过单侧小脑支持的认知的和语言的功能，以及(c) 左背外侧的额叶前部的皮质内的整合功能。,二元注意力：通过解除心理感染对兴趣的抑制克服害羞感(信息加工抑制),Foa 和 Kozak (1986) 提出过度恐惧本身阻碍信息加工。基于Tomkins 的关于天然情感的早期研究，Nathanson (1998) 提出无力调整或者制造一种充足的面对威胁性刺激的适应性反应引发了害羞感，而那种害羞感而非恐惧感抑制了信息加工。因为Tomkins的天生的害羞感结构被广泛误解为源自于内疚感或者蒙羞感, Leeds (2001) 提出害羞感可以被视为等同于更加中性的描述性术语中央抑制。,害羞减弱兴趣和欢乐,害羞,唤醒,兴趣激动,欢乐享受,时间,Figure 2.11 害羞减弱兴趣,害羞抑制对强烈恐惧的加工导致人格解体,唤醒,恐惧,时间,Figure 2.12 害羞减弱恐惧,害羞,工作性记忆区,“工作性记忆区”模型 (Baddeley & Hitch, 1974) 描述一个中央执行部门，以及中央执行部门暂存信息供以后使用的两个子系统 “缓存区”。这些缓存区一个是语音回路,它存储言语和听觉信息。另外一个是视觉空间存储区(VSSP)，它存储视觉的信息。Andrade， Kavanagh和 Baddeley (1997) 认为EMDR 再加工治疗过程中，记忆内容被暂存在VSSP，当眼动使用VSSP有限的加工资源时，困扰性图像变得失去活跃度。,心理治疗“四动”模型Four-activity Model,考虑到需要在治疗过程中被完成的任务和在多种不同的EMDR治疗程序过程中出现的难题, 治疗师可使用由Lipke (1996, 1999) 推荐的心理治疗“四动”模型 ：层级 1 - 访问已经获得的信息； 层级 2 - 导入新的信息； 层级 3 - 促进信息加工；层级 4 - 抑制（对创伤材料的）访问。尽管很多心理治疗形式在层级 1,2,和4当中采取不同的方式提供心理治疗活动, EMDR是唯一的具有特定的方式用于提高层级 3的治疗活动。,三，程序步骤,概要,眼动脱敏和再加工（EMDR）是一种心理治疗治疗途径，它包括原则、程序和治疗规程。,EMDR治疗的8个阶段,阶段1 病案构造和治疗规划 阶段2 准备阶段3 评估阶段4 脱敏阶段5 资源配置阶段6 身体扫描阶段7 结束仪式阶段8 再评估,阶段1 病案构造和治疗规划,病案构造Case formulation,阶段1 病案构造和治疗规划,病案构造对治疗结果的重要性The Importance of Case Formulation in Treatment Outcome,使用眼动脱敏和再加工治疗(EMDR) 途径的时候，临床的成效不仅取决于应用标准 程序性步骤的忠实程度和技能，也取决于良好的病案构造和治疗规划。最重要的是选择最凸出的再加工治疗靶标，安排最佳的先后顺序，如果必要的话，坚持再加工治疗每一个选定的靶标，经过多次的治疗访谈，达到完全的治疗解决。不适当的病案构造或者治疗计划能够引发多种复杂问题。问题包括 ：(a)不得不频繁地变换注意的焦点，因为较早的大量记忆内容从再加工治疗过程中或者两次治疗访谈之间涌现出来，(b) 再加工治疗过程中无效反应风险增大，或者(c)由于进展的不足，患者变得失去信心而过早终止治疗。,病案构造的内容,EMDR病案构造包括如下组成内容: 寻求超越患者即时症状的病因学事件 对症状病因，症状持续和症状反应的当前样式的功能性分析导致产生对与患者症状关联的适应性的和有害体验的推断。 基于 AIP 模型 确认关键性的底层适应性和非适应性记忆网络 当新的信息浮出水面，病案构造可能需要被修改当病案构造是正确的，技巧完善的再加工可以导致症状缓解,病案概念化的要素Essential Elements of Case Conceptualization,病案概念化的思考要超越患者的即时症状 (非适应性的态度，想法，行为和防卫性情感反应)，在适应性信息加工（AIP）治疗模型之上形成上述问题的心理模型。这个心理模型提供一套关于患者症状原因的推断。这些推断提供了构建治疗计划的提纲。如果这些推断是正确的，并且正确地运用方法学，此后患者的症状应该得到改善。新信息可能并且常常如此在治疗过程中浮现，这导致需要修改治疗计划；例如，因为额外的需要再加工的记忆内容浮现，或者因为患者被证实患有复杂结构性解离而需要对病案构造做主体修改。 新的信息可能并且常常如此浮现在治疗过程中，这导致需要修改治疗计划；例如，因为额外的需要再加工的记忆内容浮现，需要对病案构造做主体修改，因为患者被证实患有复杂结构性解离 。这也意味着治疗进展不足的原因可能是方法应用的技术性错误标准 EMDR程序性的步骤或者可能是病案构造不完整或者不正确。