围手术期抗凝及抗血小板ppt课件

20152015级全科规培生赵付军级全科规培生赵付军 w围手术期抗凝及抗血小板治疗的管理 抗栓抗栓-出血出血 停停药药-血栓血栓 ManagementManagement w w 目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的血栓血栓风险，并尽量减少术后大出血的风险。风险，并尽量减少术后大出血的风险。 围手术期抗栓治疗的管理目标 手术本身的创伤、术后卧床及制动患肢 等原因，研究表明，不进行任何形式的 血栓预防，术后静脉血栓栓塞(VTE)包括 深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)发生的危 险性高达40%60%。 骨科手术围手术期出血风险较高，抗凝虽 能较好地预防血栓，但同时也增加了骨 科大手术围手术 期本身存在的出血风险 ，故抗凝与出血在围手术期须达到一种 平衡，以获得最好的抗凝效果及最小的 出血风险。 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治 疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKAVKA或阿司匹林治或阿司匹林治 疗会增加出血风险。疗会增加出血风险。 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术）接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术） ，推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。，推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。 术前是否有必要停用抗栓治疗？ w w 是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险： 高风险患者，预高风险患者，预防血栓的防血栓的益处远超过抗凝的出血风险。益处远超过抗凝的出血风险。 中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权 衡桥接抗凝的利弊。衡桥接抗凝的利弊。 低风险患者，可不用桥接抗凝。低风险患者，可不用桥接抗凝。 如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥 接抗凝？接抗凝？ 血栓栓塞危险度分层：血栓栓塞危险度分层：VTEVTE患者患者 w w 高危高危 3 3个月内发生的个月内发生的VTEVTE（静脉血栓栓塞） 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征） w w 中危中危 3-123-12月内发生的月内发生的VTEVTE 非严重易栓症（如非严重易栓症（如V V因子变异杂合子）因子变异杂合子） 复发性复发性VTEVTE 活动性肿瘤（活动性肿瘤（6 6个月内治疗过或姑息性治疗）个月内治疗过或姑息性治疗） w w 低危低危 1212月以前发生过月以前发生过VTEVTE但无其他危险因素但无其他危险因素 w w 高危高危 CHADSCHADS 2 2 评分评分 5-6 5-6 3 3个月内中风或个月内中风或TIATIA发作发作 风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病 w w 中危中危 CHADS2CHADS2评分评分 3-4 3-4 w w 低危低危 CHADS2CHADS2评分评分 0-2 0-2 且没有中风史或且没有中风史或TIATIA发作史发作史 血栓栓塞危险度分层：房颤患者血栓栓塞危险度分层：房颤患者 * * CHADSCHADS 2 2 评分评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄：充血性心力衰竭，高血压，年龄7575，糖尿病，既往中风或，糖尿病，既往中风或TIATIA病史病史( (除最后一项为除最后一项为2 2分，余分，余 项均为项均为1 1分分) ) 表表1. CHA2DS2-VASc1. CHA2DS2-VASc评分方法评分方法 危险因素 分值 充血性心力衰竭/左心功能不全1 高血压1 年龄75岁2 糖尿病 1 中风/TIA/血栓史2 血管病变1 年龄6574岁1 性别（女性）1 总分值9 血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者 w w 高危高危 任何二尖瓣假体任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball