门诊病历书写规范.ppt

门诊病历书写规范,济宁市第一人民医院,质量+服务,医院竞争力,医疗质量，永恒不变的话题,医生工作站,进院,出院,就诊,检查、治疗,门诊医疗文书,门（急）诊病历书写基本要求,门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。,门（急）诊病历书写基本要求,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。,门（急）诊病历书写分类,首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。,复诊记录,患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。,留观记录,应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。,抢救患者病历记录,对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等； 应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名； 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。,死亡患者病历记录说明,对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。,门急诊病历重点要求,一般项目,病史采集,体格检查,辅助检查,诊断,处理,一般项目,门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。,病史采集,主诉 现病史 既往史,主诉,主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断,现病史,简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法； 伴发症状； 诊治过程和疗效；,既往史,特殊即往病史 与本次病变有关的病史 无特殊需注明,体格检查,详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征,辅助检查,记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。,诊断,按规范书写诊断病名 不用症状代替诊断 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”,处理,详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； 处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 处理后注意事项等；,签名,全名； 字体清楚，易辨认； 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。,医 疗 机 构 名 称 门 (急) 诊 病 历首页 姓名 性别 年龄 民 族 婚 否 工作单位（住址）： 职业： 药物过敏史： 科别： 初、复诊 时间： 年 月 日 时 分 主诉： 现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）： 既往史 ： 体检（阳性体征及必要的阴性体征）： 辅助检查结果： 初步诊断： 治疗意见： 医师签名:,共页 第1页,医 疗 机 构 名 称 门（急）诊 病 历 续 页 科别： 初、复诊 时间： 年 月 日 时 分 共页 第页,知情同意书,特殊检查、特殊治疗知情同意书 门（急）诊手术知情同意书,特殊检查、特殊治疗知情同意书：,特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,知情同意书,可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。,二、处方书写基本规范,1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执业助理医师开具。 2、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。 3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后方可开具。 4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,二、处方书写基本规范,5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，禁用商品名，药品缩写名称或代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。 6、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。 7、西药和中成药要分别开具处方，液体与药品要分开开具处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。,二、处方书写基本规范,8、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。 9、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。 10、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。,处方格式,1.急诊处方笺 2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3. 第二类精神药品处方笺 4. 处方笺（普通处方笺） 5. 儿科处方笺 6.医保处方笺,费别 自费 公费 保险 其他 急 诊 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 急诊处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 麻 、 精 一 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 麻醉、第一类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： 患者身份证号 代办人姓名 代办人身份证号 R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 精 二 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 第二类精神药品处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 普 通 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 处 方 笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,费别 自费 公费 保险 其他 儿 科 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 儿科处方笺 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,医疗证编号 普 通 处方/ ID号：XXXXXX 机构名称 医保处方笺（正/副联） 姓名 性别 年龄 科别 病房 床号 诊断 门诊号/住院号： 工作单位 R 当 日 有 效 医 师 （签章） 年 月 日 审核 调配 核对 发药 药费: 元 角 分,门诊处方存在的主要问题,1、处方超量问题：普通处方超过7日量未注明原因及天数，医院统一规定，处方超量请在临床诊断后注明原因及天数。 2、用法用量书写不清，因药剂人员需要将用法用量填写在交给患者的药物清单上，请医师务必将药物用法用量书写正确清楚。 3、个别电子处方医师忘记手写签名。 4、医师打印出处方后如需修改，请修改后重新打印处方，不要在原处分上修改或添加药物。 5、存在缺项：主要是费别，请医师在费别栏中打印“自费”。 6、个别电子处方使用英文代号。 7、普通处方规格数量缺项，主要缺少“片、粒、合、支”等数量单位。,山东省病历书写基本规范2010年版门（急）诊病历的书写要求及格式,初诊病历 复诊病历 电子病历,初诊病历：,病历书写原则增加了“规范”二字，即由“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”改为“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。 门急诊病历不能使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。 病历记录时间：按24小时制记录，危急重症患者记录到分钟。 现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期时间、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 取消了个人史、家族史。 体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 诊断或初步诊断：如暂不明确，可在疾病名称后标注“？”。,复诊病历：,患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 法定传染病，应注明疫情报告情况。 门诊3次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。,电子病历规范,打印病历、处方应当按照规定的内容录入并及时打印。 打印病历、处方必须有医师手写签名。 已完成录入打印并签名的病历不得修改。,门诊信息化建设,电子叫号,LIS,PACS,电子病历,电子叫号系统,医生工作站,门诊电子病历系统,LIS,电子病历,PACS,电子叫号,医生工作站,谢谢大家！,