老年人麻醉管理指导意见PPT课件.ppt

老年人麻醉管理指导意见 2020 2 4 1 手术危险性评估 2020 2 4 2 术前风险评估 一 心功能及心脏疾病评估1 代谢当量 MET 4是老年人围术期心血管事件的重要危险因素 心脏病患者施行非心脏手术时 若MET 4则患者耐受性差 手术风险性大 若不能爬二层楼梯 则预期发生并发症比率高2 Goldman心脏风险指数是预防老年人围术期心脏事件的经典评估指标 2020 2 4 3 MET活动当量评价 2020 2 4 4 Goldman心脏风险指数 2020 2 4 5 心功能分级与Goldman心脏风险指数 2020 2 4 6 NYHA四级分类法 心功能为 级患者进行一般麻醉和手术尚为安全 心功能 级患者必须经充分术前准备及积极治疗改善心功能后方可手术 心功能 级患者属高危患者 麻醉和手术的危险性很大 2020 2 4 7 3 围术期心血管危险因素 高危 心源性死亡 5 1 不稳定型冠状动脉综合征 心肌梗死 不稳定型或严重心绞痛2 失代偿心衰及严重心律失常 重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常 室上性心律失常而室率不能控制 2020 2 4 8 中危 心源性死亡 5 1 轻度心绞痛2 心肌梗死病史或Q波异常3 代偿性心衰或有心衰史4 糖尿病5 肾功能不全 3 围术期心血管危险因素 2020 2 4 9 低危 心源性死亡 1 1 左室肥大 左束支传导阻滞 ST T异常2 非窦性心律 房颤 3 心脏功能差 不能上楼 4 脑血管意外史 3 围术期心血管危险因素 2020 2 4 10 1 血管随着衰老 血管的僵硬度增加 于是舒张压增高 静脉管壁的弹性下降 使血液淤积 4 循环系统的评估 2020 2 4 11 2 心脏血管僵硬而增加后负荷 使得左室肥厚 顺应性下降 且代偿性的心肌收缩期延长 舒张早期充盈时间缩短 于是静脉容量 前负荷 与心房的收缩对心室充盈及维持稳定的循环至关重要 所以老年人对于容量负荷的改变的耐受围较窄 除了窦性节律外常不能耐受心脏节律的改变 容易心力衰竭 2020 2 4 12 3 迷走神经张力的提高和肾上腺素能受体的敏感性降低导致心率进行性减慢 故老人家往往没能力用提高心率的方式 对低血容量 低血压和低血氧做出反应 2020 2 4 13 5 循环系统的准备 1 冠心病应用药物治疗 术前不停药2 收缩压 180mmHg或舒张压 110mmHg应延期手术3 心动过缓的患者应排除病窦综合症 4 心律失常要警惕 2020 2 4 14 导致呼吸储备和气体交换功能下降 老年性低氧血症 二 肺功能及呼吸系统疾病评估 2020 2 4 15 老年人呼吸中枢的活性降低 使对高二氧化碳和低氧的通气反应均降低 表现为潮气量增加不足 呼吸频率仍然维持原水平 致每分通气量无明显增加 易造成低氧血症 若应用阿片类镇痛药有明显呼吸抑制 使术后对缺氧的保护性反应明显下降 2020 2 4 16 1 术前合并慢性阻塞性肺疾病 COPD 或哮喘的患者 应询问疾病类型 持续时间 治疗情况 若患者处于急性呼吸系统感染期间 如感冒 咽炎 扁桃体炎 气管支气管炎 肺炎 建议择期手术推迟到完成治愈1 2周后 因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性 易发生呼吸系统并发症 2020 2 4 17 2 戒烟至少4周可减少术后肺部并发症 3 老年人呛咳 吞咽等保护性反射下降 