乳腺癌筛查与早期诊断

乳腺癌筛查与早期诊断现状及挑战,北京石景山医院普外科 阚永丰,早期诊断是提高乳腺癌治愈率和降低乳腺癌死亡率的重要途径,1.乳腺癌发病率不断升高，死亡率却呈下降趋势。2.一方面由于乳腺癌综合治疗水平的不断提高。3.另一方面也得益于乳腺癌早期病例检出比例的增多。4.欧美国家开展的基于乳腺 X线检查的乳腺癌筛查提高了早期乳腺癌的检出率，使 50 岁以上的乳腺癌患者死亡率降低25%35。乳腺癌5年生存率高达85%90%。,早期乳腺癌存有争议？,1. 存在争议。2.DCIS是否会发展为浸润性乳腺癌也存有争议。,何为早期乳腺癌？,多数学者认为早期乳腺癌，肿瘤应小于2cm，腋窝未触及转移淋巴结，无远处转移；包括非浸润癌。近年来，随着保乳手术的开展与普及，有些人结合病理组织学所见，把早期乳腺癌扩大到肿瘤直径小于3cm，同侧腋窝淋巴结没有转移或仅有微小转移，无远处转移的患者。早期乳腺癌接受保留乳房手术率相对较高，治疗效果好，90%以上可获得长期治愈。,何为早期乳腺癌？,指临床上 TNM 分期、期的乳腺癌。也有专家认为真正的早期乳腺癌是指组织学上的早期癌，组织学上的早期癌是指尚未向邻近组织浸润和未发生转移的癌，即非浸润癌，包括导管原位癌和小叶原位癌，但这两种情况在病理上归为癌前期病变。,乳腺导管内癌（DCIS）的早期影像发现并接受早期治疗可防止DCIS发展为浸润性乳腺癌。 Lancet Oncology（2015.12）,1.乳房X线照相术可能危害机体，DCIS筛查和治疗存有争议，DCIS是否会发展为浸润性乳腺癌仍存在争议。2. DCIS的早期检测及治疗是否可防止浸润性乳腺癌的发生？3.研究结果：约90%的乳腺癌筛查单位DCIS的检测率在1.00-2.22人/1000人之间。这些单位每筛查出3名DCIS女性，则未来三年便减少一名发展为浸润性乳腺癌的患者。4.结论：如不经治疗将有相当比例的DCIS发展为浸润性乳腺癌，因此应当早期检测并治疗DCIS。因此可以放心的接受DCIS筛查，乳腺癌筛查项目对患者有益。,乳腺癌筛查和早期诊断,乳腺癌筛查是针对无症状妇女的一种防癌措施，以早期发现乳腺癌，达到早期诊断和早期治疗，最终达到降低人群乳腺癌死亡率。乳腺癌早期诊断的概念可定义为运用相关筛查和检查手段，按一定的筛查与诊断流程，以发现和诊断非浸润癌和不可扪及乳腺癌为目标的诊断过程。,美国的经验,美国SEER （Surveillance，Epidemiology， and End Results）的数据显示 ，美国1975 年前开展乳腺癌筛查和早期诊断以来 19752006 年间非浸润癌发病率从 5.8/10 万上升至 32.5/10 万，浸润癌发病率则呈先升后降趋势 ，乳腺癌的死亡率持续下降。,乳腺癌早期诊断方法,1. 乳腺自我检查和临床乳腺检查。2. 乳腺影像学检查。3. 乳腺导管内视镜。4. 病理学诊断方法。,乳腺临床乳腺检查,临床乳腺检查（clinical breast examination，CBE）是由已接受专业培训的医生对于无症状妇女进行乳腺视、触诊的检查手段，其敏感性可达 58.8%，特异性可达 93.4%。 目前仍缺少评价单独运用 CBE 进行乳腺癌早期诊断的临床试验。美国癌症学会的指南仍推荐 CBE 作为 40岁以上无症状妇女的乳腺癌早期诊断措施。,乳腺影像学检查,乳腺 X线检查（mammography，MG）乳腺超声检查（breast ultrasound，BUS）核磁共振检查（MRI）,乳腺X线检查（mammography，MG）,最常用的方法，已证实用于乳腺癌早期筛查可降低乳腺癌死亡率，而数字化 MG 的出现更能进一步提高诊断的准确性。但 MG 对致密型乳腺病灶显像较差，乳腺癌的漏诊率偏高。Mandelson 等研究显示，MG 在脂肪型腺体中诊断乳腺癌的敏感性高达 80，但对腺体致密型患者诊断的敏感性仅为 30。,乳腺超声检 查 （breast ultrasound，BUS）,具有操作简便、无创、经济等优点。 BUS 已成为乳腺癌早期诊断中一种重要的检查方法，特别对腺体致密的妇女，更是 MG 重要的补充检查手段。 Uchida等报道的 9082 例日本乳腺癌筛查数据显示：BUS检查可进一步检出 15MG 漏诊的乳腺癌。自动全乳腺超声 automated whole-breast ultrasound，AWBU）借助计算机系统的帮助，可贮存整个乳腺图像的信息，并帮助对病灶进行分析诊断。文献报道AWBU 可进一步提高1cm 的乳腺癌的检出率。 此外，根据组织的弹性（或硬度）与病灶的性质紧密相关的原理， 超声的弹力成像和触诊成像技术的出现使乳腺超声诊断技术更加丰富， 但其在临床的广泛应用仍需要进一步的研究。,核磁共振检查（MRI）,对软组织有较高的空间分辨率和时间分辨率， 且不受乳腺腺体致密程度的影响，更能清晰显示乳腺病灶。 另外，MRI 对多中心及多病灶的病变敏感性也较高。 但MRI 的检查费用昂贵，一般仅建议用于乳腺癌高风险人群，如有明显的乳腺癌家族史和乳腺癌易感基因（BRCA1/BR-CA2）携带妇女的筛查，可作为乳腺X线检查和超声检查的辅助补充检查手段。