一个病案构造包括但是不能仅仅根据美国心理协会精神障碍诊断与统计手册(DSM- IV) 或者世界卫生组织疾病和相关健康问题国际统计分类法2004，第十版(世界卫生组织，2004)的内容加以制定。,发展和遵守治疗计划的困难原因,接受过EMD培训的治疗师来自广泛的职业背景。治疗规划途径和应用其它治疗途径养成的习惯能够导致他们在体会EMDR治疗当中的病案构造和治疗规划核心问题的重要性方面遇到困难。以下关于潜在困难的范例并不意味着暗指这些特定的治疗规划问题是其它治疗途径本身的问题，也不是说这些被找到的问题仅仅存在于那些职业背景的治疗师。他们反映来自EMDR培训和咨询治疗访谈的共性的观察结果。那些来自以访谈者为中心治疗途径的治疗师也许会屈从容许每一次治疗访谈摊开患者认为那一周首要的问题。这能够导致他们每一次治疗访谈都从“本周的问题”里选定一个新的靶标。此前的靶标没有彻底地被再加工，保留在未经治疗解决的状态而继续构成残留症状的原因。如果治疗师首次开发的治疗计划是按照（患者的）训令制定的靶标， 这种计划可能会迷失于处理患者当前发生的关切的压力之中。那些接受过认知行为治疗途径培训的治疗师也许更加热衷聚焦于他们患者的支配性的非适应性信念，而不是聚焦于发展一种病案构造为基础的治疗计划。这些治疗师可能会首先基于当前刺激因素选择导致非适应性信念产生的靶标。作为一种结果，他们可能无法足够重视确认和再加工那些病因学事件，这些事件是初次发作和那些信念早期强化的原因。以同样的方式，那些聚焦行为疗法的治疗师也许会屈从于再加工当前发生的非适应性行为，并且不去尝试确认或者再加工那些构成非适应性行为模板的基础性体验。,新EMDR 治疗师在治疗规划方面共性的失误,来自访谈者为中心治疗途径的治疗师(Rogerian，Gestalt心理动力的) 可能会：当回应患者的当前关切时，遗弃治疗计划从本周的问题当中选择一个新的靶标遗留没有彻底地再加工的靶标作为残留症状的根源来自认知行为疗法背景的治疗师可能会：首先基于当前发生的非适应性信念构造病案从当前发生的刺激因素选择靶标无法确认病因学的事件作为这些非适应性信念的根源由于未被确认的、较早的记忆而遭遇无效再加工来自行为疗法背景的治疗师可能会：首先基于当前发生的非适应性行为构造病案从当前发生的刺激因素里选择靶标无法确认病因学的事件作为非适应性行为的原因由于未被确认的、较早的记忆而遭遇无效再加工,病史采集History Taking,AIP 模型引领我们确认构成患者目前关切的病因的体验。我们从确认患者的主要治疗目标入手。这些目的包括缓解明显的症状(例如，焦虑，惊恐发作，恶梦)和补充新的体验和能力 (克服回避，增强决断力，取胜心或者自信心)。普通模型考虑四个主要的体验领域: 行为的，心理感染的，认知的和躯体感觉的。患者正在做什么，正在感觉什么，正在想什么，或者正在体验什么，他或者她期待什么少一些或者多一些? 什么是患者做不到的，不能感觉的，想的，或者他或者她期待能够体验到的? 关于这些目标，患者或者治疗师的关切是什么?治疗目标和关切图表 提供一种简单的纲要以概括这些问题 (请参见表 4.4)。患者通常能够描述他们的主要症状，但是由于种种原因，口头的报告可能不完整。PTSD症状随时间推移会加重或减轻。患者也许由于害羞感不情愿泄露某些症状，或者因为他们已经把这些症状看作正常的或者不可治愈的。出于这种理由，结构化的问诊和标准化的评估工具能够帮助提供一种更加完整的画面。在治疗早期阶段，童年受到虐待的成人幸存者可能会感觉用表格报告他们的症状比回答口头的征询较少引起焦虑感，或者较少引起害羞感。给治疗师提供两个简单的表格 (请参见表 4.5和4.6)，用于要求患者报告他们的显著的正面和负面的生活体验，以及他们当前发生的对扳机因素的反应。,病史采集History Taking 表 4.4 治疗目标和关切,病史采集History Taking 表4.5患者登记表：记忆列表,病史采集History Taking 表4.6 患者登记表：当前刺激因素列表,病史采集的3个标准化工具,心理治疗评估阶段查验清单表多方式生活病史目录基因测量和基因测量软件千年版,心理治疗评估查验清单表The Psychotherapy Assessment Checklist Forms,心理治疗评估阶段查验清单(PAC)表提供一套综合全面的问卷，帮助治疗师搜集患者信息，包括显著的正面和负面的生活事件，患者目前主诉，和一套综合全面的与症状关联的、来自 DSM-IV (APA（美国精神分析学会，2000)的多定向诊断系统。