无精子症手术取精策略.ppt

男性不育症的病因 WHO精液分析标准（第五版） 无精子症的类型 手术取精方法 细针睾丸穿刺 睾丸显微取精,内容提要,男性不育的主要原因,先天性因素（隐睾及睾丸发育不良，先天性输精管缺如） 获得性泌尿生殖系统畸形（梗阻、睾丸扭转、睾丸肿瘤） 泌尿生殖道感染 阴囊温度升高 内分泌紊乱 遗传学异常 免疫性因素 系统性疾病 外源性因素（药物、毒素、射线和热） 特发性因素（4050的患者）,WHO精液分析手册标准(第五版),WHO精液分析手册标准(第五版),其它参数 参 考 值 pH 7.2 过氧化物酶阳性的白细胞数(106/ mL) 1.0 混合抗球蛋白反应( MAR) ( %) 50 免疫珠实验( IBT) ( %) 50 精浆锌(mol/每次射精) 2.4 精浆果糖 (mU/每次射精) 13 精浆中性a-葡萄糖苷酶(mU/每次射精) 20,WHO精液分析手册标准(第五版),诊 断 标 准 少精子症 精子数15百万/ml或总数40百万 弱精子症 活动精子数40% 畸形精子症 正常形态的精子数4%。,注：三种病理状况可同时发生，称之为少弱、弱畸、少畸、少弱畸精 子症；当精子的数目2百万/ml情况下，附带报告是否发现活 动精子，有利于指导临床；,注：精液需离心3000g 15min, 无精子症只是描述一份射出精液的状 况，而并不能做为诊断和治疗的依据，需要进一步通过睾丸活 检来鉴别睾丸的生精功能状态。,隐匿精子症 精液标本中未发现精子而 离心沉淀中发现精子 无精子症 精液离心沉淀中未发现精子,无精子症的类型,无精子症的类型,梗阻性无精子症,生理情况下，附睾是精子进一步成熟的器官，附睾尾部精子相对于附睾头部更加成熟； 当附睾梗阻或先天性输精管缺如时，附睾中精子的成熟度与生理情况下相反，附睾头部精子活力受精能力更好； 附睾最末端处含有大量的巨噬细胞、变性的精子； 近端附睾或睾丸精子的质量更好。,因睾丸精子的发生存在严重障碍而导致精液中无精子； 诊断性睾丸活检病理检查表现为：唯支持细胞综合症、生精功能阻滞、生精功能减少； 部分NOA患者睾丸中存在局灶性精子发生，其FSH升高程度、睾丸体积、睾丸组织的病理类型并不能预测其通过睾丸活切获得精子的几率； NOA患者获取的睾丸精子多无活动能力或仅有精子尾部的轻微摆动，但是这些精子经过体外一段时间的培养可以具有一定的活力和受精能力。,手术取精方法,TEFNA (Testicular Fine Needle Aspiration) TESA (Testicular Sperm Aspiration) PESA (Percutaneous Sperm Aspiration) MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) TESE (Testicular Sperm Extraction) MD-TESE (Micro-Dissection Testicular Sperm Extraction),睾丸细针穿刺（TEFNA）,精索封闭加局麻 ； 7#或9#头皮针连接20ml注射器抽吸睾丸组织； 显微镊子拔出曲细精管； 选择无血管区穿刺； 痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验； 诊断性穿刺或OA和部分NOA的治疗性取精，NOA的精子获取率(sperm retrieval rate, SRR)较低。,精索封闭加局麻 ； 7#或9#头皮针连接20ml注射器抽吸睾丸组织； 显微镊子拔出曲细精管； 选择无血管区穿刺； 痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验； 诊断性穿刺或OA和部分NOA的治疗性取精，NOA的精子获取率(sperm retrieval rate, SRR)较低。,睾丸细针穿刺（TEFNA）,34例无精子症患者接受细针穿刺细胞学检查； 分析结果： 生精功能减少 7 (20.6%) 唯支持细胞综合症 10 (29.4%) 生精功能阻滞 8 (23.5%) 与睾丸活切（TESE）病理检查吻合率95.6%. Qublan et al. J Obstet Gynaecol. 2002;22(5):527-31.,睾丸细针穿刺（TEFNA）,78例无精子症患者接受TEFNA结合染色细胞学检查（苏木素伊红染色）； 分析结果： 生精功能减少 35 (50%) 唯支持细胞综合症 22 (31.4%) 生精功能阻滞 13 (18.4%) 另有8例未获得可以做细胞学诊断的涂片，与睾丸活切病理检查吻合率 54/58(93.1%) Mehrotra et al. Cytopathology. 2008; 19(6):363-8.,睾丸细针穿刺（TEFNA）,方法90例无精子症患者均接受诊断性TEFNA； 每例患者睾丸曲细精管分别行：倒置显微镜下细胞学检查和传统病理组织切片检查； 两种方法SRR分别为68例(756)、55例(611)； 结论TEFNA是一种简单、有效的了解睾丸内有无精子的方法； TEFNA获取的组织细胞学检查优于传统病理组织切片.,睾丸细针穿刺（TEFNA）,吴欢，贺小进等. 安徽医科大学学报，2010; 45(1): 115-7.,睾丸细针穿刺（TEFNA）,Donoso et al. Hum Reprod, 2007。