caged-ball 或或 tilting disctilting disc ） 6 6个月内中风或个月内中风或TIATIA发作发作 w w 中危中危 双叶主动脉瓣双叶主动脉瓣+ +以下其一：房颤、中风史或以下其一：房颤、中风史或TIATIA发作史、高血压、糖尿病、发作史、高血压、糖尿病、 充血性心力衰竭、年龄充血性心力衰竭、年龄7575岁岁 w w 低危低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素 桥接（过渡抗凝）治疗桥接（过渡抗凝）治疗 （bridging anticoagulant therapybridging anticoagulant therapy） 手术（针手术（针 对发生对发生TETE 高危高危患者患者 ） 术前术前5 5天停用华法林天停用华法林 ，将，将INRINR调至正常，调至正常， 若术前若术前1-21-2天天INRINR 1.51.5，可口服维生素，可口服维生素K K 1-2mg1-2mg。 停用华法林期间，采停用华法林期间，采 用用UFHUFH或或LMWHLMWH抗凝抗凝 ，术前，术前24h24h停用停用 LMWHLMWH，术前，术前4-64-6小小 时停用时停用UFH UFH 。 对于止凝血功能基本对于止凝血功能基本 恢复的患者可在术后恢复的患者可在术后 12-24h12-24h继续服用华法继续服用华法 林。如果是高出血风林。如果是高出血风 险手术，术后险手术，术后48-72h48-72h 开始开始LMWHLMWH治疗，治疗， INRINR达标后停用。达标后停用。 对于进行的一般性皮下对于进行的一般性皮下 组织手术和介入治疗，组织手术和介入治疗， 以及发生以及发生TETE低至中危低至中危 的患者，不需要采取桥的患者，不需要采取桥 接治疗（也可术前接治疗（也可术前2-32-3 天停用天停用VKAVKA或将华法林或将华法林 减量，调整减量，调整INR1.3-1.5INR1.3-1.5 ）。）。 * * 华法林半衰期为华法林半衰期为36-72h36-72h，至少停用，至少停用5 5天后抗凝作用才基本清除，天后抗凝作用才基本清除，INRINR（国际标准化比 值）1.51.5出血风险低；出血风险低；UFH( UFH(普通肝素普通肝素) )半半衰期为衰期为60-90min60-90min，抗凝作用维持，抗凝作用维持3-4h 3-4h；LMWHLMWH （低分子肝素）半（低分子肝素）半衰期为衰期为4h4h。 w围围手术术期华华法林及其它维维生素 K 抑制剂剂的应应用原 则则 w w 1.1.对对于于术术前需停用抗凝前需停用抗凝药药的操作而言，的操作而言，华华法林需法林需 在操作前在操作前 5 5 天停用（天停用（1C1C）。）。 w w 2.2.对对于于术术前患静脉血栓病史（前患静脉血栓病史（VTEVTE）3 3 月以上的患月以上的患 者而言，者而言，术术后后应应常常规应规应 用低分子量肝素用低分子量肝素预预防性抗凝防性抗凝 ，而无需，而无需进进行行桥桥接抗凝（接抗凝（2C2C）。）。 w w 3.3.对对于既往患有于既往患有 VTE VTE 病史且具有病史且具有 VTE VTE 高复高复发风发风 险险的患者而言，比如：既往的患者而言，比如：既往 VTE VTE 病史并病史并处处于抗凝治于抗凝治 疗疗，INR INR 目目标值标值 3.5 3.5 或者或者 VTE VTE 病史不足病史不足 3 3 月的月的 患者，此患者，此时应时应 当考当考虑应虑应 用用桥桥接抗凝（接抗凝（2D2D）。）。 w w 4. 4. 既往有既往有 VTE VTE 病史，病史，CHADS2 CHADS2 评评分分 4 4 分且既分且既 往无往无脑脑卒中或卒中或 TIA TIA 病史，不推荐病史，不推荐应应用用桥桥接抗凝（接抗凝（ 1A1A）。）。 w w 5.5.若患者装有双叶型主若患者装有双叶型主动动脉人工瓣膜且无其它脉人工瓣膜且无其它风风 险险因素，此因素，此时时推荐推荐应应用用桥桥接抗凝（接抗凝（2C2C）。）。 w w 6.6.对对于具有高出血于具有高出血风险风险 的手的手术术而言，而言，术术后的后的桥桥接接 抗凝治抗凝治疗疗推荐在推荐在 48 h 48 h 之后之后进进行（行（1C1C）。）。 新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物（NOACsNOACs）的管理的管理 w w 出血并发症：轻度：中断出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身用药，等待药物自身清除；重度：可清除；重度：可 考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。 