PAC表、PAC 概要 (McCullough，1998)，和对它们的应用指导意见(McCullough， 2003b)可以在http:/www.affectphobia.org/pacforms.html免费得到。,多方式生活病史目录 Multimodal Life History Inventory,多方式生活病史目录 (Lazarus & Lazarus， 1991) 是一种成人调查问卷，设有五个单元: 一般状况，个人的和社会交往史，正在展现的问题，对治疗的预期，和对当前发生疑难问题的形态分析，包括：行为，心理感觉，肉体感觉，图像，思想，人际交往的关系形态，和生物学的因素。患者需要1至 2小时完成这种综合全面的调查问卷，它为为更加复杂的病案构造治疗计划提供坚实的基础。,基因测量和基因测量软件千年版 Genograms and the Genogram-Maker Millennium Software,基因测量是被普遍应用的图形工具，用于对一个家族系统所取得的范围广泛信息进行归纳。“通过创建一种系统性的透视，透过空间和时间，帮助跟踪家庭疑难问题，它们（基因测量） 能够使问诊者重组、解决情感负担导致的问题” (McGoldrick，Gerson，& Petry，2008，p.2)。治疗师 可以获得用于Windows或Mac OS X 操作系统的基因测量软件千年版，是一种便利的明确易读的基因测量数据方式。,病史采集History Taking 需要特别主意的情况,匆忙进入再加工阶段导致忽略对于创伤记忆再加工的潜在禁忌症，诸如：需要求助于内科医生评估医疗风险因素或者评估药物治疗以帮助稳定精神症状；未被诊断出的解离障碍；需要采取更多的患者稳定措解决非适应性压力释放行为风险(例如，物质滥用，自伤，高风险行为)；需要更多时间建立治疗联盟，满足更加脆弱的或者不稳定的患者需要。,结构性解离的维度Dimensions Of Structural Dissociation,开始搜集制作治疗规划的信息,当患者首次进入您的办公室，您怎样开始谈话? 每一个治疗师开发了他或者她自己的途径。在我的治疗工作中，我发展了一种样式，它先从非正式地交谈开始，然后基于每一位患者的情境，转入更加结构化的问诊过程。当患者出现复杂的问题和脆弱性，第一个治疗访谈可能需要不太结构化，聚焦于构建关系和建立初期的信赖。我的第一句话常常是“我怎样能够帮助您？”当我了解了患者的需要和关切以后，我的治疗途径会随之适应和转变。如果存在司法争议的问题，如来自机动车撞车的个人伤害或者工业伤害情况下，需要取得客观信息，例如确切的伤害日期和其它进行治疗的职业人员的姓名。需要取得涉及在此病案中其它职业人员的书面的许可，用以获取病历入和让与信息。将在第五章中再次探索的标准化评估阶段工具对于把症状严重程度档案化和客观地建立诊断十分有用。遭受童年忽视或者虐待的成人幸存者，此前常常有多次间歇的心理治疗期。重要的是确定那些治疗是否是有帮助的体验，以及治疗关切是什么，如果可能，了解患者是否由新心理治疗师开始进行治疗的。提问 是什么问题让您这次来找我? 可能会打开对当前发生的应激因素，新近的病情危机，或者阵发的症状复活等问题的讨论。正患有严重应激障碍或者PTSD，由一种单一的创伤性事变引起的，并且具有良好的发病前功能运行状态的患者，病史采集过程和构造病案通常会比较简单的和比较简短，但是仍然需要以一种彻底和周到的方式来完成。,征询标准 A 类和其它有害的生活事件,由于标准 A 类事件和其它有害生活事件可能是顽固的症状的病因，治疗师需要在探索症状病因时对这两类事件都进行征询。对于每一个显著的症状，标准的提问是：“那是什么时候开始的?” 如果患者确认一个显著的生活事件与症状起始一致，随后它就能够被加入到主要的治疗计划的再加工靶标名单里(请参见表 4.14，在本章稍后部分)。如果患者没有确认一个特定的显著生活事件，但是可以记起症状发作的时间窗口，一种有用的提问是：“大约在那段时间里，您的生活或者您的家庭里发生了那种应激事件?”,通过桥接从当前记忆网络搜索相关联的记忆内容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networks,个别时候，患者回想不起不间断的事件或者与他们症状的一次或者多次发作关联的体验。治疗师应该继续探索患者当前的反应样式，以获取有关被患者体察到的威胁暗示的反应信息。需要取得有帮助作用的当前反应样式信息包括：事件发生频度，背景，反应的强烈程度，以及与非适应性记忆网络相关联的组成内容。连接当前刺激因素的非适应性记忆网络能够被用作搜索较早的相关联的记忆一个起点。威胁暗示几乎可以是任何的类型的外部刺激因素或者内部刺激因素。