专业化个案护理实施及案例撰写

专业化个案护理实施及案例撰写,莫永珍,副主任护师 医学硕士 江苏省糖尿病专科护士江苏省省级机关医院护理部主任中美糖尿病防治、研究、教育国际合作中心护士长江苏省糖尿病专科护士培训基地主任助理中华护理学会糖尿病专业委员会委员兼秘书中华医学会糖尿病学会教育与管理学组成员江苏省糖尿病护理专业委员会副主任委员兼秘书,莫永珍,Clinical skills,Management,Education,Research,专家Expert,熟练Proficient,胜任Competent,初学入门Beginner,新 手Novice,胜任专科护理本职工作Able to take full responsibility for special nursing,临床实践、掌握操作Clinical practice master skills,护理基础知识、基本操作技能Basic knowledge and skills of nursing,学术交流科研深造,专科护士培训,岗前、上岗教育,基础教育,专科护士职责,负责病人的治疗、护理及健康生活行为的建立（临床）承担患者教育和评估（教育）培训团队成员（培训）建立和完善院内管理标准，制定操作规范（管理）专家会诊，护理会诊（临床综合）科研及数据管理（研究）,个案护理实施及案例撰写,案例一,总结了1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染伴肠外露患者的护理。护理要点: 心理护理, 重视生命体征的观察, 正确处理感染伤口渗出液, 有效进行气道湿化, 防止交叉感染, 术后循序渐进地进行康复训练, 在康复后期注重残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅生活技巧、家庭康复指导等。,程秀红等，中华护理杂志，2009年,4600个字,病史介绍,患者，男，33岁。于2007年7月31日因车祸致创伤性休克；腹部、背部、左下肢严重挤压伤, T12、L1椎体滑脱伴完全性截瘫,右多发肋骨骨折。急诊在当地医院行清创术, 术中见肠挫伤肠坏死, 腹壁肌肉及腰大肌等挫伤坏死。8月3日行左髓关节离断术, 术后残端大量渗液、恶臭伴进行性坏死, 8月7日因呼吸困难行气管切开。8月15日20:00 因病情不缓解转来我院，初步诊断为“ 左髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染” , 收入我科监护病房。患者入院时体温37.8 、脉搏100次/min 、呼吸17次/min 、血压105/70mmHg;意识清醒、胸廓畸形、留置导尿; 左髋关节已离断, 离断处骨、肠及腹膜外露, 离断创面凹凸不平, 面积约20cm x 20cm , 呈焦炭样黑色,其下有大量黄绿色渗液伴恶臭; 右下肢感觉活动消失。立即床边X线摄片示隔肌抬高, 双肺纹理不清。血液检查: 总蛋白48.7g/L、白蛋白26.2g/L、谷丙转氨酶79 U/L、白细胞11.1x l09/L、血红蛋白145g/L、C反应蛋白l 60mg/L。,923个字,患者因病情危重, 持续吸氧3L/min, 心电监护、气道湿化、留置胃管、卧气垫床。留取创面分泌物、静脉血做细菌培养及药敏试验; 输注头抱呱酮、红细胞、血浆、人体白蛋白、奥美拉唑等。入院第2 天(入院第12 h), 患者烦躁不安, 体温39.1 , 脉搏141 次/min , 脉搏血氧饱和度93 % 。血气分析: pH值7.21、PaCO2 79mmH g 、PaO2 65mmHg、SaO2 87%, 给予呼吸机辅助呼吸, 咪唑安定镇定。改用亚胺培南、万古霉素抗炎。入院第4天血培养结果为耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、真菌;创面分泌物培养为大肠埃希氏菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌。增加抗真菌药氟康唑, 输注精氨酸和门冬酸甲镁调节酸碱平衡。