精神分裂症治疗指南与专家共识解读课件

精神分裂症治疗指南与专家共识 I. 指南概述 指南比喻正确的指导和辨别方向的依据现代 汉语词典 Guideline 指南：指导路线、方针、准则、指标 精神分裂症治疗指南是一种系统的陈述，帮助专业人 员在特定的临床情况下做出恰当的医疗决策和处理 一、指南定义 二、编制指南的目的 使治疗决策依据的循证标准明确，容易获取 便于临床医护人员在门诊及床旁做出简明和客观的决 策 决策更为就当前最佳的医疗措施向患者、家属和专业 人员进行教育 提高医疗服务的成本效益 三、指南的证据分级水平及依据 证据水平 证据来源 a证据来自单一大型的随机研究或者Meta-Analysis分析至 少3个以上的RCT的系统综述 b证据来自小型的随机研究或者Meta-Analysis分析3个以 下的RCT的系统综述 a证据来自至少1个优良设计的对照、非随机研究 b证据来自至少1个优良设计的其它准试验研究 证据来自优良设计的非试验性研究，如比较研究、关联研 究、病例个案研究 证据来自专家委员会的报告或者专家临床经验 根据NICE指南的证据来源分4个水平等级 Eccles M, Mason J (2001) Health Technology Assessment 5: 8 II.中国精神分裂症防治指南概述 由国家卫生部疾病预防控制司、中国疾病控 制中心精神中心和中华医学会精神病学分会 牵头，和北京大学精神卫生研究所牵头编写 中国精神障碍防治指南，精神分裂症防 治指南是其中的一部分。 本指南的指导思想之一： 精神分裂症是生物心理社会因素综合作 用的结果，防治必须采取生物心理社会 的综合措施。合适的药物治疗对疾病有肯定 的效果。 II.中国精神分裂症防治指南概述 本指南另一指导思想是精神分裂症呈慢性进行 性或慢性发作性过程，需要全病程防治，在病 程的不同阶段采用以人为本的不同措施，也考 虑到我国国情和现实的社会经济水平。 II.中国精神分裂症防治指南概述 本指南的读者主要是在第一线服务的精神 卫生工作者以及精神卫生管理人员 本指南起草委员会包括来自全国50余名相关 专家，并由11位专家执笔编写。编纂过程参 考和借鉴了国外相关指南及国内外最新研究 结果和指导建议，并得到WPA专家和国际精 神药物治疗规程委员会（IPAP）及美国哈佛 医学院专家的咨询。 II.中国精神分裂症防治指南概述 本指南仿照我国高血压防治指南格式，在治 疗一章中包括：治疗目标、治疗策略、药物 治疗、心理治疗、改良电抽搐疗法及急性期 、恢复期、维持期、难治性精神分裂症等治 疗程序，抗精神病药物不良反应程序，出现 并发症的治疗程序，出现其他问题的治疗程 序、超量中毒的治疗程序以及特殊人群用药 等。 II.中国精神分裂症防治指南概述 本指南于2003年编写完成，并进行传和推广 随着时间的推移，治疗手段的发展及临床经验的 积累，我们于2006年进行了修订，现已将“精神 分裂症防治指南”第2版交北京大学医学出版社付 印出版了宣 II.中国精神分裂症防治指南概述 2006年中国精神分裂症防治指南主要对药物治疗进行了补充： 介绍了近3年来新近上市的非典型抗精神病药物齐拉西酮（ Ziprasidone）、阿立哌唑（Aripiprazole）和舍吲哚（ Sertindole）及其临床应用 介绍了第一个非典型抗精神病药物的长效制剂利培酮微球 ，强调了该药提高患者用药依从性改善预后的重要作用。适用 于依从性差、反复停药反复发作的患者、疗效需提高者、不耐 受其他治疗者及首发患者等 关注了非典型抗精神病药物引起的体重增加、糖脂代谢异常及 高血压等代谢综合征问题 补充了关于改良电抽搐治疗（ECT）的资料和临床信息 II.中国精神分裂症防治指南概述 III.