,通过桥接从当前记忆网络搜索相关联的记忆内容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networks,外部的刺激因素 其它人的面部表情，手势，或者陈述 声音 气味 味道 生活或者电影场景，例如当某人被刺痛，被抛弃，愤怒，等等。 以某种方式被触犯 应激事件每年的纪念日 自己的孩子遇到到发生在自己童年时代相同的有害事件,通过桥接从当前记忆网络搜索相关联的记忆内容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networks,内部的刺激因素快速呼吸快速心跳出汗发热或者发冷饥饿或者口渴感觉一种特定的情感或者肉体的感觉,通过桥接从当前记忆网络搜索相关联的记忆内容Searching for Associated Memories by Bridging from Current Memory Networks,需要对扳机症状的情境进行一致性确认的记忆网络内容图像或者其它感官的感觉记忆，包括最坏的部分内容思想和被体验的声音目前存在的与体验关联的负面自我评估 情感身体感觉的位置在体验过程中已经被付诸实施的防卫性举动渴望或者被抑制的渴望,心理感染，躯体感觉和防卫行为渴望桥接技术The Affect, Somatic, and Defense Urge Bridge Techniques,当一位患者不能够通过结构化的或者临床的病史采集对一种显著的症状进行病因学事件一致性确认，通过应用心理感染或者躯体感觉桥接 或者应用防卫性渴望桥接，来自当前发生的刺激因素的记忆网络组成内容，能够被用作探索最早的相关联的记忆的起点。在EMDR治疗途径里，这些技术有时被称作为回漂技术 。当首次访问一个记忆网络以回想一个较早的记忆网络时，心理感染桥接聚焦于情感和情感表现，躯体感觉的桥接聚焦于被体验到的肉体感觉的各个部位。如在第二和第七章里描述，当防卫性的渴望在记忆网络中被确认，它也能够被应用于桥接返回到一种较早的相关联的记忆。在EMDR治疗途径里，这些技术更多被共性地应用于四个情境，概括在表 4.8 当中。,表 4.8 什么时候使用桥接技术,在EMDR治疗途径里，心理感染，躯体感觉，和防卫性渴望桥接技术更多被共性地应用在四个情境中:第一， 在病史采集阶段，当患者在临床的病史采集或者标准化的病史采集形式中没有确认相应的病因学体验，它们能够被用于协助确认患者症状与病因学体验的一致性。第二，当再加工由于未被确认的相关联的较早记忆而陷入困境时，它们能够被用于恢复有效的再加工 (如第九章中描述)。第三，对未来模板进行评估过程中，主观困扰强度计量（SUD）水平被证实显著升高。第四，这些技术能够也被应用于发掘适应性的记忆内容，供资源开发与配置程序使用( 在第六章描述)达到自我强化或者提高素质的目的。,桥接技术补充临床病史采集,出于治疗规划目的，心理感染，躯体感觉的，和防卫性渴望桥接技术应该被考虑作为对标准结构化的和临床的病史采集的一种补充，而不是作为主要的途径。有多个理由说明为何在病史采集阶段对桥接技术的应用，并非必然导致他们对作为病因性的症状和实际的基础性有害体验的一致性认同。首先，是通常无法弄清一个通过心理感染或者躯体感觉的桥接确认的记忆，是否忠实地代表一个实际的事件。第二，也许有多个有害的事件相关的记忆内容存在于一个集丛里。一个使用心理感染或者躯体感觉的桥接技术确认的记忆可能会因而更多代表着一个集丛，而不是一种唯一的症状起因。最后，并且更加重要的是，一个应用桥接技术确认的记忆也许连接着一种更加外围性的内容，对于症状的治疗解决，初始访问的记忆网络因此可能不会总是一种有效的靶标。通过心理感染，躯体感觉，或者防卫性渴望桥接技术确认的记忆，对靶标的一致性确认和选定是有帮助的。通过桥接技术确认的记忆内容支持进一步的病史采集过程里围绕对被确认的幼年记忆的征询。其结果是，在临床技能和判断的支持下应用，桥接技术对于确认和选择EMDR 治疗计划最佳的靶标可以是有帮助的一种支援。,较早的靶标通常形成更加有用和高效的靶标Earlier Targets Generally Make More Effective and Efficient Targets,当开始进行EMDR 再加工的时候到来时，标准 EMDR PTSD 治疗规程从一个早期的困扰性记忆开始，比从启动再加工时的当前反应样式开始要远为有用和高效。在单一的事件创伤情况下，患者直至一种特别意外的事件发生前一直拥有优越的健康状态，则没有必要的应用心理感染桥接确认早期的困扰性记忆。重要的是牢记，当使用逆向治疗规程 用于复杂的和不稳定的病例时，治疗师在病史采集阶段和EMDR 再加工早期阶段应该避免使用这类发掘性的技术。