入院第9天, 患者体温呈进行性升高, 达41.3。在全麻下行左髓关节离断术后切口及半骨盆感染坏死组织清创, 术中 以无菌纱布覆盖治疗巾包裹后返回监护病房, 继续心电监护清创术后第6 天(入院第15天)脱呼吸机转人普通病房, 入普通病房第2 天行气管拔管。随后分2次行左髋部、左腰臀部、背部缺损皮肤植皮术和(人院第98 天)1 次脊柱复位内固定术。术后康复, 坐轮椅出院, 共住院152d。,一、心理护理,刚入我科监护病房时, 患者对治疗充满了信心, 但当患者得知由于病情危重不能立即进行感染创面手术时, 情绪出现波动。于入科12h 时出现呼吸困难, 立即给予呼吸机辅助呼吸。使用呼吸机带来的不舒适、感染及坏死组织释放大量毒素被吸收后导致的高热、大量渗液和坏死组织产生的恶臭、以及创伤后的疼痛和换药时引起的剧痛, 使患者一度失去治疗的信心, 甚至产生自行拔除呼吸机管道和输液管道等放弃治疗的念头。通过纸笔与患者进行交流, 了解其心理需求, 告知患者本病发生、发展和转归的过程, 特许其家属每日可进监护病房探视30min;与患者家属沟通赞叹患者当时能从车底自救的毅力, 说明“ 现在这点磨难如挺不住确实让人感到可惜”,用亲情唤起他生活的勇气, 对他说“尚未出世的宝宝还等着他的爸爸来抱”等。每次换药、更换床单时,提前半小时给患者使用止痛剂减轻因换药引起的疼痛每当患者由于使用止痛剂却不能完全缓解疼痛而流露出对治疗失去信心时, 我们握住患者的手用非语言交流方式予以鼓励。通过共同的努力, 患者重新鼓起了生活的勇气, 不良情绪很快得到控制, 病情逐渐稳定, 比预期提前2d进行了感染创面清创术。,二、病情观察和处理,生命体征的观察: 由于创面感染, 患者持续高热, 我们将室内空调温度设置为2 0 , 冰袋持续降温、温水擦浴, 2 次/d。体温仍在3 9. 0 时消炎痛栓纳肛。症状、体征的观察: 通过认真观察, 发现该患者血红蛋白虽为14 5g/L , 但体征表现异常, 通过询问得知患者曾在高原生活过1 年(高原移居者血红蛋白正常值比平原人高50g/ L ）, 因此我们针对个体差异与医生联系后立即给予输注红细胞, 使贫血症状得到控制。营养状况的观察: 评估营养状况(体重、血常规、血生化和免疫功能等),1一2次/d , 根据营养评估结果针对性地补给营养。,局部观察和护理: 因创面感染严重且面积大,不断有剧烈恶臭的大量黄绿色脓性液体流出, 常常敷料、床单、被套在更换1一2h 内就被污染。我们用自制的支架将被子撑起防止渗出物污染盖被, 用3 层不同的敷料垫在床单上保持床单干燥和易于更换: 下层为一次性中单, 防止渗出物污染床单; 中层为烧伤敷料, 有利于保持干燥; 上层为骨科垫, 易于更换。在覆盖创面最外层的骨科垫上喷洒75 %酒精, 1次八,以减轻伤口发出的恶臭, 用温水擦拭伤口以外的皮肤, 保持患者清洁舒适; 每次更换床单、中单、烧伤敷料时都和医生换药紧密配合, 换药后立刻更换床单以缩短操作时间、减轻患者的疼痛。入院后最初几天每天更换床单、中单、烧伤敷料3一4次,每次操作常常安排3-4名护士和2 名医生共同完成; 更换骨科垫1次/l -2h, 渗出液多时及时更换。协助医生换药, 根据创面情况用生理盐水或过氧化氢溶液进行涡流式冲洗, 冲洗完毕后用庆大霉素+ 生理盐水或0.5% 的聚维酮碘湿纱布敷于创面, 再外敷多层骨科垫, 然后用腹带宽松固定后再覆盖一层骨科垫。,三、呼吸机辅助呼吸气道湿化的护理,根据患者痰液的性质选择0.45 % 盐水500ml+ 沐舒坦15mg向气道内滴人, 每1-2h l次, 3一5ml/次, 吸痰前后再滴入3一5ml。0.45% 盐水为低渗溶液, 水分蒸发后, 留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要, 痰液变稀, 保持了呼吸道纤毛运动活跃,不易形成痰痴、痰栓, 痰液稀薄, 不需重复吸引, 从而减少气道粘膜损伤, 缩短吸痰时间。,四、环境管理,由于患者感染严重, 机体免疫力差, 为了防止感染恶化和交叉感染的发生, 我们向患者家属说明控制探视次数及时间的目的及重要性, 要求家属探视时必须同医务人员一样穿专用的衣服和鞋、戴口罩和帽子。