,乳腺导管内视镜,乳腺导管内视镜（FDS）是一种微型内镜，可直接观察乳腺导管病变和行乳腺导管内活检及细胞学检查，对乳腺导管内病变诊断、治疗和定位方面均有重要作用。乳腺癌约 80%85%起源于导管上皮，而FDS 具有直视乳腺导管内病变及从病变表面获得大量上皮细胞的优点，因此其有可能比影像学检查更早检测到乳腺癌。,乳腺癌筛查模式,1.基于 MG 的乳腺癌筛查模式。2.MG 和BUS 联合或交替乳腺癌筛查模式。3.基于 BUS 的乳腺癌筛查模式。,基于 MG 的乳腺癌筛查模式,1.基于 MG 的筛查模式是目前惟一被证实能有效降低乳腺癌死亡率的临床筛查模式， 欧美国家普遍采用此筛查模式。但 MG 对致密型乳腺病灶显像较差，乳腺癌的漏诊率偏高。2.国外资料显示：基于 MG 的筛查模式可分别降低 3949 岁、5059 岁 、6069 岁妇女的 乳腺癌死亡 风险 15 、14和32。3.不推荐 4049 岁妇女进行每 12年一次的 MG 常规筛查，而改为推荐 5074 岁妇女每 2年一次 MG 常规筛查，4049 岁则选择机会筛查。,女性该怎样进行乳腺癌风险筛查？,美国癌症协会最新发表的乳腺癌指南:40-44岁的女性可随意选择是否每年进行乳房x光检查；45岁后女性应定期进行乳房x光筛查；45-54岁的女性应每年进行乳房x光筛查；55岁以上的女性应每隔1-2年进行一次乳房x光筛查；若老年女性的身体健康，预期可继续生活10年以上者，可持续进行乳腺癌风险筛查,MG 和 BUS 联合或交替乳腺癌筛查模式,BUS 已成为乳腺癌早期诊断中一种重要的检查方法，特别对腺体致密的妇女，更是 MG 重要的补充检查手段。MG 和BUS 联合筛查模式可进一步提高乳腺癌的检出率。结果提示，4049 岁中国妇女采用 MG 或BUS 的交替筛查模式也可达到乳腺癌早期诊断的效果。但是，MG 和 BUS 交替应用的筛查模式是否可取代基于 MG 的乳腺癌筛查模式仍需要进一步研究。,基于 BUS 的乳腺癌筛查模式,国外缺乏基于 BUS 的乳腺癌筛查临床试验资料。我国妇女乳腺癌发病年龄较轻、乳腺腺体较西方女性致密，乳腺 X线检查容易漏诊，欧美国家基于 MG 的乳腺癌筛查模式并不一定适用于我国。,乳房触不到肿块就不能诊断为乳腺癌？,乳房触不到肿块不能诊断为乳腺癌的观念应该改变一些乳腺的轻微异常，如乳头溢液、乳腺局限性腺体增厚、乳头糜烂、乳头轻度回缩、乳晕水肿、乳房局部皮肤轻度凹陷以及绝经后乳房痛等都可能预示乳腺癌。,我国乳腺癌筛查的合适人群,国外已发现部分乳腺癌的易感基因，目前，在我国进行广泛的易感基因检测上不现实，国外建立的乳腺癌风险评估体系，如 FDA 批准的 Gail 风险评估模型，目前尚不适合我国实际情况。前5位乳腺癌危险因素依次为良性乳腺疾病、精神创伤 、肿瘤家族史 、行经时间和哺乳时间。,一般人群妇女乳腺癌筛查指南（CBCS诊断指南与规范）,2039岁：不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。4049岁：适合机会性筛查。每年1次乳腺X线检查。推荐与临床体检联合。对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B超检查联合。,乳腺癌高危人群筛查意见,建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(2540岁)，筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、彩超和乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等新的影像学手段。,乳腺癌高危人群的定义,有明显的乳腺癌遗传倾向者(具体参见附录)。既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。既往行胸部放疗。,一般人群妇女乳腺癌筛查指南,5069岁适合机会性筛查和人群普查。每12年1次乳腺X线检查。推荐与临床体检联合。对致密型乳腺推荐与B超检查联合。70岁或以上适合机会性筛查。每2年1次乳腺X线检查。推荐与临床体检联合。对致密型乳腺推荐与B超检查联合。,问题和挑战,我国乳腺癌筛查和早期诊断起步较晚，虽然乳腺癌早期诊断检测方法不断更新进步，但敏感性高的检测手段其特异性相对偏低，过高的假阳性率不可避免增加不必要的病理活检，也会增加了患者焦虑情绪，因此如何针对不同发病风险人群选择合适的早期诊断技术，尽可能提高乳腺癌筛查的成本效益比，是我们面临的重要问题。,问题和挑战,规范我国乳腺癌筛查和早期诊断流程，如筛查人群的确定、 筛查技术手段和模式的选择、筛查频率和时间间隔、检查诊断人员需要的培训和资格的认定、如何保证筛查的质量等，从而使筛查的成本效益比最大化，摸索符合我国国情的乳腺癌筛查和早期诊断模式，仍然是我们面临的主要问题和挑战。,