正确书写疾病诊断和手术名称

1市人民医院 2l凡住院病人的门急诊诊断，入院诊断、手术前后诊断、出院诊断（主要疾病、手术并发症、合并症、院内感染）病理诊断，都必须以客观事实为依据，以事实求是的科学态度，力求诊断全面、完整，诊断名称必须符合规范化的要求。即诊断尽量符合ICD-9的编码要求。3l1.突出治疗的疾病l 第一诊断要选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病，即入院主要治疗的疾病。l病案首页书写顺序要求第一诊断填写在主要诊断栏，其他诊断（可包括第一诊断）填入其它诊断栏。4 A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾病在前，次要疾病在后lC 原发疾病在前，继发疾病在后lD 急性疾病在前，慢性疾病在后lE 后遗症在前，原手术或疾病史在后lF 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后lG花费医疗时间多的在前，少的在后5l例一例一l冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病l糖尿病糖尿病l慢性肾炎慢性肾炎l急性支气管炎急性支气管炎l l按要求填写按要求填写l 急性支气管炎急性支气管炎l冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病l糖尿病糖尿病l慢性肾炎慢性肾炎6l例二l慢性支气管炎l支气管哮喘l肺气肿l肺源性心脏病l心力衰竭l心房纤颤l按要求填写l肺源性心脏病l慢性支气管炎l支气管哮喘l肺源性心脏病l肺气肿l心力衰竭 心房纤颤7l例三l冠状动脉粥样硬化性心脏病l急性前壁广泛心肌梗塞l心律失常l房性、室性早搏l心功能-级l缺血性脑病l高血压l按要求填写l急性前壁广泛心肌梗塞l冠状动脉粥样硬化性心脏病l心律失常l房性、室性早搏l心功能-级l缺血性脑病l高血压8l若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的范围，然后再写出具体的部位或性质，其结果常常造成分类人员将笼统的诊断作为第一诊断予以编码9l例一l心脏病l 风湿性二尖瓣狭窄10l例二上消化道出血十二指肠溃疡l按要求填写l十二指肠溃疡合并出血11l填写疾病诊断的基本原则就是详细，全面根据疾病诊断的构成特点，主要有四个基本成分：l1.病因l2.解剖部位l3.病理改变l4.临床表现12l例l1.肺炎部位（肺）+临床表现（炎症）l2.结核性脊柱后凸病因（结核性）+部位（脊柱）+临床表现（后凸）l3.肺鳞状细胞癌部位（肺）+病理（鳞状细胞癌）l4.呕吐（临床表现）13lICD-9分类的核心是以病因和解剖结构部位为主。病因不同将会改变绝大多数的编码14l例1.老年性肺炎486（分类与未特指病因的肺炎中）l2.病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺炎中）l3.腺病毒性肺炎480.0(分类于特指为腺病毒性肺炎中)l4.沙门氏菌性肺炎（分类于局限性沙门氏菌感染，的编码附加说明发生于肺部）15l解剖部位虽然不像病因一样对编码有根本的改变，但他也是ICD-9分类的核心之一，也会影响编码的类目或亚目16l例1.肺结核l2.肺门淋巴结结核l3.肝结核l4.腹结核01417l例如女性乳房的恶性肿瘤l174.0 乳头乳晕l中央部l上内象限l下内象限l上外象限l下外象限l腋尾部l其它l乳房，未特指18l根据我国病案首页的诊断填写情况，一般都未能达到要求，造成了许多病例被分类到未特指部位中，可是实际上临床检索资料的要示是相当具体的。例如：对于心肌梗塞要研究是哪一个壁的，这也只有在现代化的设备引进到医学领域中才能使如此精确的诊断成为可能。