加之胃排空能力下降 易发生反流吸入性肺炎 4 防止因气道压力太高而导致的气压伤 肺大疱 气胸等并发症 2020 2 4 18 三 脑功能及神经系统疾病评估 1 老年人神经系统呈退行性改变 对麻醉药敏感性增加 发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高 高龄 教育水平低 水电解质异常 吸烟 苯二氮卓类 力月西 抗胆碱药物 长托宁 阿托品 应用 术前脑功能状态差 大手术是影响围术期谵妄烦躁的危险因数 2020 2 4 19 2 脑血管疾病及并存疾病椎动脉和颈内动脉评估 抬头看星星 病人从座椅向上看而不头晕 是检验有无严重椎动脉供血不全的便捷试验 注意 老年人常合并椎动脉和基底动脉供血不足 气管插管时不可把头过分后仰3 帕金森病1 限制性通气障碍 阵发性膈肌痉挛 分泌物增多2 体位性低血压 麻醉期间血压易波动3 不应停药 2020 2 4 20 四 肝功能及肝疾病评估 1 老年患者肝脏合成蛋白质的能力降低 代谢药物的能力也有不同程度的减少 2 慢性肝病患者术前得关注凝血功能 2020 2 4 21 3 轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大中度肝功能不全或频临失代偿时 麻醉和手术耐受力显著减退 术后容易出现腹水 黄疸 出血 切口裂开 无尿 甚至昏迷等严重并发症 因此术前需要较长时间的准备才允许施行择期手术重度肝功能不全如晚期肝硬化 常并存严重营养不良 消瘦 贫血 低蛋白血症 大量腹水 凝血功能障碍 全身出血或肝性脑病前期脑病等征象 则手术风险性极高 2020 2 4 22 Child Pugh分级标准 A级 5 6分手术危险度小 预后最好 B级 7 9分手术危险度中等 C级 10 15分手术危险度大 预后最差 2020 2 4 23 五 肾功能及肾脏疾病评估 老年患者肾组织萎缩 肾小球滤过率降低 肾浓缩功能降低 保留水的能力下降 最终导致需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长 麻醉药对循环的抑制 手术创伤和失血 低血压 输血反应 脱水等因素都可导致肾血流减少 可引起暂时性肾功能减退 2020 2 4 24 六 胃肠道功能及胃肠系统疾病评估 1 老年人胃肠道血流量降低 胃粘膜萎缩 唾液及胃液分泌减少 胃酸较少 胃排空时间延长 肠蠕动减弱 易反流误吸 2 65岁以上的接受中大型手术的老年患者围术期易并发应激性溃疡 术前询问是否有消化道溃疡病史及近期是否服用可能导致消化道出血的药物 2020 2 4 25 七 药理学 老年人脂肪组织增加 肌肉量减少 体液总量减少 而麻醉药大多是脂溶性的 脂肪的增加和体液的减少直接导致其表观分布容积的增大 药物消除时间延长 老年人肝肾功能减退 使得药物清除率明显降低 另一方面 血浆蛋白的减少 导致游离型的有药理活性的药物浓度增加 药效增强或易出现不良反应 2020 2 4 26 老年人神经系统呈退行性改变 对麻醉药敏感性增加 老年人用药需酌情减量 七 药理学 2020 2 4 27 1 术前使用血管紧张素转化酶抑制剂 ACEIs 和血管紧张素受体阻滞剂 ARB 的患者可能引起围术期低血压 建议手术当日停药 其他类抗高血压药物建议手术当天继续服用 2 术前使用 受体阻滞剂的患者应当继续服用 无需停药 3 对于既往未使用过他汀类药物的患者 围术期使用他汀类药物可减少术后房颤和心肌梗死发生率 他汀类具有抗炎和斑块稳定作用 