采用多功能动态空气消毒机, 早、中、晚各1次, 1h/次。用0. 5 % 的含氯消毒液湿拖房间的地面, 3 次/d。医疗垃圾桶专用, 所有使用后及更换的污染敷料单独放置、单独焚烧。更换后的床单、被套单独存放, 单独送至洗衣房清洗。,五、术后护理,中期护理：指患者从监护病房转人普通病房后及2 次植皮手术期间。心理护理皮肤护理：告知患者植皮处新鲜皮肤要防止受压、摩擦; 我们用透气性好的全棉布料自制软垫覆盖植皮表面和垫于臀部。 康复训练: 此期患者脊柱和病情尚不稳定, 同时合并有部分切口皮肤缺损, 需要卧床和必要的制动。上肢以主动活动为主, 锻炼手的握力, 可用握力器、拉力器等辅助锻炼; 下肢以被动活动为主。膀胱功能训练在住院第6周拔除尿管时进行, 我们用手掌轻轻按压患者下腹部, 协助患者排尿, 1次/4h , 以防形成无张力性膀胱。,后期护理脊椎骨折脱位整复内固定术后阶段。此期患者重建了脊柱稳定性, 危及生命的复合伤得到了控制, 脊髓损伤引起的病理生理改变进入相对稳定的阶段。在巩固和加强早期、中期康复训练效果的基础上, 对患者加强残存肌力和全身耐力的训练及使其熟练掌握轮椅生活技巧。肌力增强训练: 进行主动支撑动作训练。右下肢进行被动运动, 腹部肌肉进行卧位-抬头-起坐训练; 或腹部平放沙袋, 反复收缩放松腹肌 ; 促进肌肉力量和神经系统的协调。床上体位变换训练: 坐起训练: 脊椎骨折脱位整复内固定术后1周开始进行床上被动坐起训练, 患者卧骨科专用床, 摇高床头从15o开始, 每天床头升高5o,至正常坐位90o并维持, 2次/d, 30min/次。以后逐渐过渡到扶坐-自坐一床边坐-垂足坐。,翻身坐起训练: 先翻转上半身及臀部( 以右侧卧为主、保护左侧植皮处新鲜皮肤) , 然后坐起, 双手撑床微提臀部, 坐稳后用双手摆正下肢。生活自理及轮椅生活技巧训练: 教会患者不依靠陪护, 独立完成翻身、穿脱衣裤、鞋袜, 排便时自己放便器等方法。练习上下轮椅, 开始由护理人员及家属协助, 慢慢依靠自己上肢支撑力移动。轮椅中的减压动作训练: 每隔0.5-1.0h 撑起身体、防止受压部位发生压疮。进行手工操作的练习和轮椅上各种动作练习。,六、家庭康复指导,为患者制定合适的功能锻炼计划, 告知患者锻炼时的技巧, 如: 植皮处及骨突处皮肤用全棉软垫保护; 训练膀胧功能和残存肌力、床上体位变换、生活自理及轮椅生活技巧训练等应循序渐进, 每次以不疲劳为准; 在家中进行能够操作的工作或轮椅可以靠近的坐位工作; 保持患者与治疗医生和护士的联系, 建立医患联系卡。护士在患者出院的第1、2周及以后每隔2一4周, 通过电话了解患者的情况。,出色的个案护理,选择的病例要具有特色。如临床少见, 患者病情复杂, 在治疗过程中病情反复，出现的生理、心理问题多, 护理难度大。仅用常规护理往往解决不了问题, 因此在具体实践中，需要查阅文献, 研究同行的做法与经验, 再结合本个案具体情况进行一些创新和尝试, 取得良好效果。只有亲自护理过的病例写起来才得心应手。“ 怎么做”不是“应该怎么做”。全面关注患者的身体、心理和社会层面。在疾病的每个阶段, 患者对健康状况的接受程度、对实施护理措施后的效果、对接受的护理是否满意等都有具体反应, 只有经过深入的剖析和护患双方的互动, 才能真实地反映出个案护理的效果。,个案护理的撰写,要收集和保存完善的护理资料, 否则就不能再现病例当时的状况。尤其需要注意, 护理个案的资料必须是护士收集的资料, 而不是仅仅使用医生收集的资料。本个案从入院就按危重患者护理的要求进行记录, 从入院评估到每日评估, 以及每天的护理措施及护理效果均有完整的记录,资料完整。从中可以体现护理工作深入、细致, 全面关注患者的身体、心理和社会层面。,案例二,介绍了1例慢性阻塞性肺疾病患者延续护理的具体实施过程及护理成效。主要护理干预为出院计划， 出院后家庭访视、电话随访2个阶段，包括全面的护理评估、建立共同的护理目标、个性化的健康教育、指导和咨询、治疗和程序、个案管理和监测，以及持续护理成效评价，关键是实施以循证为基础的标准化护理干预方案。