生命质量 ppt课件

生命质量与循证 医学 1PCM3-J8 生命质量提出的历史条件 l疾病谱发生了改变：肿瘤和慢性疾病逐渐成为影响人类健康的主要原因。 l某一疾患的发生可以是多种不同因素共同作用的结果。 l医学模式变化：生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的改变 l提出新的健康观：人的寿命延长，人们对健康的要求提高了。 l崇尚人文精神：生命伦理学由单纯的“生命神圣论”转化为“生命价值论”和“生命 质量论”的和谐统一。 2PCM3-J8 n风湿一词源于古希腊。是指 以肌肉、关节疼痛为主的一 类疾病。主要影响身体的结 缔组织，可能是免疫系统损 伤造成的。在现代医学并不 是指某一种特定的疾病，包 括：强直性脊柱炎、粘附性 肩囊炎、骨性关节炎风湿热 、类风湿性关节炎、湿性心 脏病等。 3PCM3-J8 疾病谱变迁 n风湿病成为主要影响人类健康最主要原因之一 q美国国家健康调查局的资料（1989-1991年）： n 有15%的成年人患有关节炎 n 75岁以上人群患病人数超过75%，而其中的 10%外出活动受到了 限制 q加拿大安大略洲（1990年）： n 21.6%成年人患有骨骼肌肉疾病 n4.6%因骨骼肌肉疾病长期残疾 n在16岁-44岁人群中患病率为12.5% n65岁以上则上升为43.2% 4PCM3-J8 疾病的负担 n风湿病占总的DALY损失的18.8% n风湿病所造成的经济损失是严重的 q 美国 1963 GDP 0.7% 1988 2.5% q 加拿大 1986 2% （该数值与癌症相似甚或超过） 我国北方地区RA的患病率约为0.41%，与以往多个国家所报告的患 病率相近。 5PCM3-J8 疾病的不良预后和治疗的反应 n风湿疾病给病人带来的痛苦是严重的 结局：5D 残疾（disability） 死亡（death） 痛苦(discomfort) 药物副反应(drug reaction) 经济损失(dollar lost) 6PCM3-J8 糖皮质激素治疗类风关 n1949年通过非对照临床试验证实治疗类风关有效 (Hench PS1949) n1959年证实强的松 20 mg/d治疗类风关疗效显著优于阿司匹林6g/d，但是它的严重 不良反应也是十分显著 (Joint Committee 1959) n至上世纪80年代起有研究认为强的松对放射学进展有好处，尤其是在疾病早期。 (Weiss 1989；Kirwan 1995；Hansen M 1999 ) n小剂量甲氨蝶呤 MTX治疗RA一年停药率为30 :粘膜溃疡、胃肠道不适、血细胞 减少、脱发和肝功能异常。 (Alarcon GS,1989) n但是有荟萃分析证实小剂量的MTX能延缓关节进展 糖皮质激素、MTX应用于类风关利大于弊，还是弊大于利？ 7PCM3-J8 传统评价指标的局限性 n传统的评价疾病严重性指标发病率、死亡率、病死率已不能反应疾病对患 者的多重危害 n常规生理指标不能反映治疗的综合作用和病人的感受： q某一支气管扩张剂能少量增加慢性气道阻塞病人用力呼气量 q 某一血管扩张剂增加了心衰病人的心输出量，同时出现头痛 q 某一降脂药物改善了血脂异常，但出现乏力 q 血糖下降：糖尿病饮食控制和降糖药物 8PCM3-J8 传统死亡率评价疾病的危害 应用DALY评价疾病的负担 (伤残调整生命年) 9PCM3-J8 质量调整生命年（QALYs） q用生命质量来调整期望寿命或生存年数而得到的一个新指标。 q用生命质量的评价方法得出各种功能状态或不健康状态的效用值 （参考尺度01，0表示死亡，1表示完全健康）作为权重，再计算 各种状态下的生存年数： n QALY=WiYi i=1，2，3，4 10PCM3-J8 最佳循证决策 nBest research evidence qbasic sciences of medicine qpatient-centered clinical research nClinical expertise qability to use our clinical skills and past experience to rapidly identify each patients unique health state and diagnosis, their individual risks and benefits of potential interventions nPatient values qthe unique preferences, concerns and expectations each patient brings to a clinical encounter and which must be integrated into clinical decisions if they