现有主要指南概况 中国 中国精神障碍防治指南，2003年及2006年修订版 美国IPAP国际精神药物治疗规程2004年 美国精神病学协会出版的指南手册（1997年，2002年） 德克萨斯州医疗辅助计划 马萨诸塞州医疗辅助计划 退伍兵事务所指南（2002年4月） 英国 NICE （英国优化临床研究所指南,2002年12月） NHS(曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南,2002年8月） 英国皇家精神病院指南（2002年7月） 牛津郡心理卫生照顾协会（2002年7月） 其他 加拿大 氯氮平治疗难治性精神分裂症：加拿大政策与临床指南（ 1992） 韩国 健康保险考查机构指南 以色列 以色列MOH国家赔偿机构 一、美国精神病学协会（APA）2004 年关于精神分裂症治疗推荐（指南） 1. 指南内容共8部分，包括： 推荐的临床确信等级编码系统 治疗计划的形成和实施 治疗联盟的确立 急性期治疗 稳定作用期（Stabilization期）-巩固期治疗 稳定期-维持期治疗 其他特殊治疗关键：首发、阴性症状、物质使用障碍、抑 郁、自杀和激越行为 治疗地点的选择 2.急性期治疗常用抗精神病药物包括： - 第一代药物：酚噻嗪类、丁酰苯类和其他 -第二代药物：Aripiprazole、Clozapine、 Olanzapine、Quetiapine、Risperidone、 Ziprasidone 兴奋激越的治疗：可以口服药者可选用利培酮口 服液和口崩片；拒绝口服药者则需选用一代药或二代 药的短效注射剂如氟哌啶醇、齐拉西酮、奥氮平注射 剂治疗或并用苯二氮卓类药物 美国精神病学协会（APA）2004年 关于精神分裂症治疗推荐（指南） APA精神分裂症治疗指南 患者特征SGA(Ris,Ola,Que,Zip or Ari ） Clozapine长效 针剂 首次发作推荐 持续存在的自杀念头推荐 持续存在的敌意行为推荐 迟发性运动障碍推荐推荐 有EPS的历史推荐，不要用高剂量利培酮 有催乳素升高推荐，除了利培酮 有体重增加史，高血糖，高血脂 史 齐拉西酮或阿立哌唑 反复出现的服药不依从推荐 www.psych.org 二、英国NICE（National Institute for Clinical Excellence）精神分裂症治疗护理指南 该指南是为精神分裂症领域的专业人员建 立该病治疗和护理的标准，使用对象为专 业医护人员；服务对象为18以上，60岁以 前发病的精神分裂症患者，以及无家可归 的流浪患者。 各阶段患者的护理要求 治疗的开始 急性发作的治疗 抗精神药物的选择 心理干预（认知治疗） NICE指南主要内容 抗精神病药物治疗的主要目的是防止病症复 发和让患者尽可能过上正常生活 药物的治疗应该是患者的临床、情感和社会 需要的一部分 对患者用药的选择应该由患者和临床医生共 同决定 NICE指南 传统的典型抗精神病药物无效，或者引起了太 多的副作用，则推荐非典型口服抗精神病药的 治疗 如果服用典型抗精神病药物患者的状况得到了 很好控制，而且没有使患者产生不可接受的副 作用，不推荐改用口服非典型抗精神病药物 NICE指南 首发治疗：推荐SGA (非典型的第二代抗精神病药) ， SGA被认为疗效与氟哌啶醇相似，但不良反应 少的药物 因锥体外系反应少，SGA被推荐为传统药物无法耐 受的第二阶段用药 氯氮平作为难治疗性精神病的推荐药物，其他推荐 药物包括利培酮 三、英国皇家精神病院（NHS）指南 IV. 