有些分析和研究是很有意义的，因此，要求医师尽量详细指出疾病的发生部位，即使ICD9中有些类目不够详细，但编码员也可以通过分类原则予以解决，这样提供研究的资料就能够准确、具体。19l临床表现一般是不可以作为疾病诊断填写，要填写的应该是疾病。例如：痢疾都有腹痛，这时就不必将腹痛症状作为诊断填写了，但有的临床症状表现很重要，可以说明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，这样的临床表现还是应该列上的，只是不要作为第一诊断，只有当出院时仍未找到病因、明确诊断的临床诊断，才能作为诊断填写。如:腹痛，头晕，消瘦等等。20l例如：1、下肢烧伤 l 2、下肢烧伤 度 l 3、下肢烧伤 度 l从上述例子可以看出疾病临床表现对编码的影响，当烧伤指明面积时，还可以加一个编码补充说明面积的大小。21l病理情况对于肿瘤的编码尤为重要。l有关肿瘤的诊断，要求按照病理诊断报告填写，同时指出肿瘤的具体发生部位。例如：支气管鳞状细胞癌，脑额叶星形母细胞瘤，结肠腺瘤等等，只笼统地指出是良性或恶性肿瘤，是不符合ICD-9的要求的。22l根据ICD9的特点，卫生部规定损伤和中毒的病例不但要对其性质进行编码分类统计，而且还要对其外部原因进行编码统计，因此，损伤和中毒的病例要有两个编码。例如：DDV中毒，农民在喷农药时吸入，这时就要编码表示DDV中毒，还要编码表示中毒是意外事故：又如：胸部软组织挫伤，打架造成，编码表示胸部软组织挫伤，表示斗殴引起。l损伤或中毒的外部原因，过去是不是要求填写的，这在首页中是新规定的要求，医生收集病史时要注意不要遗漏这方面的资料。23l以上五个方面，是医师填写疾病诊断时注意做到的。医师诊断的诊断正确与否直接关系到疾病分类统计。病案分类索引和资料检索工作的质量，医师应该配合分类统计人员的工作，以期更大限度地挖掘病案中的宝藏，保证疾病分类统计的准确性。24l手术操作分类不仅有外科手术还包括了一些实验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样，填写手术操作诊断的基本原则也是要求详细、准确、完整。25l部位部位+术式术式+目的目的+器械（手法）器械（手法）+入路入路+疾病性质疾病性质l例1、晶状体摘除术部位（晶状体）+术式（摘除术）l例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜部位（奥狄氏括约肌）+术式（切开术）+目的（取石）+器械（内窥镜）l例3、胃活组织检查，经腹部位+（胃）+术式（活检）+入路（经腹切开）26l例1：急性胆囊炎切除术l只需要指出胆囊切除即可，急性胆囊炎的诊断已在疾病诊断栏中写。l例2：对眼睑瘢痕切除术还是指出瘢痕情况为好，否则会误认为是眼睑的切除术，当然指出眼睑病损切除术也是可以接受的。27l一些以疾病性质为主书写的手术名称可以根据临床知识分析手术的情况。而有一些则无法分析。例如：阑尾脓肿切除术，可以判断临床手术是行阑尾且切除术。肝脓肿是行肝部分切除术，可是对于肾脓肿切除术才则不一定行全肾切除术。根据ICD-9-CM-3索引，对于仅指出疾病的性质的切除术都是按该部位的病损切除进行编码。28l不指明手术范围就会按该部位的病损切除术处理，这对于多数恶性肿瘤而言常常是与实际情况不相吻合。例如：肾盂癌切除术，一般都是行肾切除术，按肾盂病损切除术理就造成了分类错误，对于肿瘤根治术和改良根治术的操作术语，书写也一定要慎重，一般不宜如此填写。因为这样填写的结果编码员会按该部位或器官的全部切除术编码，这样放映不出手术可能涉及的其它组织及器官，也放映不出淋巴结的清扫情况。但是，对于一些定型的手术仍可以填写根治术或改良根治术。例如：胃癌根治术，胰腺癌根治术，右半结肠癌根治术等等。29