are to serve the patient Patient Concerns Clinical Expertise Best research evidence EBM 11PCM3-J8 生命质量评价重要性 l评价任何一项干预措施的时候，必须同时进行 l生理指标评价：肺功能、24尿微量白蛋白 l生命质量评价：SF-36、HAQ l经济学评价:成本-效用、成本-效果、成本-效益 l”终点指标”代替”中间指标”评价 l生存时间 l预后 l生命质量 12PCM3-J8 生命质量评价的应用 l生命质量测定已应用于： q心、脑血管疾病、糖尿病、风湿病、老年病及其它慢性病干预的 疗效评价； q新药临床试验 q人群和病人的健康状况评价； q预防保健措施的效果评价； q资源分配、计划和决策的制定 13PCM3-J8 循证医学的里程碑 l始于上一世纪30年代的美国，兴起于5060年代，70年代末期后在医学领域倍 受瞩目，并在80年代后形成新的研究热潮。 q1948年，Karnofsky应用机能状态量表测量化疗后的癌症病人。 q1963年，Katz建立了日常生活能力的测量标准 q 1966年，Elkinton在内科医学年鉴上强调把追求生命质量作为医生诊治 疾病的主要目标之一。 q 1973年，Bunker和Wernberg在新英格兰医学杂志把衡量生命质量作为 评价外科手术好坏的标准之一。 14PCM3-J8 n1975年国际医学文献检索系统正 式把生命质量作为一个关键词用于 检索。 n1992年，出版了专门的生命质量 研究杂志（Quality of Life Research）。 n1994年，成立国际性的研究协会 ISOQOL（International Society for Quality of Life Research）,召 开一年一度的国际会议。 Pubmed发表文章 32545 6 15PCM3-J8 nQuality of life (QOL)：是由美国经济学家Calbraith(吉普列尔）作为社会学 概念与1985年提出的，包括：生存时间、身体健康、人均收入、教育程度 、福利等指标，用于研究一个国家或地区人口的生活质量和家庭个体的生 活质量。 nWalker（沃克）认为，生命质量是指人的身体和心理特征及由此而确定的 个人行为功能状态，它描述个人的执行功能并从中得到满足的能力，强调 生命质量的身体、心理、社会特征和个人的功能状态。 nKatz（卡茨）认为，生命质量是完成日常生活活动、社会交往活动和追求 个人爱好的能力，是个体对生活环境的满意程度和对生活的全面评价，包 括认知、情感、行为方面。 生命质量概念 16PCM3-J8 17PCM3-J8 nWHO：生命质量是不同的文化和价值体系中的个体对于他们 的生活目标、期望、标准，以及所关心事情有关的生活状态的 体验，包括个体生理、心理、社会功能及物质状态4个方面。 n生命质量是指以社会经济、文化背景和价值取向为基础，人们 对自己身体状态、心理功能、社会能力以及个人综合状况的感 觉体验。反映了个人期望与实际的生活状况之间的差距，差距 越大，生命质量就越差。 18PCM3-J8 n又称生活质量、生存质量，社会意义上的生命质量可 分为宏观、微观两个层次。 n宏观层次研究人口群体的生活质量 n微观层次研究个体、家庭的生活质量 19PCM3-J8 生命质量与健康 q健康定义（ WHO ，1947年） ：不仅仅是没 有疾病和虚弱，而且是身体、心理和社会的 完好状态。 q生命质量：与个体文化背景、信仰、价值观、环境密切相 关 20PCM3-J8 生存质量、生活质量和生命质量 l生存质量 n主要面对病人 n其内涵可界定为病人对其疾病和相关的医学治疗所产生的在躯体、心 理社会地位和作用上的影响的主观认知和体验。 l生活质量 n主要面向没有疾病威胁的一般人群。是社会学和预防保健医学研究的 主要内容。 n其内涵可界定为人类对其生活的自然、社会条件和状况（物质和精神 文化）的主观评价和体验。 l生命质量 n不但强调前二者，而且还看重自身价值的实现和对社会的作用。 21PCM3-J8 低层 中层 高层 译名 生存质量 生活质量 生命质量 需求层次 生理（食 睡、性） 生理、安全、爱与 隶属、尊重 生理、安全、 爱与隶属、尊重、自 我实现 主要应用 领域 医学社会学 医学与社会 综合领域 生存质量、生活质量和生命质量区别 22PCM3-J8 广义生命质量 n广义生命质量：是一个外延十分广泛的概念， 它涉及到人类生命运动过程中所有生命质量的 问题，一般用社会经济指标来反映，如：国民 生产总值（GNP）、人均国民收入、期望寿 命、居住条件、文盲率、婴儿死亡率等。 23PCM3-J8 健康相关生命质量 n健康相关生命质量（health-related quality of life, HRQL）：是指 在疾病、医疗干预、个体经济收入、年龄老化、社会环境变化等 影响下的健康状况，是与经济、文化背景和价值取向相联系的主 观满意度，是在临床情况下或在临床研究中受到正面或反面影响 的生命质量方面。 