现有指南对非典型抗精神病药的评价 首发治疗：推荐SGA (非典型的第二代抗精神病药) 传统的典型抗精神病药物无效,推荐非典型口服抗精神病药的治 疗（NICE指南） 因锥体外系反应少，SGA被推荐为传统药物无法耐受时选用 氯氮平作为难治疗性精神病的推荐药物，其他推荐药物包括利 培酮 有体重增加史、高血糖史、高血脂史的患者推荐使用齐拉西酮 或阿立哌唑 有EPS及TD病史或催乳素升高史者，推荐使用喹硫平或氯氮平 反复出现服药不依从者，建议注射长效针剂，如Consta（长效 利培酮微球） 现有指南对利培酮的推荐（1 ） 国家机构对利培酮的推荐情况 其它 中国中国精神障碍防治指南一线药物 英国NICE （英国优化临床研究所） 指南 利培酮的优越性已经 比较受肯定了 伦敦莫里斯医院指南一线药物 北伯明翰精神卫生协会一线药物氨磺必利没有被列为批准药物上市 牛津郡心理卫生照顾协会奥氮平和喹硫平被列为治疗的二线药物 美国退伍军人管理局指南一线药物奥氮平和氯氮平同被列为治疗的二线药物 马萨诸塞州医疗辅助计划首选药物奥氮平不作为一线治疗药物，对患有糖尿 病的病人进行周期性的体重和空腹血糖监 测 德克萨斯州医疗辅助计划首选药物奥氮平在使用前需经批准 肯塔基州医疗辅助计划首选药物奥氮平在使用前需经批准 纽约州精神卫生南部联盟办事处费用最少的药物 现有指南对利培酮的推荐（2） 国家机构推荐情况其它 韩国健康保险考查机 构 一线药物在使用其它更全家的非典型药物失败后，才 报销奥氮平的费用 以色列以色列MOH国 家赔偿机构 一线药物奥氮平被列为二线治疗药物 苏格兰泰奥德地区药典一线药物奥氮平在核心药典中被删除 V. 指南的不足 指南通过减少各种医疗行为间的不同而使医疗行 为趋于统一，有可能阻碍创新 指南存在滞后问题，不一定能反映当前临床实践 指南是否全面？有无伸缩性？ 指南是否考虑了患者的接受程度？ VI.专家共识 “专家共识”是专家临床实践的汇总。是通过 调查定量分析的方法得到的，是对临床研究 所未解决问题的补充 反映临床实践 时效性更强 共识的来源 北美专家共识 中国维思通使用经验临床共识目前正在进行中 由美国兰德公司进行的问卷调查 对北美50位精神药理学专家进行调查 对调查结果整合而成的精神疾病优化治疗专家 共识 北美专家共识 北美专家共识对以阳性症状为 主患者的推荐用药 三线 二线 一线 标准差 选择 一线 二线 三线 95%可信区间 最佳 8.5(0.7) 57 100 0 0 7.3(1.7) 29 71 22 7 7.1(2.0) 26 77 17 6 6.9(1.7) 19 72 21 6 6.8(1.5) 13 64 34 2 4.6(2.2) 2 21 49 30 3.7(1.9) 2 11 30 60 3.4(2.0) 0 9 26 66 2.9(1.6) 0 0 26 74 2.9(1.8) 0 4 26 70 2.7(1.7) 2 4 19 77 1 2 3 4 5 6 7 8 9 % % % % 口服利培酮 口服阿立哌唑 口服奥氮平 口服齐哌西酮 口服喹硫平 肌注长效非经典抗精神病药 口服高效价传统抗精神病药 口服中等效价传统抗精神病药 肌注长效传统抗精神病药 口服低效价传统抗精神病药 口服氯氮平 首发患者 口服利培酮 口服阿立哌唑 口服齐哌西酮 口服奥氮平 肌注长效非经典抗精神病药 口服喹硫平 口服氯氮平 肌注长效传统抗精神病药 口服高效价传统抗精神病药 口服中等效价传统抗精神病药 口服低效价传统抗精神病药 复发患者 8.3(0.8) 50 100 0 0 7.8(1.1) 31 88 12 0 7.3(1.6) 27 77 20 2 7.2(1.7) 23 75 20 5 7.1(1.7) 23 67 31 3 7.0(1.5) 18 66 34 0 6.2(1.5) 7 42 53 5 5.8(1.8) 5 36 57 7 