热性感染相关性癫痫综合征的诊治

杭州市儿童医院,热性感染相关性癫癎综合征的诊治,杭州市儿童医院李光乾,概 述,儿科常见的癫癎性脑病有大田原综合征、Dravet综合征、Landau-Kleffner综合征、Lennox-Gastaut综合征等癫癎脑病的共同特点是发作频繁、多样、药物难以控制；伴有严重认知功能障碍；病因多样，可为特发性或症状性；预后不良,概 述,近年来，临床报道有这样一类少见的病例既往健康的儿童，在突发持续发热后，出现难治 性部分性癫癎或癫癎持续状态（SE），急性期常有意识障碍，后存在认知障碍及药物难治性癫癎部分患儿脑脊液（CSF）淋巴细胞轻度增高及MRI提示脑内有异常信号如颞区、岛叶和基底节区高信号等；但病原学检查仅部分患儿血清或鼻咽部发现感染的病原，CSF从未找到病原尸检或脑活检均未发现炎症细胞浸润,概 述,诊断：脑炎？,概 述,概 述,热性感染相关性癫癎综合征（Febrile infectionrelated epilepsy syndrome，FIRES）是近年来引起关注的，具有癫癎脑病相似的临床特点，但有不同命名方式的一组疾病,概 述,本组疾病相关的名称包括假性脑炎引起的难治性癫癎持续状态（severe refractory status epilepticus due to presumed encephalitis)学龄期儿童恶性癫癎性脑病（idiopathic catastrc phicepileptic encephalitis）热性感染相关性癫癎综合征（Fires）发热诱导的学龄儿童难治性癫癎性脑病（fever induced refractory epileptic encephalopathy in school-aged children，FIRES）等,概 述,其共同的临床特征是：既往健康儿童，发热诱发难治性癫癎及持续状态多种抗癫癎药物（AEDs）无效；死亡率高幸存者合并严重的认知障碍缺少有效的治疗方法Nabbout 等认为“Febrile infectionrelated epilepsy syndrome（FIRES）”能直观的反映这一急性、恶性病的特征,Epilepsia, 53(1):101110, 2012,FIRES,FIRES（火）特点:有类似于外侧裂周区和前旁扣带回皮质区特征的急性和慢性发作缺乏静止期缺乏中枢感染的直接证据更好地被理解为是慢性癫癎的爆发性发作（尤其是对免疫治疗疗效不佳），而不是急性脑炎后的远期继发性症状性癫癎,Epilepsia, 53(1):101110, 2012,FIRES,对应2010年ILAE的修订分类，FIRES可归类为少见的、未知病因、外侧裂周区和前旁扣带回皮质区发作的新皮层癫癎综合征,Epilepsia, 53(1):101110, 2012,杭州市儿童医院,临床特征,FIRES临床特征,发病前神经发育正常，发病年龄以217岁最常见，平均8岁，男孩多于女孩，96的患儿癫癎发作前有发热史，多为非特异性的上呼吸道感首次癫癎发作出现在发热后2周内（平均45天），癫癎发作类型主要为局灶或继发全身性，通常为复杂部分性发作，如咀嚼运动、头侧位偏斜，部分患儿面部颊周肌肉痉挛、口部阵挛性抽搐和流涎癫癎出现后不久（通常在24 h内），迅速恶化为SE或发作频率增加（每天数十次至数百次）,FIRES临床特征,发作间期意识不清，表现为嗜睡甚至昏迷急性期经历数周或数月后，SE最终减少或停止，病人意识逐渐恢复进入慢性期慢性期表现为难治性部分性癫癎、认知减退和运动功能障碍病程多为双相性；绝大多数患者直接从急性期到慢性期，中间并无静止期,FIRES诊断标准,必备条件1.急性惊厥发作或意识障碍，既往发育正常，无癫癎病史2.表现为难以控制的SE，需长时间（2周）静脉使用麻醉药，如巴比妥或苯二氮卓类使EEG呈现爆发-抑制昏迷图形3.急性期后转换为难治性癫癎，中间缺乏静止期,Epilepsia, 53(1):101110, 2012,FIRES诊断标准,支持条件1.神经系统（NS）症状前210天有发热病史2.急性期持续发热3.CSF细胞轻度增加或（和）蛋白稍高，炎症标记物（如IL-6和/或新喋呤（neopterin）增高4.EEG 急性期为背景慢波，慢性期为多灶放电，（发作期为不同起源部位的癎性放电和频繁全面泛化）5.MRI：除少部分病人T2/FLAIR可显示内侧颞叶呈高信号改变外，MRI无特异性变化6.