所有三个桥接技术的原则是，应用一个或者更多的初始记忆网络的可以普遍适用的组件，以 “回漂” 到最早的相关联的记忆。以一种特定的事变作为启动，通常从当前发生的威胁暗示开始，初始记忆的感官感觉组件被排除在外，以协助患者聚焦于某种负面认知，情感（及情感表现），或者肉体的感觉的组合。与初始记忆网络关联的防卫性举动渴望也能够被应用于桥接到较早的记忆。这些防卫性举动渴望可以包括渴望战斗，逃跑和顺从接受，同时伴有人格解体和现实感丧失。,围绕恢复的记忆内容和桥接技术应用出现的问题,当应用例如心理感染桥接技术方法时，有关被恢复记忆的精确度问题可能会浮现出来。这 在二十世纪的最后的十年间变成一种有争议性的问题，它敦促APA（美国精神分析学会） 和国际创伤应激研究会 (ISTSS) 研究此问题和公开发表可以从它们的各自的网站获得的报告。鼓励对进一步探索这个主题感兴趣的治疗师对那些他们引证的文件和文献发表评论。Lipke (1995)对接受过EMDR培训的治疗师的调查确认，EMDR 再加工使被遗忘的记忆内容重现的机会比这些治疗师此前应用的其它方法大得多 。,EMDR的心理感染桥接 The Affect Bridge in EMDR,提问患者:什么画面代表那种体验最坏的部分?_什么词语符合那个代表您当前关于您自己的负面信仰的画面?当您聚焦于那个画面和那些负面的词语 _，您现在感觉到什么情感?注意那些感觉和那种思想，并且只要让您的头脑飘回到生活里您产生相同的思想和感觉的最早的期。您现在想起什么来了?,EMDR的躯体感觉桥接 The Somatic Bridge in EMDR,提问患者:什么画面代表那种体验最坏的部分? _什么词语符合那个代表您当前关于您自己的负面信仰的画面？当您聚焦于那个画面和那些负面的词语 _，现在您感觉到什么情感?您感觉到它在您身体的什么位置?_注意那种思想和您感觉它在身体的什么位置，并且只要让您的头脑飘回到您的生活里产生相同的思想和在您的身体那个部位产生那些相同感觉的最早期。您现在想起什么来了?,EMDR的防卫性渴望桥接 The Defensive Urge Bridge In EMDR,提问患者来自评估阶段的以下标准提问: 什么画面代表那种体验最坏的部分? _什么词语符合那个代表您当前关于您自己的负面信仰的画面？当您聚焦于那个画面和那些负面的词语 _，现在您感觉到什么情感?您感觉到它在您身体的什么位置?_当您聚焦于那个画面和那些负面的词语，您感觉到它在您身体的什么位置？ 注意您逐渐产生的任何的行为冲动或者行动渴望。您注意到什么?_注意那种行为的冲动或者行动渴望，并且只要让您的头脑飘回到您的生活里产生相同思想和在您的身体那个部位产生那些相同冲动或者渴望的最早时期。您现在想起什么来了?_,心理情结分类Attachment Classification,在EMDR治疗当中的病案构造里，另一个主要的因素是心理情结分类 。由于篇幅所限和本文聚焦点是标准EMDR治疗规程，心理情结分类单元内容将要用作介绍心理情结分类在病案概念化描述中的角色作用。如同所讨论过的那样，在以下成人心理情结评估工具单元里，不存在临床被规范的和现成地可访问的标准化的，客观性评估成人心理情结分类工具。这是不幸的，因为有不可抗拒的理由把心理情结分类看作EMDR治疗当中的病案构造里一种实质性的组成内容。关于自我调节能力的发展的神经生物学研究显示，自我抗病韧性的发展对于早期的心理情结体验的依赖达到了一种决定性的程度 。由于AIP 模型强调对后继发生的创伤性暴露做出反应时，基础性体验潜在的冲击作用，把成人心理情结分类考虑作为病案构造的重要内容具有意义。纵向心理情结研究已经显示儿童心理情结样式进入青春期和成人期的持久性。对心理情结文献在AIP 模型环境下的考察认为，形成于早期的照料提供者体验心理情结样式，影响所有后继的适应性的和非适应性应对行为反应。,成人心理情结工具Adult Attachment Instruments,对心理情结相关问题不断增加的重视程度已经被反映在近年来迅速扩大的、有关心理情结进程在成人心理病理的脆弱性方面所起到的角色作用的文献当中 。然而重要的是辨识，混乱解组型心理情结和安全感缺失心理情结分类，在目前并非是由于心理情结障碍或者被诊断确认的心理情结障碍所造成。由于底层架构的复杂性和自我报告的局限性，特别是对于那些回避型安全感缺失心理情结分类里的患者，不存在单一的可以被获得的工具让治疗师方便地评估成人心理情结分类的全部内容。仅仅对三个成人心理情结工具回顾之后，我们将要考虑接受过EMDR培训的、愿意考虑成人心理情结分类的治疗师应用的策略，用于发展一种综合全面的病案构造。