术前用药 2020 2 4 28 4 阿司匹林术前停5 7d 但对心脑血管栓塞性事件高危患者如冠状动脉支架 不稳定心绞痛或近期脑卒中患者 建议不中断阿司匹林5 华法林术前停5d 血栓栓塞高危者停药期间建议肝素桥接抗凝 6 术前应停用长效口服降糖药 氯磺丙脲应停3天以上 改为普通胰岛素等短效降糖药 2020 2 4 29 老年人术中麻醉管理 2020 2 4 30 重点注意 一 围术期血压一般应维持在术前平静血压 20 20 范围内对于术前合并脑卒中病史 TIA 短暂性脑缺血发作 病史 中重度颅脑血管狭窄等症状患者 术中血压应维持在术前平静血压的基线水平 20 范围内 2020 2 4 31 不同脏器血流对血压的依赖性 核心提示 1 老年患者的血流动力学特征呈现出脏器血流灌注的压力依赖性2 老年患者并存心脑血管疾病将凸显维持血压的重要性 2020 2 4 32 病例分析 患者男性 75岁 因急性脑梗塞后1月余 半身瘫痪 发现便潜血 以乙状结肠癌诊断入院 既往患高血压病20年 药物控制治疗 入院血压140 90mmHg 心率65次 分 入院UCG检查 左心室肥厚 二尖瓣轻度反流 EF 56 左心室舒张功能减退 其它化验检查项目正常 拟行手术 全身麻醉下行乙状结肠癌根治术 老年麻醉 血压维持 2020 2 4 33 病例分析 1 血流动力学如何选择 该病例的血流动力学特点 1 急性脑梗塞后 仍然伴有半身瘫痪 遭遇麻醉后极易发生血管张力严重降低 血压难于调控 2 急性脑梗塞后 难于纠治的低血压易诱发广泛性脑梗塞 3 患者高龄以及左心室肥厚 低血压易诱发脏器低灌注性损害甚至衰竭 老年麻醉 血压维持 2020 2 4 34 老年麻醉 血压维持 病例分析 2 血压维护与脑梗塞后低灌注性脑缺血损害的预防 1 急性脑梗塞后大脑自主调节能力损害 脑自主调节压力窗缩窄 2 小剂量缩血管药物可达到所要求的血压水准去甲肾上腺素 0 05 0 1 g kg min 2020 2 4 35 二 对于老年人阿片类镇痛药特别容易导致呼吸中枢抑制 导致老年人呼吸频率减慢 高龄患者更加显著因此应该从小剂量逐渐滴定 并选择对呼吸抑制影响最小的阿片类镇痛药 如舒芬太尼 可以从静脉2 5ug开始给予 原则上不超过0 1 0 2ug kg 2020 2 4 36 三 肾功能不全的高危老年患者 如肾损伤 肾功能不全甚至因肾衰竭接受肾透析治疗 应该慎用人工胶体 2020 2 4 37 四 老年人由于全身血容量减低 特别是高血压患者 心肺肾功能减退以及静脉血管张力 老年人大血管和小动脉硬化 弹性减少 在麻醉状态下的易丧失性 围术期容易为了维持循环稳定而导致液体输注过负荷 导致术后静脉血管张力恢复 导致全身容量过负荷 易心衰 预防性连续小剂量去甲肾上腺素0 02 0 2ug kg min 可降低为了维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖 2020 2 4 38 五 椎管内麻醉1 老年人对腰麻敏感性增高 脑脊液分泌减少 压力降低及容量减少 使得老年人脊麻起效快 扩散广 阻滞平面增宽 阻滞时间延长 用药剂量应酌减2 腰麻效果确切 完善 但老年人心血管调节能力差 易发生低血压 特别是高阻滞平面 有明显心功能不全及血容量不足的老年人 2020 2 4 39 3 硬膜外麻醉老年人硬膜外间隙变窄 容积减少 椎间孔闭缩 局麻药向椎旁间隙扩散减少 所以对局麻药的需要量减少 可减至一个神经节段1ml局麻药 正常成年人2ml 