w w 利伐沙利伐沙班班: : 肾肾功能正常功能正常:1d; :1d; 肌酐清除率肌酐清除率60-90ml/min:2d; 60-90ml/min:2d; 肌肌 酐清除率酐清除率30-60ml/min:3d;30-60ml/min:3d;肌酐清除率肌酐清除率15-30ml/min:5d;15-30ml/min:5d;术后术后1 1 -2d-2d可恢复可恢复使用使用。 w w 此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。 半衰期：达比加群半衰期：达比加群12-14 h12-14 h，利伐沙班，利伐沙班7-11h7-11h，阿哌沙班，阿哌沙班12h12h。 w w 直接口服抗凝直接口服抗凝药药（DOAC类药物时，通常是指若干 不同的药物。其中一种是达比加群，它属于直接 凝血酶抑制剂。其他药物则属于直接Xa因子抑制 剂，包括利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。）的）的 应应用原用原则则 w w 1.1.若患者若患者肾肾功能正常且功能正常且进进行的操作行的操作为为低低风险风险 性，性， 则则在操作前在操作前 24 h 24 h 内不内不应进应进 行行 DOAC DOAC 治治疗疗（2B2B） 。 w w 2. 2. 若患者若患者肾肾功能正常且功能正常且进进行高行高风险风险 操作，操作，则则 在操作前在操作前 48 h 48 h 内不内不应进应进 行行 DOAC DOAC 治治疗疗（2B2B）。）。 w w 3. 3. 若在低若在低风险风险 操作后伴有低度出血操作后伴有低度出血风险时风险时 ， 应应在操作后在操作后 6 612 h 12 h 且止血确切后重新开始且止血确切后重新开始 DOAC DOAC 治治疗疗（2C2C）。）。 w w 4. 4. 若若进进行高行高风险风险 操作后出血操作后出血风险风险 增加，增加，则则 操作后操作后 48 h 48 h 内不宜内不宜进进行行 DOAC DOAC 治治疗疗（2C2C）。）。 w w 5. 5. 对对于具有血栓形成高于具有血栓形成高风险风险 的患者而言，的患者而言， 在重新开始全在重新开始全剂剂量量 DOAC DOAC 治治疗疗前推荐前推荐进进行行预预防防 性抗凝治性抗凝治疗疗（2D2D）。）。 w w 6. 6. 如果抗凝效如果抗凝效应应不能排除不能排除时时，则则不推荐不推荐应应 用神用神经轴经轴 麻醉麻醉药药物治物治疗疗（1C1C）。）。 w w 7. 7. 急急诊诊手手术术前前应应用用过过 DOAC DOAC 治治疗疗的患者，的患者， 不推荐常不推荐常规应规应 用凝血用凝血酶酶原复合物治原复合物治疗疗（2D2D）。）。 w w 8. 8. 氨甲氨甲环环酸适用于具有残余抗凝效酸适用于具有残余抗凝效应应的患者的患者 ，可以降低其出血，可以降低其出血风险风险 （1C1C）。）。 w w 9. 9. 对对于正在于正在进进行行 DOAC DOAC 抗凝治抗凝治疗疗的患者而言，的患者而言，围围 手手术术期不推荐期不推荐应应用用对对止血机制有止血机制有损损害作用的害作用的药药物及胶物及胶 体（体（2D2D）。）。 w w 10. 10. 若凝血若凝血酶酶时间时间 （TTTT）正常，）正常，则则意味着血液中达比意味着血液中达比 加群加群浓浓度很低；而凝血度很低；而凝血酶酶原原时间时间 （PTPT）以及活化部分）以及活化部分 凝血凝血酶酶原原时间时间 （APTTAPTT）正常，却并不能排除血液中达）正常，却并不能排除血液中达 比加群、利伐沙班及阿比加群、利伐沙班及阿哌哌沙班的沙班的浓浓度不高（度不高（1A1A）。）。 w w 11. 11. 对对于有明于有明显显出血出血风险风险 的急的急诊诊手手术术或有或有创创操作，操作， 且之前且之前应应用用过过达比加群抗凝治达比加群抗凝治疗疗的患者而言，推荐的患者而言，推荐应应 用用 Idarucizumab Idarucizumab 进进行达比加群的逆行达比加群的逆转转性治性治疗疗（1C1C） 。 w w 12. 12. 对对于有明于有明显显出血出血风险风险 的急的急诊诊手手术术或有或有创创操作，操作， 且之前且之前应应用用过过阿阿哌哌沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝沙班、利伐沙班以及依度沙班抗凝 治治疗疗的患者而言，推荐的患者而言，推荐应应用用 Andexanet Andexanet 进进行相行相应应逆逆 转转性治性治疗疗（2C2C）。）。 抗血小板治疗的围手术期管理抗血小板治疗的围手术期管理 手术手术 接受阿司匹林治疗接受阿司匹林治疗 的具有中的具有中- -高风险心高风险心 血管事件的患者，行血管事件的患者，行 非心脏手术（非心脏手术（牙科、 皮肤、白内障手术、 冠脉搭桥），推荐继），推荐继 续使用。续使用。 