4.5(1.8) 2 14 61 25 4.0(1.9) 0 11 55 34 3.5(1.6) 0 2 52 45 * * 2003年临床精神病学杂志增刊 三线 二线 一线 标准差 选择 一线 二线 三线 95%可信区间 最佳 1 2 3 4 5 6 7 8 9 % % % % 7.6(1.8) 36 87 9 4 7.3(2.0) 30 77 14 9 6.9(2.0) 24 71 20 9 6.8(2.3) 27 71 18 11 6.7(1.9) 16 67 27 7 4.3(2.3) 3 23 40 38 3.0(1.9) 2 4 30 65 3.0(1.7) 2 7 22 72 2.9(1.8) 0 7 22 72 2.8(1.7) 0 2 34 64 2.4(1.3) 0 0 17 83 7.6(1.4) 33 84 14 2 7.2(1.7) 35 83 13 5 7.3(1.8) 29 74 21 5 7.1(2.0) 26 72 23 5 6.9(1.8) 19 67 26 7 6.4(2.2) 18 55 32 13 6.1(2.1) 14 48 40 12 4.1(2.0) 2 12 52 36 3.5(1.7) 2 5 38 57 3.3(1.9) 0 5 36 60 2.8(1.5) 0 0 29 71 口服利培酮 口服阿立哌唑 口服齐哌西酮 口服奥氮平 口服喹硫平 肌注长效非经典抗精神病药 口服氯氮平 口服高效价传统抗精神病药 口服中等效价传统抗精神病药 肌注长效传统抗精神病药 口服低效价传统抗精神病药 首发患者 口服利培酮 口服阿立哌唑 口服齐哌西酮 口服奥氮平 口服喹硫平 肌注长效非经典抗精神病药 口服氯氮平 肌注长效传统抗精神病药 口服高效价传统抗精神病药 口服中等效价传统抗精神病药 口服低效价传统抗精神病药 复发患者 北美专家共识对以阴性症 状为主患者的推荐用药 2003年临床精神病学杂志增刊 8.2(0.8) 44 98 2 0 7.6(1.3) 28 84 16 0 7.3(1.5) 22 73 24 2 7.2(1.8) 24 76 18 7 6.9(1.6) 15 68 30 3 6.9(1.5) 13 64 33 2 6.3(1.6) 9 48 45 7 4.9(1.8) 0 14 68 18 4.1(1.8) 2 7 59 34 3.8(2.0) 0 5 51 44 3.2(1.7) 0 0 44 56 8.4(0.7) 48 100 0 0 7.2(1.8) 27 73 18 9 7.0(1.8) 20 76 17 7 6.9(2.2) 26 72 17 9 6.9(1.5) 15 67 30 2 4.6(2.4) 5 24 38 38 3.4(1.9) 2 9 26 66 3.2(1.9) 0 9 23 68 3.1(1.8) 2 4 30 66 2.7(1.5) 0 0 26 74 2.7(1.7) 0 0 70 70 口服利培酮 口服阿立哌唑 口服齐哌西酮 口服奥氮平 口服喹硫平 肌注长效非经典抗精神病药 口服高效价传统抗精神病药 口服中等效价传统抗精神病药 口服氯氮平 口服低效价传统抗精神病药 肌注长效传统抗精神病药 三线 二线 一线 标准差 选择 一线 二线 三线 95%可信区间 最佳 1 2 3 4 5 6 7 8 9 % % % % 首发患者 复发患者 口服利培酮 口服阿立哌唑 口服齐哌西酮 口服奥氮平 肌注长效非经典抗精神病药 口服喹硫平 口服氯氮平 肌注长效传统抗精神病药 口服高效价传统抗精神病药 口服中等效价传统抗精神病药 口服低效价传统抗精神病药 北美专家共识对兼有阳性及 阴性症状患者的推荐用药 2003年临床精神病学杂志增刊 北美专家共识对利培酮的推荐 利培酮是专家推荐的首选用药，推荐可以用 于任意人群，包括儿童、老年人等 VII.