严重的NS后遗症：认知损伤、精神异常、记忆障碍，少数运动障碍,Acta Neurol Scand，2010，121（4）：251-256.,杭州市儿童医院,发病机制,发病机制,一、免疫及炎症介导部分患儿自身抗体如寡克隆带阳性、血清或CSF抗谷氨酸受体抗体阳性，提示免疫机制可能起重要作用Kramer等对77例患者中部分病人进行抗体检测，例（4/12）CSF寡克隆带阳性，2例（2/5）抗GAD抗体阳性，1例（1/4）抗GLUR3抗体阳性自身免疫抗体产生所需的时间远超最初发热到出现发作的间隔Kramer等认为免疫机制可能不是主要的发病机制，而是一种继发现象；或者仅在小部分FIRES中起主导作用,epilepsyia，2011，52（11）,发病机制,二、基因假说 因“发热触发”的特点，提示可能存在隐匿的代谢性疾病或线粒体功能障碍已证实发热还可诱发可能存在钠通道SCN1A突变，导致癫癎发作，故推理基因突变相关的离子通道功能障碍可能发病机制有关,发病机制,共15例患儿，男8例，女7例，发病；年龄3-15y,发病机制,杭州市儿童医院,辅助检查,实验室检查,血生化检查如血氨、乳酸、氨基酸、左旋肉碱、脂酰肉碱等无阳性发现免疫检查包括免疫球蛋白、抗核抗体、抗DNA 抗体、抗Smith 抗体、抗ANCA 抗体、类风湿因子等均无特殊发现CSF检查正常，少数伴淋巴细胞增多，蛋白正常或轻微增加；病毒及细菌学检查均阴性,神经影像学,影像学缺乏特异性改变急性期头颅CT和MRI大多正常，只少数显示MRI异常，个别患儿可观察到颞区、岛叶和基底节区高信号改变慢性期MRI多表现为脑萎缩及海马硬化，也可显示正常MRIKramer 等对58名慢性期FIRES患者随访MRI 改变，28例显示广泛脑萎缩，11例见双侧海马信号增强，其余病例未见特殊,Epilepsia, 53(1):101110, 2012,脑电图,急性期EEG 显示背景异常，并可见癎样放电，放电主要集中在外侧裂周区发作时EEG 提示主要累及颞叶，有时累及额叶，表现为高幅慢波，部分患儿提示广泛放电发作间期EEG 主要表现为弥漫性慢波,正电子发射断层扫描（PET）,Mazzuca 等对8例病人进行PET检查，发现双侧眶额叶、颞枕叶皮质出现大面积低代谢区，与EEG显示的放电区域一致，并可解释患儿出现的语言、记忆及认知等障碍,病理学检查,Kramer等对13例患儿脑活检发现，7例出现显著的胶质细胞增生，但未见炎症表现Baxter等对3例死亡病人脑组织检查：神经元轻度丢失及星形胶质细胞轻度增生，未见淋巴细胞浸润目前无可靠证据支持FIRES炎性脑病,杭州市儿童医院,鉴别诊断,鉴别诊断,病毒性脑炎(VE)VE继发癫癎一般有几月到几年的静止期病毒检测为阴性边缘性脑炎（LE）LE主要表现为进行性短期记忆缺失，可伴癫癎发作、精神障碍MRI或FLAIR单侧或双侧颞叶内侧高信号改变对免疫治疗效果较好,鉴别诊断,偏侧惊厥-偏瘫-癫痫综合征（HHE）也可以发热诱发，单侧发作，伴认知障碍。常以偏侧惊厥，伴偏瘫或后期出现局灶性癫癎为主要特点影像学检查多为一侧大脑半球萎缩或海马硬化Rasmussen脑炎进行性单侧神经功能缺损（如偏瘫、偏盲）MRI 提示局部或一侧半球进行性萎缩；CSF出现寡克隆带；脑活检示慢性脑炎,杭州市儿童医院,治 疗,治 疗,抗癫癎药物免疫调节治疗生酮饮食迷走神经刺激其他：低温等,治 疗,所有病人阿昔洛韦治疗2周所有病人应用过4种以上AEDS，发作没有控制10例应用IVIG（2例有效），9例应用甲强龙（1例有效）2例急性期生酮治疗（1例有效）1例血浆置换（无效）1例美罗华（部分有效但因显著淋巴细胞减少而停用,TreatmentOptions: How to Choose?,治 疗,抗癫癎药物多种抗癫癎药物均无效，有学者报道最多使用16种抗癫癎药物，平均56种在急性期，60患儿常需使用巴比妥类或咪达唑仑麻醉诱导爆发抑制昏迷（burst-suppression coma，BSC）,Lidocainestarted at adose of 1.25mg/kg/h，was taperedoff 6 monthsafter.,治 疗,免疫调节治疗：包括激素、免疫球蛋白和血浆置换等Specchio等报道8例患儿中2例CSF检测寡克隆带阳性，在使用3种抗癎药物仍无法控制发作后，反复给予免疫球蛋白2g/kg静脉滴注，每月1次，疗程共89个月，发作减少75以上多数学者认为虽然本病的自身免疫机制不能被完全除外，但缺乏免疫调节治疗有效性的证据血浆置换对本病无效,认知预后与年龄、治疗的关系,19岁女孩，诊断符合FIRES抗癫癎治疗、激素治疗完全康复,治 疗,生酮饮食 Nabbout等报道9例患儿生酮治疗，7例在平均2d内抽搐停止，后2448h内恢复意识，在随后数周内运动功能逐步恢复，能够行走其中有1例因医疗观念不同，突然中止饮食治疗后数小时内，出现癫癎持续状态复发后死亡对生酮饮食有效的6例患儿，坚持饮食治疗6m2y（平均1y），在癫癎持续状态停止后16m均出现复发，表现为每周12次的局灶性发作,治 疗,迷走神经刺激Howell等报道了在急性期，用美罗华（抗CD20抗体）和迷走神经刺激治疗1例，无效；在慢性期用迷走神经刺激治疗2例，发作频率减少3040，住院周期降低，生活质量提高,其他治疗,2例患儿经过低温治疗发作减少，意识障碍好转。,小 结,FIRES病情重，治疗困难，预后较差，病死率较高FIRES病因尚不明确，有待在神经分子生物学、基因、遗传代谢等方面作进一步研究免疫调节/生酮治疗部分患儿可能有效,