24PCM3-J8 健康相关生命质量评价内容 n生理健康：包括疼痛及其他生理症状（如：疲劳、恶心、便秘、厌食等 ）、睡眠的质量、日常生活料理能力和活动状态、特殊损伤（如瘫痪） ，病人的实用需要等。 n心理健康：一般包括病人的情感与心理症状（如抑郁和焦虑等）、对癌 症康复的心理适应与应对、既往与目前是否有精神疾患、病前的人格特 征、兴趣爱好、性生活满意程度等。 25PCM3-J8 健康相关生命质量评价内容 n社会健康：人际接触、社会支持、家庭和婚姻关系，如家人、亲朋好 友进行接触的频率和接触的密切程度。 n角色活动：疾病给病人造成工作/学习/家务活的影响。 n健康状况的总体感受：病人对自身健康状况满意度作出自我评价，体 现了病人自身生活状况的主观感受。 26PCM3-J8 对儿童来说，我们需要测量什么？ 什么是重要的？ n对成人来说，工作和事业、广泛的社会关系（夫妻、父母、朋友）、 生活中地位（照顾家人、管理财务等）、娱乐、社会活动等。 n对儿童来说，儿童娱乐、上学、交友、家人关系、与年龄相适宜的运 动和社区活动 27PCM3-J8 儿童生命质量评价的复杂性 l儿童不断处于生长发育，在不同的发育阶段儿童参与的活动、心理、家人 关系等是不同的。 q完成学业、寻找职业、参加适合他们年龄的活动（上学、游戏、运动、做家 务、骑自行车、与伙伴到购物中心购物、学开汽车、借宿等）。 q青春期少年的独立能力、形体有着十分重要的影响。 l功能影响和残疾的测量是困难的。 n明确每一年龄段正常儿童活动的范围，以及这些活动对儿童的重要性。 n如果与之相适应的年龄段的活动不能参加或活动受限，就可能考虑存在功能 残疾。 28PCM3-J8 条目实例 l建立的HRQOL量表必须对儿童成长、发育过程的变化是 敏感的。 n 你在完成日常活动时的感觉如何? (How are you doing?) 很好或极差 （answer: great or terrible ） 29PCM3-J8 病人报告结果 Patient-report outcomes (PROs) nPROs has evolved to include any endpoint derived from patient reports, whether collected in the clinic, in a diary, or by other means, including single-item outcome measures, event logs, symptom reports, formal instruments to measure health-related quality of life, health status, adherence, and satisfaction with treatment. Willke, et al 30PCM3-J8 PRO在干预措施评估中的价值 n作为测量某些疾病治疗作用关键指标：鼻炎、功能性胃肠疾病 nPRO补充了传统评价指标不定，从病人角度评估治疗作用的重要性 q当疾病具有多种症状表现 q当治疗目的是维持或改善功能 nPRO有利于病人参与治疗决策 nPRO可以为健康资源分配决策提供指南 q对治疗反应的预测值 q有助于了解疾病负担 q提供健康资源分配决策指导 31PCM3-J8 病人自我报告呼吸困难 n北美：56COPD诉在日常生理活动中出现气急，42 则在做家务中出现气喘。 q不同的日常活动激发呼吸困难 q改变活动以避免呼吸困难的发生 n评价方式： q生理方面用肺功能 q 临床结果（呼吸困难、健康状况） 32PCM3-J8 Magnitude of effort component for the baseline dyspnea index(BDI) Choose the sentence that best describes your breathlessness NONE I am short of breath only with the greatest imaginable effort. SLIGHT I am short of breath with extreme effort. I must pause only if the activity requires extreme effort. MODERATE I am short of breath with moderate effort. I need to pause and it takes longer to complete the task than the average person. SEVERE I am short of breath with