（review）,睾丸细针穿刺（TEFNA）,100例NOA患者两侧睾丸分别行TEFNA和MD-TESE； 两种方法总的SSR分别为10% 和54%；,Ei-Haggar et al. Int J Androl. 2008; 31(6):595-601.,睾丸穿刺（TESA）,精索封闭加局麻 ； 14-G自动活检针经皮穿刺睾丸组织； 取材量相对TEFNA较多； 选择无血管区穿刺； 痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验； OA和部分NOA的治疗性取精。,附睾穿刺（PESA）,精索封闭加局麻 ； 7#头皮针连接20ml注射器抽吸附睾头部或输出小管； 痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验； 无需特殊器械和手术显微镜； 诊断性穿刺或OA的治疗性取精； 本方法取精失败，需行TEFNA或TESE取精。,显微附睾取精术（MESA）,全麻或连硬外 ； 开放阴囊后在手术显微镜下暴露附睾管，连接1ml注射器的显微玻璃吸管直视下穿刺近端附睾管； 特殊玻璃吸管穿刺附睾； 导致显微镜下发现精子后，9-0 尼龙丝线缝合附睾； 少量的附睾液中含有大量的活动精子，无红细胞污染； 获取的精子可以用于ICSI，剩余部分可以冷冻保存；,显微附睾取精术（MESA）,显微附睾取精术（MESA）,需要手术显微镜，显微手术经验，费用较高 ； MESA也可用于显微附睾输精管端侧吻合术时，切开附睾管后，留取部分附睾液冷冻保存精液再行吻合术； 99%OA患者可以通过该方法获取精子用于ICSI；,显微附睾取精术（MESA）,Cornell data (1998),睾丸活切取精（ TESE ）,精索封闭加局麻 ； 开放阴囊，切开白膜，切去较大块睾丸组织； 选择无血管区切开白膜，防止损伤睾丸血供； 部分NOA的治疗性取精，不建议多切口活切，易引起术后睾丸萎缩； 在NOA中本方法较TEFNA的SRR略高；,Fiedler S. et al. Hum Reprod 1997.,睾丸活切取精（ TESE ）,如何辨认睾丸血管,显微睾丸取精术（MD-TESE）,全麻或连硬外 ； 阴囊中线切口，娩出睾丸，手术显微镜下避开睾丸血管沿睾丸纵轴切开白膜，对半撕开睾丸； 25倍显微镜下寻找饱满、白色的曲细精管（ST）； 微量取材，撕开ST后倒置显微镜下检查有无精子，若无精子，对侧睾丸取精。,显微睾丸取精术（MD-TESE）,Cornell 大学MD-TESE的SRR在唯支持细胞综合症、生精功能阻止、生精功能减少患者中分别为：24%(5/21)、42%(8/19)、81% (31/39)。（1999） McGill 大学MD-TESE的SRR为45.6%(45/99)。（2007）,显微睾丸取精术（MD-TESE）,Donoso et al. Hum Reprod, 2007。（review）,显微睾丸取精术（MD-TESE）,Satoru K. et al. Fertil & Steril, 2008,MD-TESE的ART临床结局,曲细精管的选取,同一手术者初学时第1-50例患者MD-TESE时间较长，SRR为32%，第51-100例和第101-150例患者手术时间明显缩短，SRR分别为：44%，48%，P0.01。 Ishikawa, et al. Fertil &Steril, 2009.,显微手术经验,MD-TESE与TESE术后B超检查睾丸异常（低回声、钙化），前者显著低于后者；,内分泌检查： 术后3-6月睾酮水平在MD-TESE与TESE 组分别由316 ng/dL， 303 ng/dL下降到 251 ng/dL ，248 ng/dL (P 0.01).,睾酮需18月恢复到术前95%水平。两组间比较无统计学差异，在12例行两次或以上TESE时，睾酮水平显著性下降 FSH、 LH水平升高程度两组间无差异。,Ramasamy et al. 2005, Adult Urology.,MD-TESE前沿进展,MD-TESE前沿进展,总的SRR为39.8% ( 105/264)； 曲细精管（ST）直径300 微米, SRR为 84.2% (16/19 )； 曲细精管（ST）直径 300 微米, SRR为 36.3% (89/245 ) ； 能获取精子的ST最小值为 110微米 当ST 直径 300微米时，单根曲细精管足够行ICSI。,MD-TESE前沿进展,MD-TESE过程中，通过Bio-Rad 多光子显微镜观察到带有荧光信号的精子。,抗人精子顶体Ig M抗体; 鼠抗人HS-14, NB500-455FITC, Novus Biologicals, Littleton.,22/26有生育小鼠睾丸中发现有荧光信号的精子。,小 结,梗阻性无精子症首选附睾穿刺和细针穿刺，操作简单，患者耐受性好； MESA是一种待开展取精方法，ICSI临床结局最好； 非梗阻性无精子症建议TESE了解睾丸生精功能状态，同时做好微量精子冷冻准备，决定是否尝试ICSI； 有条件患者可尝试MD-TESE-ICSI助孕，做供精IVF-ET准备。,精品课件！,精品课件！,Thank You !,