2020 2 4 40 插管阶段1 老年人牙齿疏松 易损伤脱落 取出可取的义齿 气管插管用可视安全性更高2 没有牙的患者面罩通气会困难 可在凹陷的两颊填塞棉球或纱布3 僵直的颞下颌关节和颈椎增加气管插管的难度 老人家全身脱钙 易于发生骨折 不宜过度扭曲头颈 六 全身插管麻醉 2020 2 4 41 苏醒阶段1 老年人对麻药敏感性增高和代谢降低 术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意者多见 2 勉强拔管可能发生通气不足 缺氧等其他并发症 麻醉减浅 气管内吸痰刺激引起呛咳 缺氧和血压剧升甚至诱发心肌缺血 心律紊乱及脑溢血等严重并发症 应尽量保持血流动力学稳定 六 全身插管麻醉 2020 2 4 42 30岁以后基础代谢率随年龄增加而下降 使体热产生逐渐减少 加之体温中枢调节能力降低 外周血管的收缩反应和寒战反应减弱 容易导致低体温 七 低体温 2020 2 4 43 七 低体温 1 体温降低导致麻醉药代谢和排泄降低 导致苏醒延迟 2 体温降低可使儿茶酚胺浓度升高和血压上升 并诱发心律失常和心肌缺血3 体温降低导致寒战 耗氧量增多 易诱发心肌缺血 2020 2 4 44 八 术中全身氧供需平衡的血流动力学管理DO2 SaO2 HR SV Hb 1 39出现术中氧供需平衡异常时 应从肺功能 心率 心脏前负荷 心脏收缩功能 血红蛋白含量作全面分析 2020 2 4 45 九 对于冠心病患者预防心肌缺血 目标 最大化的提高心肌氧供及减低心肌氧耗是血流动力学调整 2020 2 4 46 十 对于冠心病患者预防心肌缺血 降低心率保持心率在较低及正常范围内 50 80次 分 由于70 80 冠状动脉血流的灌注发生在心脏舒张期 心肌氧供主要受舒张期时间的影响 随着心率增加 心肌氧耗增加 舒张期缩短 左室回心血量降低 心肌氧供减少 2020 2 4 47 维持正常血压血压维持在术前基础血压 20 20 范围内可有效的维持冠状动脉的灌注 舒张压至少 60mmHg 舒张压 收缩压的2 3 舒张压 脉压 严重低血压减低心肌氧供 而严重高血压增加心肌氧耗 2020 2 4 48 维持正常左室舒张末期容积液体超负荷导致的左室过度扩张会增加左室收缩期室壁压力 导致心肌氧耗增加 充足的动脉血氧含量维持正常以上的血红蛋白氧饱和度 脉搏血氧仪监测 动脉血氧分压 动脉血气分析 血红蛋白含量 80g L 将最大限度的提高冠状动脉血氧含量 2020 2 4 49 正常体温低体温的不良反应如寒战将增加心肌氧耗 有导致心肌缺血的风险 2020 2 4 50 影响心肌氧供及氧耗的因素 2020 2 4 51 影响心肌氧供及氧耗的因素 心率增加 心动过速 降低氧供 增加氧耗 将增加心肌缺血的风险 严重贫血及低氧血症将降低氧供 左室舒张末期容积LVEDV及左室舒张末期压力LVEDP的增加通常是同时发生的 通过降低氧供 冠状动脉灌注压 增加氧耗 左室后负荷 将增加心肌缺血的风险 2020 2 4 52 影响心肌氧供及氧耗的因素 严重低血压降低氧供 DBP 的坏处大于降低氧耗 SBP 的益处 相反 严重高血压增加氧耗 SBP 所产生的坏处大于增加氧供 DBP 带来的益处 2020 2 4 53 十一 术中常见心律失常 心动过速 常与麻醉镇痛镇静深度过浅 低血容量 急性大出血 心肌缺血 二氧化碳蓄积 缺氧 电解质异常有关治疗 在排除上述原因后 可给予艾司洛尔试验性治疗 2020 2 4 54 室性期前收缩 