little effort. I need to pause frequently and it takes at least 50% longer to complete the task than the average person. VERY SEVERE I am short of breath with no effort 33PCM3-J8 Magnitude of effort component for the baseline dyspnea index(BDI) 34PCM3-J8 Magnitude of effort component of the transition dyspnea index（TDI） 35PCM3-J8 生命质量量表内容 n不同疾病的生命质量量表，具体的测量内容可有 所不同或有所侧重，不必面面俱到。 n量表的选择需根据研究者应用的目的和研究的人群 来确定，根据量表应用的范围和内容来选择。 n能够真实地、全面地反映研究人群的生命质量状况， 与研究目的相符合。 36PCM3-J8 生命质量评价内容特点 l多维性： n 生理、心理、社会、健康意识、客观物质条件 l连续性： n健康状况：某一特定时点生命质量的一次测定。 n病人结局：经过一段时间或经过治疗后病人的最终健康状况测定。 n某一阶段生命质量结果是通过对病人不同时点生命质量的测定，是一系列 健康状态测定值综合而成。 l时代性： n 随着不同的人群和年代的变化而不同。 37PCM3-J8 生命质量量表的分类 q普通生命质量量表（generic QOL instrument ）:适用于 不同种类疾病的比较，且能在世界范围内使用。 q专用生命质量量表（specific QOL instrument）：为某 一类疾病制定的量表。 38PCM3-J8 普通量表和特殊量表比较 普通量表特殊量表 适用范围适用于各种疾病、不同人群适用于某一种疾病、特定人群 内容不只局限于医生和病人所关 心的范围 比较容易为医生和病人接受 结构有效性在许多测试 手段中已成功建 立 尚未很好建立起来 可靠性测试 的重复性好，内部协调 可靠性好 视不同测试 手段、可靠性不同 应答性对变 化的应答性差，效果难 以解释 对变 化的应答性较好、效果较 易解释 普遍性提供了共同的指标体系，在 不同疾病、治疗和人群中可 以进行比较 囿于某一特殊疾病或人群，不 能随意推广，只能在相关疾病 和人群中运用 实用性调查 表较长调查 表较短小，易于管理 39PCM3-J8 普通生命质量量表 nSF-36: q适用不同年龄、疾病和不同疗法病人组。 q通过自评、电话或面对面访谈。 q包含9个亚量表36条条目。 nHUIMarkIIII (the health utilities index):北美 q用于普通人群健康评价 q分自评和他评量表 q分8个维度：视力、听力、说话、心理、认识、疼痛以及不适 40PCM3-J8 普通生命质量量表 nWHO简易生存质量量表（WHOQOL-BREF）: q生理、心理、社会关系、环境等4个领域，考察一般状况 的2个问题（1.您怎样评价您的生存质量？2.您对自己的 健康状况满意吗？） q中文版附加两个问题：家庭摩擦问题、食欲问题 41PCM3-J8 PedsQLTM（儿童生命质量量表） nVarni和他的同事经过20年努力建立的测量模式，用这种既定的模式建立 儿童慢性健康疾病相关性生命质量。 n目前建立PedsQLTM哮喘、关节炎/风湿病、肿瘤、糖尿病和心脏单位以及 普通多维度乏力量表。 n平行建立儿童自我报告和父母代理报告版式。 n儿童自我报告分成年龄为57岁，812岁和1318岁。父母代替报告包 括年龄24岁呀呀学语），57岁（幼儿），812岁（儿童）和1318 （青年期）。 n不同量表内容基本一致，主要差别在于依据不同年龄选择合适语言或第一 人与第三人称时态。 42PCM3-J8 评价生命质量量表 n真实性 (validity) n可靠性 (reliability) n可行性(feasible) 43PCM3-J8 什么是真实性 n定义：所建立的量表是否测定了你所要测定的问题，由此量 表得出的结果是否不存在偏倚而且是有意义的。它要求量表 的表面效度、结构效度、内容效度等要符合一定的要求，强 调了量表的有效性。 44PCM3-J8 真实性测定 n测定方面： q内容效度(content validity) q结构效度(construct validity) q效标效度(criterion validity) 45PCM3-J8 内容效度 n测定内容是否真实反映或真正代表所要测定现象。基于实践 观察和经验的积累，立足于本地文化特定人群，通过病人调 查，有专业人员提供经验丰富的条目库，从中选择有代表性 的条目，只有这样才能保证量表的内容效度。 