,成人心理情结问诊The Adult Attachment Interview,成人心理情结问诊(AAI)已经被作为主要的研究工具用于发展成人心理情结分类 。它的出色的在于能够透露出在成人心理情结状况和成人口述他们的心理情结体验时所产生的对于事件的可叙述记忆结构之间的关系形态。然而，AAI 作为一种研究工具并非被制定用于个人的事务管理；它要求范围广泛的培训用于学习问诊方法，编码，评分，以及对在回答20 个结构化的提问时产生于事件的叙述内容里的句法进行解析。回顾这20提问题对于治疗师有用处，但是治疗师需要牢记 AAI是根据对事件的叙述内容的句法分析结果评分，不根据内容分析结果评分。对 AAI 事件的叙述内容的句法的分析能够显示缺陷，内部不协调因素，答非所问，含混不清的反应，伴随的具体内容缺位，过度具体的内容，情感的强烈的反应，和与事件的叙述内容的情感特性不连接的反应。AAI从句法的特性出发，从而有能力确认成人心理情结分类，因为他们反映由生命最初几个月里心理情结体验形成的大脑额叶前部的区域的神经组织状态。附录 C 提供一种联系方式用于怎样取得全部的 成人心理情结问诊治疗规程。表 4.11，“作为一种心理感染调控和结构的连续体的心理情结分类”显示成人的事件叙述结构和心理感染调控之间的关系形态概要，被Slade (1999) 描述为安全感缺失-回避型/放弃型，安全自信型，和安全感缺失-抵抗型/忧患型心理情结分类。,作为心理感染调控和结构连续体的心理情结分类 Attachment Classification as a Continuum of Affect Regulation and Structure,把握大图景:为何患者来求治Holding the Big Picture: Why Patients Come for Treatment,即使当患者自己出现在您的办公室，专门为寻求EMDR治疗而来，实质性的问题是，您要在的头脑里保持大图景。首先，为什么患者来治疗? 正如对于EMDR 治疗效果来说，忠实于程序是重要的，而同样重要是并非由方法和模型确定的心理治疗目的。大图景是帮助患者实现他们正在寻求的东西。患者求治于心理治疗师各自有十分不同的理由。一些人希望改变。另一些人希望证明没有人能够改变他们。一些人愿意了结或者至少减少他们的痛苦。另外一些人自己愿意沉浸在证明他们是谁的痛苦里时，愿意有人安慰他们。一些人愿意综合全面的改变。另一些人愿意避免主要的问题并且仅针对十分特定的症状取得有限的治疗成果。患者可能会恭维治疗师，夸奖他们的名气，催眠术，精神分析，认知行为心理疗法，或者EMDR等方面优秀的技能。患者可能会声称这是他或者她为何进入治疗的理由。这不是理由。治疗师的方法学不是心理治疗的目的。进入治疗的理由总是关于患者愿意改变的某些事物，更多些或更少些，或者避免发生改变。,治疗规划Treatment planning,阶段1 病案构造和治疗规划,基于症状信息的治疗规划模型A Symptom Informed Model of Treatment Planning,AIP 模型 为EMDR治疗途径治疗规划提供信息。症状被看作对那些被编码进入需要再加工的非适应性记忆网络的知觉和应对反应的表达。EMDR 作为一种对创伤后应激障碍的治疗方法已经被范围广泛地研究，并且对于其它轴 I障碍也已经显示出确定性成效 。当聚焦于治疗 PTSD时，一种聚焦症状的治疗规划途径已经被认为是有效的 。选择靶标的先后顺序是基于多个基础性原则之上的。,治疗规划第一原则: 从较早的记忆开始,第一个原则是，较早的体验构成对后继的事件反应的基础。这导致在后继的事件记忆内容之前，首先再加工较早的创伤事件记忆内容。当过去的病因学事件已经被完全地得到治疗解决之后，对当前发生的刺激因素的非适应性反应可能有遗留。再加工下一次聚焦是对当前发生的刺激因素。当前发生的刺激因素再也不会导致非适应性反应之后，我们能够探索补充的 治疗目标，依靠想象性的排演扩大未来行为的范围，整合新的技能，并且逐渐树立一种新的自我形象。从过去开始，如果有相类似的多种创伤事件，例如很多被父母肉体的虐待事例，我们把这些事件组合进一个集丛里。在一个相关事件的集丛内部，我们开始对最早的事件进行再加工，并且连续再加工事件的记忆内容直到彻底完成。对集丛里第一个事件再加工成功而地彻底完成之后，我们把聚焦转移到事件集丛里最坏的事件上，并且继续对事件记忆再加工直至彻底完成。如果不存在更坏的事件，我们选择一种有代表性的记忆进行再加工。随后，我们应该聚焦于那个事件集丛里最后发生的事件并且再加工事件记忆直至解决完成。