如果是低风险心血管事如果是低风险心血管事 件的患者，行非心脏手术件的患者，行非心脏手术 ，或某些出血风险比较高，或某些出血风险比较高 的手术（如脊柱的手术（如脊柱、髋关节 手术），推荐术前手术），推荐术前7-107-10 天停用阿司匹林。天停用阿司匹林。双抗治 疗的患者进行冠脉搭桥手 术前，术前5天停止服用 氯吡格雷。 阿司匹林和维持剂阿司匹林和维持剂 量的氯吡格雷可在术量的氯吡格雷可在术 后后24h24h重新启动。重新启动。 放置冠脉支架裸支放置冠脉支架裸支 架植入架植入6 6周内、药物周内、药物 涂层支架植入涂层支架植入6 6个月个月 内需行外科手术的患内需行外科手术的患 者，围手术期推荐继者，围手术期推荐继 续双联抗血小板治疗续双联抗血小板治疗 。 * * 抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复10-14%10-14%，完全恢复需，完全恢复需 要要7-107-10天。天。 w w 三抗血小板治三抗血小板治疗应疗应 用原用原则则 w w 1. 1. 当用于心血管疾病的二当用于心血管疾病的二级预级预 防防时时，阿司，阿司 匹林匹林单药单药 治治疗疗可在非心可在非心脏脏性有性有创创操作操作时继续时继续 应应用。但如果出血用。但如果出血风险较风险较 高的高的话话，阿司匹林，阿司匹林 应应在有在有创创操作前操作前 3 3 天及后天及后 7 7 天停用（天停用（2C2C） 。 w w 2. 2. 冠脉搭冠脉搭桥桥手手术术前后可前后可继续进继续进 行阿司匹林行阿司匹林 治治疗疗（1B1B）。）。 w w 3. 3. 对对于于进进行行氯氯吡格雷治吡格雷治疗疗的的髋髋骨骨折患者骨骨折患者 而言，其骨折手而言，其骨折手术术可早期可早期进进行（行（1B1B）。）。 w w 4. 4. 对对于正在于正在进进行抗血小板治行抗血小板治疗疗且手且手术术出血出血 风险较风险较 低的患者而言，无需常低的患者而言，无需常规进规进 行血小板行血小板 输输注（注（2C2C）。）。 w w 5. 5. 对对于正在于正在进进行抗血小板治行抗血小板治疗疗且手且手术术出血出血风险风险 高的高的 患者而言：患者而言： w w （1 1） 若若输输注血小板的注血小板的获获益不明确益不明确时时，可考，可考虑虑采用采用 氨甲氨甲环环酸静脉酸静脉应应用（用（2C2C）。）。 w w （2 2） 若已若已应应用氨甲用氨甲环环酸，但酸，但围围手手术术期及手期及手术术后出后出 血血现现象仍象仍较较明明显显，或者出血，或者出血风险风险 极高。此极高。此时时推荐推荐输输注注 2 2 袋血小板，袋血小板，这这可帮助改善止血功能（可帮助改善止血功能（2C2C）。）。 w w 6. 6. 对对于正在于正在进进行双行双联联抗血小板治抗血小板治疗疗的急性冠脉的急性冠脉综综合合 征或冠脉支架植入的患者而言，若征或冠脉支架植入的患者而言，若进进行出血行出血风险较风险较 低低 的操作的操作时时，无需停用抗血小板治，无需停用抗血小板治疗疗（1C1C）。）。 w w 7. 7. 对对于正在于正在进进行双行双联联抗血小板治抗血小板治疗疗的急性冠脉的急性冠脉综综合合 征或冠脉支架植入的患者而言，若出血征或冠脉支架植入的患者而言，若出血风险较风险较 高的操高的操 作可延作可延迟时迟时 ，则则推荐延推荐延迟迟至双至双联联抗血小板抗血小板结结束后束后进进行行 。若不能延。若不能延迟迟，则则在操作前在操作前 5 5 天将天将氯氯吡格雷或替卡吡格雷或替卡 格雷停用，但阿司匹林仍保留（格雷停用，但阿司匹林仍保留（1C1C）。）。 w w 对于骨科大手术（对于骨科大手术（THATHA，TKATKA，HFSHFS）选择）选择LWMH(LWMH(低分子肝素低分子肝素) )进行血栓进行血栓 预防，优于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐预防，优于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐 沙班沙班, , 也优于华法林和阿司匹林。时间至少也优于华法林和阿司匹林。时间至少10-1410-14天。天。 推荐在术前推荐在术前1212小时及以上或术后小时及以上或术后1212小时以后开始进行预防。小时以后开始进行预防。 w w 骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至3535天。（天。（2 B2 B） w w 骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防 VTEVTE。（。（2 C2 C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或 不予预防。（不予预防。（2 C2 C） 骨科患者的骨科患者的VTEVTE预防预防