46PCM3-J8 结构效度 n采用因子分析方法，先进行主成分分析，根据特征根大 于1，确定因子数，然后取极大方差正交旋转法，将量 表中条目组合成若干因子（亚量表），以评价亚量表组 成的合理性。应注意统计结果所得到的因子结构与临床 的解释性，且能否概括所要测定的主要内容。 47PCM3-J8 效标效度 n指所建立的量表和已有的标准测定结果一致程度。标准测量 可以是成熟的量表、临床指标或长期随访结果。 48PCM3-J8 可靠性 n是指量表能否区分你所关心的问题的 不同状态，预后预测或 在不同的时间下，能否反映出状态的变化。可靠性强调了量 表的可信度和对变化的反应性。 49PCM3-J8 可靠性测定 n 重测信度(test-retest reliability) n 评定者间信度(inter-observer reliability) n 内部一致性系数(cronbachs,系数) n 折半信度(split-half reability) 50PCM3-J8 重测信度 n选择2030名研究对象，相隔一段时间(一般不超过二周)两次完成量表 ，检验两次结果一致性程度。 n分类变量应用Kappa值检验，连续变量应用组内相关系数(ICC)检验。 nKappa0.40.75或ICC0.6提示重测信度较好，Kappa0.75，则极好 。 51PCM3-J8 重测信度 n评定者间信度 n评价评定者之间的一致性程度 n用Kappa或ICC评价 52PCM3-J8 内部一致性系数 系数 n用于检验亚量表内部条目之间一致性程度 n要求亚量表总系数0.70 n方法：首先求亚量表总系数，然后依次每次去除一条目，去除条目后 的系数与亚量表总系数比较，若去除某一条目后的系数显著增加 ，提示该条目降低亚量表内部一致性。 53PCM3-J8 可行性 n是指你的测量工具应用起来是否方便实用，是否容易被 人接受。在决定一个测量工具是否成功时，可行性是一 个最基本的因素。 n一般要求量表的回收率和完成率达到85以上，同时完 成量表时间最好控制在20分钟内。 54PCM3-J8 Culture & language adaptation Cultural adaptation Linguistic validation Psychometric validation Establish Conceptual Framework Intended population Intended application Concept & domains measureed How concepts relate to other endpoints Modify instrument Concept measured Population studied Instrumentation Application Administration Assess measurement properties Reliability Validity Ability to detect change Minimum important difference Develop instrument Item generation Choice of response option Recall Item reduction Scoring Relationship among concept, items domains Instructions and format Respondent and administrative burden 量表建立过程 55PCM3-J8 建立概念性框架 Desired Claim Velpaz relieves Pain quicker without upsetting your stomach Pain relief Time to onset Stomach upset Pain Diary GI-symptom diary Time to pain relief 56PCM3-J8 编译文献资料 咨询有经验的医生 专题小组访谈 建立条目库 初步编制量表 反复文字修改 条目分析 第一次临床试用 文字修改 条目分析 信度分析 效度分析 修定量表 第二次临床试用 条目分析 信度分析 效度分析 编制量表流程图 57PCM3-J8 专题小组访谈 n从FGD中获取信息，建立条目库 n专题小组访谈步骤 n计划专题小组访谈 n选择受过训练的现场协调员和记录员各2名 n确定访谈对象 n制定访谈提纲（内容包括对疾病严重性的认识、治疗的知识、 观念、态度和对工作、家庭关系、经济负担、生活自理、药物 不适反应等方面的感受） n展开访谈，要求协调员待病人友好，观点中立，善于倾听和运用 “试探性语言” n信息整理，建立条目库。 