最后，我们应该请求患者扫描他们的关于那个事件集丛里任何的其它仍然保有被感觉到的困扰感的事件记忆，并且把它们再加工直至完全的治疗解决。,治疗规划第二原则: 最坏的症状开始,第二个原则是通过首先再加工与患者的最令人煎熬的症状相关联的记忆(或者记忆集丛)，我们能够在最大程度上改善他们的功能运行状态。最令人煎熬的症状得到缓解之后，我们能够把注意力转移到下一个与最令人煎熬的症状相关联的记忆(或者记忆集丛)。,治疗规划第三原则: 选定被激活记忆,第三个原则是我们应该聚焦于正在对患者明确地造成应激痛苦的有害的创伤事件。这种记忆被描述为“被激活的” 记忆内容(Korn et al.，2004)。治疗师可能推断某些有害事件的记忆内容是当前发生症状的病因，但是如果这些记忆内容不明显地困扰患者 ，他们就不必 包括在初次的治疗计划里。,第四原则:治疗规划是一种合作,第四原则是一个治疗计划必须是一种治疗师和患者之间的合作。尽管多数患者可以良好耐受，聚焦于创伤的心理治疗解决方案显然是一种应激的过程。很多患者谈到它时会战战兢兢。患者在处理他们创伤性的过往经历时会有恐惧感觉并且忧心忡忡。他们可能会愿意从一种明显的症状首次显现出来时的新近的创伤记忆开始进行治疗，当而不愿意再打开早期的童年时代记忆。这些早期的童年时代记忆内容可能是患者症状的根源，这对于EMDR 治疗师也许显而易见，但是患者却没有明显地意识到。因而，也许有必要的从再加工最新近的创伤开始，在患者明白了只有当他们处理了这些早期的记忆以后，他们的症状能够完全地得到缓解，才开始处理基础性的记忆内容。,怎样处理与治疗相关的担心和恐惧感觉,有时，与治疗相关的恐惧感觉或者关切侵袭治疗顺序的安排工作。在这些恐惧感觉得到处理之前，患者将没有能力开始再加工病因学事件的记忆内容。治疗师能够考虑四个策略用于应对这些与治疗相关的关切恐惧感觉:(a) 心理教育，(b) 疑难问题化解，(c) RDI（资源开发与配置），或者(d)记忆再加工。,心理教育，知情同意，和疑难问题化解,当关切或者恐惧感觉是基于信息不足时，心理教育与知情同意的组合常常是首选。例如宗教的关切认为EMDR是一种形式的催眠术，在某些教派里催眠术是被禁止的，害怕被治疗师掌控，害怕必须泄露患者不愿意透露的具体内容，害怕变得神经失常，害怕被当做没有希望的人被拒绝受理，或者害怕丢失正面记忆。一些人害怕心理教育与知情同意的组合。例如害怕在司法争议案件中失去回忆的活跃度，以及害怕回忆起其它更加困扰性事件。请参见第六章，“准备阶段”了解怎样以处理这些关切和恐惧感觉。一些关切是基于现实的。这常常要求开始再加工之前首先化解疑难问题。例如没有足够的支付资金用于一次彻底的疗程或者有来自家庭配偶的额外的犯罪袭击的危险。,用资源开发和资源配置程序 (RDI) 减少恐惧感觉,当患者尚未实现用于再加工治疗的足够的稳定性，并且在适当的心理教育和化解疑难问题之后，恐惧感觉或者关切依然存在，RDI能常常提供一种方法降低恐惧或者解决关切，有助于增强稳定性和准备再加工。请参见第六章 “准备阶段” RDI 治疗规程。一个例子是配置资源以培育自我价值，勇气和决心，以支持追求应得的并且被延误的薪酬提高，或者寻找第二职业，使患者能够承担全部的疗程。另一个例子是一个有童年忽视病史的患者对于实施治疗显示出情感纠结状态，并且表现出害怕被当做没有希望的人而被治疗师拒绝受理。为减少可能由尝试加工早期的遗弃或者童年忽视体验所扳机的过早终止治疗的风险而进行适当的心理教育之后，如果这种恐惧依然存在，请考虑配置资源用于无条件的事实承认和确证。,EMDR 再加工靶标的选择和先后顺序安排,以下提纲介绍了一种研究支持的 (Korn et al.，2004) 模型，用于患有与创伤相关的轴 I症状的患进行EMDR 再加工的靶标选择和顺序安排。这个治疗规划模型被应用到国家精神卫生基金研究院新近的大规模研究里，对比EMDR治疗与Fluoxetine，商标品牌 Prozac，和一种安慰剂相比较的有效性 (van der Kolk et al。，2007)。在二期或者三期结构性解离已经得到确认的情况下，这种基于症状信息的模型需要进行修改(van der Hart，Nijuenhuis，& Steele，2006)。请参见第五章以了解对解离障碍症状的评估。当注意焦点是与轴 II 障碍有关的症状时，我们需要一个不同的模型。结构图 4.1.“ EMDR 治疗规划纲要，” 显示这种相同的模型的流程图。,1，过去,A，从最坏的症状开始，完全地再加工最早的、可被访问的、与最具破坏性，侵袭性，回避行为，打斗-逃跑行为，躯体感觉的或者解离症状相关联的困扰性记忆。这种最早的可被访问的困扰性记忆也是许独一无二的，也许在与心理感染，信念，行为或者冲动相关联的事件的集丛里或者排位上处于第一。