,王少玲等，中华护理杂志，2011年,患者男，79岁。反复咳嗽、咳痰30年，活动后气促15年，每症状持续3个月以上，受凉及季节变化时加重，需反复住院治疗。2008年12月1日到急诊就诊，拟“慢性支气管炎急性发作、COPD、肺部感染、2型糖尿病”收入呼吸科病房住院治疗。住院期间接受抗炎、平喘、化痰、对症治疗。治疗后，咳嗽、咳痰量明显减少，喘憋减轻，于12月9日出院。12月7日患者签署知情同意书后，开始接受为期6周的延续护理，由经过专门课程培训的呼吸专科个案管理护士依照研究建立的标准化COPD延续护理方案护理患者。,临床资料,延续护理过程,延续护理为患者提供了由医院返回家庭、社会正常生活和工作的过渡期照顾，能有效地协助患者安全、及时地从急性期向稳定期过渡。,通过护理评估及护理查体对患者进行全面评估，确定患者在环境、心理社会、生理和健康相关行为4个领域现存的健康问题。,护理评估,认知、行为、状况分别代表奥马哈系统成效的问题评分量表评分，以5分制评分认知：1=缺乏认知，2=少许认知，3=基本认知，4=足够认知，5=充分认知；行为：1=不恰当，2=甚少恰当，3=间有恰当，4=通常恰当，5=一贯恰当；状况：1=极严重的症状（体征），2=严重的症状（体征），3=中度的症状（体征），4=轻微的症状（体征），5=没有症状、体征,链接：20 世纪70 年代，美国奥马哈访视护士协会发展了一个以社区护理实践为对象的新型护理实践分类系统奥马哈系统（Omaha System）。包含问题分类、处置干预和结局评价3 个子系统。有助于护理人员促进临床实践、语言记录和信息管理，被应用于社区护理、延续护理、临床护理、护理教育和护理研究等多个领域。,奥马哈系统的主要内容,问题分类子系统包括4 个层级（levels）:领域（domain）问题（problem）修饰因子（modifier）症状和体征（sign/symptom）。,修饰因子：描述问题的对象，是个人的、家庭的或是他人的；描述问题存在的状态，是对健康起促进作用的、潜在的缺乏或危害，还是现存的缺乏或损害。,钱春荣等，护理学报，2010 年11 月,处置干预子系统,包括类别（categories）行动目标（targets）个案特殊信息（client-specific information）3 个层级,个案特别信息， 是指案例护士与健康团队人员提供的处置干预措施用“类别”和“行动目标”仍无法完全描述时，以文字书写的相关简要记录。,结局评价子系统,测量个案在认知（knowledge）、行为（behavior）及现况（status）的得分。,奥马哈系统的实施,根据问题分类系统的42 个问题确立患者的健康问题， 每一个问题的提出应是对患者健康具有负面影响的过去、现在或潜在的因素，以及可以采用护理措施予解决的问题， 不包括只能由医生处置解决的医疗类问题。,通过护理评估及护理查体对患者进行全面评估，确定患者在环境、心理社会、生理和健康相关行为4个领域现存的健康问题。,护理评估,续前页,评估时间 健康问题 认知 行为 状况 共同目标,在目标引导下，护士实施以奥马哈干预方案建构的个体化教育、指导和咨询、治疗和程序、个案管理和监测。明确目标是护士实施和患者接受护理干预的前提。,共同制订护理目标,教育和指导内容涉及研究特定的“COPD疾病自我管理必备知识和必备技能”中的23项。,教育、指导和咨询,如患者在药物治疗方案问题上，不断出现不恰当的行为和状况，未能正确吸药、漏服药物、自行购买另一种降糖药、存放大量过期药物、吸入沙美特罗或氟替卡松后忘漱口而致口腔黏膜溃疡。护士反复耐心教育和指导患者，并一同讨论改善方法，通过4周的共同努力，患者能够正确地执行药物治疗方案。,个体化调整的家居疾病自我管理综合康复方案患者每天尽自己的最快速度持续步行30min；每天做3套上肢运动动作1次；服用出院及复诊处方药；按COPD及糖尿病饮食原则调整饮食；采取措施避免被动吸烟和吸入做饭油烟； 自我监测症状和体征，以及应对急性症状加重。