常与心肌氧供需失衡导致的心肌缺血有关 治疗 对于心肌氧供需平衡指标优化后 任然存在室早 可静脉给予利多卡因1 1 5mg kg 若无效 静脉给予胺碘酮负荷剂量150mg 2020 2 4 55 急性快速房颤常与麻醉过浅 缺氧 二氧化碳蓄积 输液过度导致左心房压力过高 电解质异常有关治疗 艾司洛尔或胺碘酮 如果快速房颤导致严重低血压 肺水肿 心源性休克 应同步电复律 2020 2 4 56 十二 对于脆弱肝功能的老年人 合并黄疸时 此状态使心血管系统肾上腺素能 受体与 受体对儿茶酚胺的敏感性降低 导致动静脉血管张力在全麻状态下易于丧失 心脏收缩功能受损 预防性给予缩血管药物甚至正性肌力药物 防范低血压以及过度液体输注的风险 合并黄疸时 对肌松药的敏感性增强 小心肌松药残余导致苏醒期延迟 2020 2 4 57 十三 术中麻醉深度监测 由于老年人脑功能减退 特别是脆弱脑功能老年人的增加 肝肾功能减退导致药物代谢功能降低 这些综合因素使得老年患者术中对于镇静镇痛药物的敏感性显著提高 极易发生麻醉药物过度使用 2020 2 4 58 过度镇静可能导致术中血流动力学不稳定 苏醒期延迟 术后谵妄 术后认知功能障碍 适当剂量的镇静药物和足够剂量的镇痛药物用于老年人术中维持 2020 2 4 59 十四 老年患者苏醒延迟的原因 术中镇静过度 镇痛过度 肌松药没代谢完善 术中血流动力学不稳定 容易导致潜在脑损伤或急性脑卒中 低体温导致麻醉药物代谢缓慢 代谢及内分泌疾病 如糖尿病的急诊手术 内镜手术 二氧化碳气腹 导致严重二氧化碳储留 甚至二氧化碳昏迷 2020 2 4 60 冠心病患者围术期麻醉管理 2020 2 4 61 冠心病患者行非心脏手术死亡率为一般患者的2 3倍 最常见的原因为围术期心肌梗死 其次是严重的心律失常及心肌梗死 2020 2 4 62 一 术前评估 1 新发心肌梗死的患者需等待4 6周后行择期手术2 近期做过经皮冠状动脉介入治疗的患者做手术的风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早停止双重抗血小板治疗有关 阿司匹林 氯吡格雷 2020 2 4 63 3 对于围术期需要停止双联抗血小板的患者 裸金支架植入30d内 药物洗脱支架植入12个月之不推荐行择期非心脏手术4 对于围术期需要停止阿司匹林的患者 不推荐球囊扩张后14d内择期非心脏手术 一 术前评估 2020 2 4 64 5 左室射血分数可衡量心肌功能储备的指标 若EF 35 则提示患者心功能差 容易发生围术期心肌梗死及充血性心衰6 冠心病日常用药 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 硝酸盐类药物应持续用至术日 避免因突然停药引起心动过速 异常高血压 冠状动脉痉挛 一 术前评估 2020 2 4 65 冠心病麻醉监测管理 2020 2 4 66 1 围术期体温过低可增加严重心脏事件的发生 如心率异常增快 血压异常升高 应尽力使核心体温达到35 5度以上 2 血细胞比容 hct 低可增加冠心病患者心肌缺血的发生率 应使hct 28 2020 2 4 67 3 可预防性应用硝酸甘油 因其可扩张静脉 减低心脏前负荷 小剂量 50ug min 可不扩张小动脉 所以很少引起舒张压降低 便于冠状动脉灌注 4 充血性心衰的治疗 强心 利尿 扩血管 2020 2 4 68 5 偶发性心室期前收缩 不影响血压可不必处理 但出现室性期前收缩 4 5次 分 多源性室性期前收缩 