中国使用维思通的专家经验调查 形成中国专家共识 维思通是国内上市的第一个新型精神分裂症治 疗药物，今年上市已经十二年 维思通的使用具个体化特点，针对维思通的加 量方法、适宜剂量和疗程、不良反应的处理、 依从性、复发等问题还没有形成一致的观点 为了更好指导临床医生用药，邀请国内专家一 起总结归纳临床经验，制定一部中国维思通使 用经验指南，为维思通的长远发展奠定基础 调研介绍 目的：利培酮的用药剂量、加量方法、疗程、不良反应的处 理、依从性及复发等问题尚未一致的观点，为更 好指导临床医生用药，开展此次专家共识调查。 方法：采用书面调查问卷的形式，50的选项依据9等级量 表进行计分，评估临床决策的合适性；其它选项，专 家直接写出答案或选出认为最合适的答案。 参加医院：48家精神专科医院和综合医院的精神科 例数：发放150份调查表，回收112份。 起止日期：07.3.114.15 维思通使用经验专家共识调查 第一阶段：2月2日-2月4日 珠海维思通使用经验专家会 10位专家 第二阶段： 3月11日-4月15日 临床医生参加调研： 门诊医生 119 病房医生 102 第三阶段： 4月15日-6月15日 进行统计分析 撰写共识文章 文章发表在精神科专业杂志上 维思通使用经验的专家共识 门诊患者调查统计报告 以9等级量表评分的资料分析 -定义7分或以上“一线选择”， 46分“二线选择”， 4分以下“三线选择” -计算调查中相应分数段的专家百分比 -在一线选择里，设计一个“最佳首选”，即调查中至少有50的专家将其评为9分 由专家书写的资料分析 -计算每个答案的均值、标准差和95可信区间 -由于本调查的样本量小，均值的95%可信区间= Xt0.05(v)S -有关用药剂量，计算出的均数和标准差构成了实际的剂量值 选出最适答案的资料分析 -计算每个选项的专家百分比 调研介绍 统计方法： 精神分裂症阳性症状为主首 发患者的药物选择 精神分裂症阴性症状为主首发患者的药 物选择 精神分裂症兼有阳性症状和阴 性症状首发患者的药物选择 精神分裂症阳性症状为主复发患者的药 物选择 精神分裂症阴性症状为主复发患者的药 物选择 精神分裂症兼有阳性症状和阴 性症状复发患者的药物选择 利培酮的治疗剂量 首发患者复发患者 急性期治疗 （mg/d） 均值（SD） 剂量范围 4.67 (0.88) 46 5.2 (0.69) 56 维持治疗（mg/d ） 均值（SD） 剂量范围 3.4 (0.95) 24 3.93 (0.98) 35 利培酮的加量方法 特殊人群中利培酮的治疗剂量 儿童患者 （515岁） 老年精神疾 病患者 （65岁） 老年痴呆伴有行 为紊乱和/或精神 障碍患者 （65岁） 日常规剂量 （mg/d） 1.13.2 1.33.1 0.82.0 表2. 特殊人群中利培酮的治疗剂量 日最高剂量 （mg/d） 3.6 3.5 2.6 利培酮的起效时间 对于首发患者，利培酮对急性期症状出现疗效的时间为116.1天 对于复发患者，利培酮对急性期症状出现疗效的时间为159.38天 利培酮的巩固治疗时间 总 结 指南的地位 给精神分裂症的治疗提供指引 指南所起的作用 循征更为明确 提高医疗卫生服务的成本效益 患者受益 指南与共识互相促进和补充：指南更稳定，具权威性 公认性，共识更具时效，与时共进并推动指南的更新 现有的指南和共识都一致推荐维思通作为一线药物 挑 战 指南可否改变医生的行为？ 指南有效性的高低取决于 研发策略（如何制定出来的） 传播策略（如何引起医生关注的） 应用策略（如何促使临床医生遵从指南） 谢 谢！