6周的护理干预程序包括了出院前计划，出院前探视患者，进行全面的护理评估并启动必备知识和技能的教育，以及出院后随访。出院后第3天和第4周进行家庭访视，第2、3、5和6周电话随访各1次。,自我管理和随访,个案管理强调护士与多专业团队、患者及其照顾者之间的合作和协调。延续护理多专业团队中有呼吸专科医生、营养师、病房护士、医院和护理管理人员，为患者提供了转诊的路径。护士在护理过程中遇到问题可随时咨询专业人员的意见。在护理过程中，护士与患者议定并实施共同制订的护理目标，当患者出现问题时进行各方的协调。,患者因需要在自我照顾同时，照顾住院妻子而感到力不从心，护士说服患者改变不愿增添女儿负担的想法，寻求女儿的帮助；又如当患者没有按时复诊，药物得不到及时补充而使症状加重时，协调安排患者回院复诊。,个案管理,患者自我监测咳嗽、咳痰、气促等症状和体征的变化，测量并记录体温、血糖和运动前后的气促和测量指数，以及监测药物治疗的作用和副作用。护士通过访视时的现场观察、检查和测量及电话随访追踪，监测患者的认知和健康状况的变化及行为修正情况。,监测,除了新发现的血压读数异常、心率过快问题，其他问题都得到了解决或改善。6min步行距离增加了56m。西雅图慢性呼吸疾病问卷的生理功能、情绪功能、应对技能和照顾满意度分量表的得分分别提高了10.52、6.66、4.17和25分。COPD自我效能量表的总分提高了0.5分。疾病自我管理的13项必备知识和10项必备技能得分均有不同程度提高，并达到基本认知或基本掌握以上的水平，特别是熟练掌握了步行和上肢运动这两项重要的康复训练技能。出院后1年内住院次数由过去1年的6次减少至2次。,护理评价,江苏省护理学会推荐,本案例教材编译自美国国立心、肺、血液研究院的The Heart Truth项目的护理职业教育教材，该项目旨在提升医界和公众对女性心脏病风险预防和管理的认知。,个案护理案例撰写,本案的结局一患者蒙托亚太太, 一个58岁的拉丁裔女病人，由于在数周前的门诊就诊过程中，未能被识别有心脏疾病症状而漏诊心脏病。因此, 发生大面积心肌梗塞(MI)来到急诊室，抢救无效死亡。结局二基于学生对此病例的鉴别诊断和护理计划，蒙托亚太太接受多巴酚丁胺负荷试验,揭示她有心脏疾病，随后她接受了冠状动脉搭桥手术并康复。,病情陈述,（原文）Mrs. Montoya这次来是担心是否得了乳腺癌。她没有按时去做上一次的乳房X线的复查，当她得知她一个朋友诊断出乳腺癌后开始担心自己的情况。她的最近一次乳房X线检查大概是在3年前。她主诉无乳房疼痛，无乳头溢液，无酒窝征。她的妇产科病史是有两次经产道分娩顺产史。在她46岁时因为症状性子宫肌瘤行剖腹子宫切除术后即停经。之后她口服雌激素治疗。但是她说一个医生在两年前给她停了此药。除此之外。她没有进行过任何手术，子宫颈涂片检查的结果均正常。她有高血压和高胆固醇病史。她的药物包括卡托普利25mg，每天三次。氢氯噻嗪片25mg QD，普伐他汀40mg QD，沙丁胺醇必要时用。她没有服用任何补充或替代药物，否认任何过敏史，不饮酒。近几周患者主诉疲劳感加剧，在与孙子在公园玩时有几次气短发作。,健康指导,药物指导：普伐他汀的用量至80mg/每天。除此之外，医生还开了吸入剂来治疗她的哮喘。希望她在3个月后来医院复诊，目的是复查血压，观察调节血脂药物的效果。你提醒她现在的血压值仍高于正常，询问她有无每天按时服药或者有没有采取一些其他措施来控制血压。针对Mrs. Montoya带来的饮食日志，和她一起重新回顾，讨论并且制定健康饮食计划。相互达成共识确认目标和饮食的改变。你告诉Mrs. Montoya去药房补充卡托普利，回去马上重新开始每天服用。当她三个月后来复诊时，将和她一起回顾评价他的进步和在饮食种类改变以及减重目标的达成。除此之外，你告诉她当有任何疑问和担忧时可以联系你，并且鼓励她关注健康的生活方式和健康的选择。,高级实践护士(APN),注册护士(RN),为受照顾者进行全面健康评估，显示高度的自主，拥有专家型知识及技巧，能诊断和处理个人、家庭及社区对存在的或潜在的健康问题的复杂反应。,感谢您的聆听！,