连续3次以上室性期前收缩 出现RonT现象时 则应积极处理 首选利多卡因1 1 5mg kg 2020 2 4 69 慢性阻塞性肺疾病患者围术期麻醉管理 2020 2 4 70 一 COPD的病理生理学特征 慢性气流受限 是由小气道病变 如阻塞性细支气管炎 和肺实质破坏 肺气肿 共同导致COPD的病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多 气流受限 过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 肺心病临床症状 咳嗽 咳痰 喘气 2020 2 4 71 二 肺部药物治疗 1 支气管扩张药 2受体激动剂 氨茶碱 术前持续使用吸入支气管扩张药的COPD患者推荐持续吸入至手术当日 2 糖皮质激素 COPD急性加重常在支气管扩张药基础上加用糖皮质激素3 祛痰药4 氧疗 警惕高浓度吸氧导致二氧化碳蓄积的风险 2020 2 4 72 三 气道管理 1 COPD患者多数气道反应性增高 气管刺激容易诱发支气管痉挛 2 术前雾化吸入支气管扩张药和糖皮质激素有降低气道的反应性3 长托宁能降低气道高反应性4 支气管痉挛的处理 首选支气管扩张药 2受体激动剂 抗胆碱药 雾化吸入 氨茶碱 2受体激动剂 肾上腺素 异丙肾上腺素 甲强龙1mg kg 2020 2 4 73 机械通气参数设定及肺通气保护策略 1 保护性通气策略推荐小潮气量 6 8ml kg 机械通气 因为COPD患者小气道在呼气期提前关闭 本身存在气道储留 为了避免肺过度膨胀 需要设置小的潮气量 2 吸呼比 COPD患者的气道阻力增加且呼出气流速率降低 可以适当延长呼吸时间 调整吸呼比为1 3 1 4 以保障气体充分呼出 3 呼吸末正压 适当的外源性PEEP5cmH2O可以推迟小气道关闭 改善肺动态顺应性 注 过高的PEEP会加重肺过度膨胀 影响血流动力学稳定和气体交换 2020 2 4 74 COPD由于存在小气道阻塞 吸入氧浓度过高容易发生肺不张 术后应该肺复张手法恢复肺膨胀 特别是腹腔镜手术 2020 2 4 75 老年人髋部骨折围术期麻醉管理 2020 2 4 76 一 术前检查 1 血小板1 4时禁忌实施椎管内麻醉2 血小板 50 10 9 L时建议术前输注血小板后手术 2020 2 4 77 二 使用抗血栓药行椎管内麻醉的风险评估 为了减少椎管内血肿的风险 需要考虑两个时间点 阻滞前抗血栓药停药时间和阻滞后抗血栓药再次用药的时间 由于拔除硬膜外导管导致出血的风险不亚于穿刺的风险 所以拔管前停药时间及拔管后再次用药的时间可分别参考阻滞前停药时间及阻滞后用药时间 必要时结合凝血功能的检查做出选择 2020 2 4 78 二 深静脉血栓形成 栓塞预防 术前12h停用预防剂量低分子量肝素术前24h停用治疗剂量低分子量肝素术前4h停用预防 治疗剂量普通肝素并aPTT正常 2020 2 4 79 三 髋部骨折手术后常规抗凝预防深静脉血栓 若是椎管内麻醉预防剂量低分子量肝素于术后12h后恢复使用治疗剂量低分子量肝素于术后24h后恢复使用静脉输注的治疗剂量普通肝素术后4h恢复使用对于延迟拔除硬膜外导管的患者 低分子量肝素应在拔管4h后恢复使用 2020 2 4 80 抗血栓药区域麻醉前停用及再次用药时间 2020 2 4 81 麻醉方法选择 与全身麻醉相比 椎管内麻醉后心肺并发症 深静脉血栓 肺栓塞 谵妄和认知功能障碍发生率较少 2020 2 4 82 2020 2 4 83