最早的记忆通常是通过病史采集被发现，但是它也能够通过使心理感染或者躯体感觉的桥接技术进行增补，在本章前面通过表 4.9对此进行了描述。B，如果对1A 事件再加工治疗过程中，如果其它相关联的事件更早发生或者事件连接着防卫性信念，临床上应该转变到并且彻底的再加工这些事件。然后再返回到1A事件记忆内容。推迟其它相关联事件的再加工，直至比它们更早的事件已经被完全地再加工。C，继续和彻底的再加工在那个先后顺序安排里或者相关的体验集丛里后续的、并且仍然有困扰性的记忆内容。最坏的症状，从这一刻起，其严重程度应该被显著地降低。D，继续加工下一个最具困扰性的症状。继续再加工所有其它通过心理感染，信念，行为，或者冲动而与下一个最具有破坏性的，侵袭性的，回避，战斗-逃跑，躯体感觉的或者解离的症状相关联的仍然有困扰性的记忆内容。E，继续以这种方式以处理遗留的症状，由开始进行的再加工与每一个症状的发作相关联的最早的记忆。随后，继续再加工后续的相关联的记忆。,2，目前,所有过去的事件得到治疗解决之后，查验和根据需要再加工病史采集过程中或者患者日志( 被描述的 in 第六章)透露的新近事件和当前发生的刺激因素的记忆内容，或者与目前的病情投诉相关联的遗留的困扰性记忆内容。从最困扰性或者破坏性的内容开始。,3，未来,继续再加工未来模板想象性的排演 用于所有未来行为，事件，或者仍然与非适应性反应相关联的刺激因素，前瞻性焦虑，或者用于增强患者的自信心和技能。如果临床显示需要，可以考虑使用RDI规程来树立新的自我形象，巩固已取得的治疗成果 。,EMDR治疗规划的主要内容,EMDR治疗规划从收集患者的正在展现的病情投诉信息开始。实质性的问题是了解当前发生的症状何时开始并且它们是如何随时间推移改变或者演化的以及治疗目标。治疗规划继续直至获得完整的病史。这种病史需要考虑早期的童年时代心理情结样式，任何童年、青春期和成人时代有害的或者创伤性的事件，以及患者的家庭综合状况的基本概要。过去和当前发生的健康状态和医学治疗的问题需要得到确认，包括早期的外科手术，任何的生活 威胁性的疾病，当前发生的可能对EMDR 再加工造成风险的健康状态问题，以及当前的或者潜在地需要精神药物的治疗。服兵役，优越性体验 (过去在学校、工作和特殊爱好方面所取得的成绩)，法律问题，以及需要被确认的任何酒精或者物质滥用病史。治疗规划要求评估患者当前的应对技能，社会关系的支持，自我强度，心理感染耐受度，以及用于情感和行为自我调节的包容力。需要澄清结构性解离的现状和性质(van der Hart et al.，2006)。需要考虑轴 II 问题的现状和冲击后果 (APA（美国精神分析学会），1994)。需要探索继发的治疗成果或者损失问题，并且，如果目前存在这些问题得话，需要用疑难问题化解步骤进行处理。,表4.13 治疗规划的组成内容Elements of Treatment Planning,确认患者的目前存在的病情投诉和治疗目标确认患者的当前发生的症状:当前发生的症状何时开始?症状怎样随时间推移改变或者演化?取得一种完整的病史:童年时代心理情结样式 童年时代，青春期和成年有害的和创伤事件家庭病史和综合状况概要确认过去和当前发生的健康状态和医学治疗的问题:早期的外科手术和任何威胁生命的疾病当前健康状态问题 that could be 风险因素s to EMDR 再加工当前发生的或者潜在地需要精神药物的治疗,表4.13 治疗规划的组成内容Elements of Treatment Planning,考虑服兵役的冲击后果 确认优越性体验 (过去在学校、工作和特殊爱好方面所取得的成绩)筛查过去和目前存在的司法争议的疑难问题确认任何的酒精或者物质滥用的病史评估患者当前发生的应对技能和社交支持:成人心理情结分类自我强度心理感染耐受度用于情感和行为的自我调节的包容力筛查结构性解离的现状和性质 考虑轴 II 问题的现状和冲击后果 如果存在考虑继发的治疗成果或者损失问题对其治疗解决,表4.14主要治疗计划靶标名单Master Treatment Plan List of Targets,表4.14主要治疗计划靶标名单Master Treatment Plan List of Targets,过 去,最早事件,来自病史和回漂的事件,后继事件,其它事件,症状A:最坏,患者目前主诉,症状B:严重,症状C:温和,目 标1,治疗目标,目 标2,目 标3,病史采集,最早事件,支脉记忆,新近事件或刺激因素,画面,负面认知,正面认知,VoC测量值,情绪,SUD测量值,身体部位,回 漂,回 漂,回 漂,日志报告,相关事件集 从,