58PCM3-J8 强直性脊柱炎患者生命质量量表的制定 n制定初步量表 q选题小组：风湿科专家、医生、护士、患者及家属 q广泛参考国外公认的生命质量量表：WHOQOL、SF-36、SPF q结合我国文化特征和AS患者的特殊情况 刘晓玲，广州中医药大学学报，2005 59PCM3-J8 预试验和条目的再筛选 q变异度法：计算各条目的标准差，删除小于1.250者 q相关系数法：计算各条目与其所在亚量表得分的Spearman秩相关系数 ，删除相关系数低于0.60的条目 q逐步回归分析法：将条目得分与量表总分作逐步回归分析，选择对总分 贡献大的条目 q因子分析法：对条目作因子分析，并作方差最大旋转。删除在各因子上 负荷系数较小（0.600）,而与其他维度相关性较小。 q结构效度：因子分析，累积贡献率为69.5。 65PCM3-J8 因子分析结果 66PCM3-J8 反应度分析结果 服用中药3月后再次测量结果，治疗前后P值均0.01 67PCM3-J8 量表条目要求 n要求条目的语言文字尽可能的简单扼要 n问题清晰明确，避免提问包含双重问题 n答案详尽且互相独立 n应尊重应答者尊严和隐私 68PCM3-J8 条目答案 nLikert五点测量法（Likerttype Scale ）：等级评定法 q（1）完全没有影响（2）有一点影响（3）有影响（4）比较有影响（5 ）很影响 n视觉模拟刻度法（visual analogue scale） n应用不同表情的脸谱 完全健康 010 死亡 69PCM3-J8 AS量表计分方式 正向条目直接计分15分，选第一个等级时计5分，选第二个等级时计 4分依次类推。逆向条目则反向计分。得分越高，其生存质量越好。 70PCM3-J8 反向问答题 根据重要性 不同得分 SF36条目计分方式 71PCM3-J8 SF-36计分方式 粗分转化 分数越高代表生命质量越 72PCM3-J8 73PCM3-J8 西方量表译本 n由于中西方社会、经济、信仰、文化、背景等诸多方面的差 异，西方量表某些内容对于我国的病人是不合适的。 您出生于哪个国家？ 卓别林、斯大林、库克、希特勒 梅兰芳、毛泽东、诸葛亮、慈禧太后 74PCM3-J8 西方量表译本 n有些量表在国外有很好的信度和效度，但在国内应 用得不到很好的信度和效度。 75PCM3-J8 西方量表汉化制定过程 q了解西方量表发展、评价和使用过程 q编制量表的翻译和回译 q文化调适 q对调适后的量表进行信度和效度检验 q等价性考察：概念等价性、语义等价性、技术等价性 、标量等价性。 76PCM3-J8 等价性评价 n概念等价性：不同语言、文化背景下对生存质量和健康的定义和理解，以 及对健康和生存质量的不同领域的重视程度。 n条目等价性：对特定领域进行测量的条目的有效性在不同的文化背景下可 能存在的差异。 n语义等价性：追求不同的语言环境下对应答者有同等的效果，要求在翻译 前对量表中的关键字有清楚、准确的理解。 n操作等价性；使用相似的文卷格式、说明语、调查模式和测量方式。 n测量的等价性：保证不同的语言版本具有相似的信度、效度和反应性。 77PCM3-J8 如何实践循证医学 Convert information need into an answerable question Tracking down the best evidence Integrate the evidence with clinical expertise, patient values and feasibility Critically appraise the evidence Evaluate and improve the process for future use 78PCM3-J8 组织问题（PICO) n P opulation ：人群 q 类风关（Arthritis, Rheumatoid） n I ndicator (intervention, test, etc)：干预 q NSAID+MTXDMARD（low dose corticosteroid ） n C omparator：对照 q 在NSAID治疗基础上加安慰剂（placebo ） n O utcome：结果 q 生活质量（Quality of life） 79PCM3-J8 80PCM3-J8 HRQL评价指南 n结果是否有效 n主要指标 q调查者是否测量了被调查病人认为生活中重要的方面（ 内容效度） qHRQL量表是否测量他们想要测量的内容（效度） 81PCM3-J8 n次要标准 qHRQL是否遗漏了重要内容 q如果用生命的数量和质量进行交换，或进行经济学评价， 调查者是否用了正确的方法 82PCM3-J8 结果是什么 n生命质量分与临床状况相关性 n生命质量分与不良事件相关性 n生命质量分与实验室检查结果的相关性 -不同状况下的生命质量分变化 -生命质量分变化的临床意义大小 83PCM3-J8 该结果能否用于我的病人 n从研究结果中获得的资料对我的病人是否有用 n研究设计是否和临床实践相一致 84PCM3-J8