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会计学1绪论西安医学院麻醉学绪论西安医学院麻醉学2015求神压迫颈部血管冷冻止痛曼佗罗“毒酒”鸦片2022-7-16西安医学院-麻醉学2第1页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学3第2页/共83页 莫顿莫顿2022-7-16西安医学院-麻醉学4第3页/共83页1846年乙醚演示之后西方工业革命两次世界大战解剖学和外科学的发展麻醉学逐渐以生理学、解剖学、药理学及分子生物学为基础的一门临床医学2022-7-16西安医学院-麻醉学5第4页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学6第5页/共83页1884年可卡因滴眼表面麻醉；1898年下颌神经阻滞、腰麻；1920年硬膜外阻滞；(椎管内麻醉)1901年气管插管；1915年紧闭式麻醉机（全麻）解决手术创伤所致的疼痛，明显的医技特征，缺乏诊断和治疗奠定了近代麻醉学基础2022-7-16西安医学院-麻醉学7第6页/共83页时间较短，时间较短，20世纪世纪40年代初至年代初至50年代末年代末从医疗技术向临床诊从医疗技术向临床诊治方面发展，涉及整治方面发展，涉及整个围术期个围术期1942年肌松药的应用年肌松药的应用1950年支气管麻醉、年支气管麻醉、低温麻醉，开胸、心低温麻醉，开胸、心脏不再成为禁区脏不再成为禁区初步形成了自身的理初步形成了自身的理论基础，趋于完善与论基础，趋于完善与成熟的阶段成熟的阶段2022-7-16西安医学院-麻醉学8第7页/共83页20世纪世纪50年代末至今，一年代末至今，一次重要的飞跃，总共约次重要的飞跃，总共约80年年非常重要的二级学科非常重要的二级学科三个重要的分支学科：临三个重要的分支学科：临床麻醉、重症医学、疼痛床麻醉、重症医学、疼痛诊疗诊疗麻醉学精髓麻醉学精髓:围术期生命机围术期生命机能调控能调控涉及到急救复苏、戒毒、涉及到急救复苏、戒毒、呼吸治疗呼吸治疗我国现代麻醉就是从这时我国现代麻醉就是从这时间开始，尚德延、谢荣、间开始，尚德延、谢荣、吴珏从国留学外回来。吴珏从国留学外回来。2022-7-16西安医学院-麻醉学9第8页/共83页William T.G.Morton(莫顿)乙醚麻醉者Virginia Apgar（阿普加）Apgar评分的提出者，哥伦比亚大学医学杰出奖John Snow 首位全职麻醉学家，用氯仿为维多利亚女王两个孩子分娩镇痛，发现霍乱是通过水传播的2022-7-16西安医学院-麻醉学10第9页/共83页临床医疗：门诊、院内抢救、临床麻醉、PACU、疼痛治疗科研工作：学科发展的必经之路教育工作：基础教育、规培、进修西安医学院-麻醉学2022-7-1611第10页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学12第11页/共83页现代麻醉学是以解除手术所致疼痛为主即临床麻醉学急救复苏重症监测和治疗急慢性疼痛治疗等内容的一门涉及多学科的医学临床麻醉学的主要任务为：在保证病人安全的前提下，提供一个无痛、肌松良好、抑制过度应激反应的手术条件2022-7-16西安医学院-麻醉学13第12页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学14第13页/共83页1、麻醉方法、麻醉方法2、生命机能调控、生命机能调控(气道、呼吸、循环、气道、呼吸、循环、氧供需等氧供需等)3、危重病诊冶、危重病诊冶(休克、急性肺损伤、心休克、急性肺损伤、心肺脑复苏等肺脑复苏等)4、疼痛诊疗、疼痛诊疗5、药物依赖与戒断、药物依赖与戒断2022-7-16西安医学院-麻醉学15麻醉学的内容第14页/共83页理解理论知理解理论知识识(不是强记不是强记)练习练习实实践操作践操作善于理论善于理论联系实践联系实践2022-7-16西安医学院-麻醉学16学习方法第15页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学17第16页/共83页乙醚麻醉后第二年有2人死亡1954年美国调查结果：1:2684目前国内三甲医院要求万分之一，华西医院接近二十万分之一美国霍普金斯大学医学院1/20万1/30万麻醉医师猝死率高于患者麻醉死亡率2022-7-16西安医学院-麻醉学18第17页/共83页麻醉与术中发病率和死亡率的关系（Edwards分级）、确认由麻醉医师术中用药、管理及其他手段所引起的意外或死亡、与相似，但是否对结果负全责尚有质疑、由麻醉药物和外科技术共同导致、完全由外科技术导致2022-7-16西安医学院-麻醉学19第18页/共83页1.麻醉前对病情的评估3.麻醉前用药2.麻醉前准备 主 要 内 容2022-7-16西安医学院-麻醉学20第19页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学21第20页/共83页既往既往病史病史体格检查体格检查 实验室实验室 检查检查 精神状态精神状态 焦虑焦虑 恐惧恐惧 麻醉前麻醉前 告知签字告知签字完成完成麻醉麻醉 访视单访视单2022-7-16西安医学院-麻醉学22第21页/共83页西安医学院-麻醉学2022-7-1623第22页/共83页1级：病人的重要器官、系统功能正常，正常情况下无风险。2级：轻度病变，但代偿功能健全，风险较小。3级：病情严重，但仍在代偿范围内，有一定的顾虑和风险。4级：病情严重，功能代偿不全。麻醉、手术风险很大。5级：病情危重，麻醉和手术异常危险。2022-7-16西安医学院-麻醉学24第23页/共83页发育、营发育、营养、贫血、养、贫血、脱水、浮脱水、浮肿、发绀肿、发绀身高身高体重体重 胖瘦胖瘦 营养状况营养状况 基础代基础代 谢率谢率2022-7-16西安医学院-麻醉学25第24页/共83页内科疾病史手术史麻醉史药物治疗史过敏史 吸烟、饮酒史2022-7-16西安医学院-麻醉学26第25页/共83页呼吸系统循环系统肝肾功能神经系统2022-7-16西安医学院-麻醉学27第26页/共83页呼吸系统功能粗略评估：0级、用日常步速行走数公里，无气短。1级、用自己的步行速度行走较长距离无呼吸困难。2级、仅能短距离步行（50-100米），过长既出现呼吸困难。3级、屋内一端至另一端即出现呼吸困难。4级、休息时仍有呼吸困难。2022-7-16西安医学院-麻醉学28呼吸系统功能评估第27页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学29第28页/共83页西安医学院-麻醉学2022-7-1630 评价项目评价项目 分分数数1、病史、病史 年龄大于70 56个月内有MI 102、心脏检查、心脏检查 存在舒张期奔马率（S3 gallop）or 颈静脉怒张（JVD）11显着的主动脉瓣狭窄 33、心电图、心电图非窦性心律or 房性期前收缩 7室性早搏5 bpm 74、病情危重者（有下列任何一项）、病情危重者（有下列任何一项）3PaO2 50mmHg;K+50mg/dl(17.85mmol/L)or Cr 3.0 mg/dl(265umol/L),ALT 异常；慢性乙肝5、手术、手术腹腔,胸腔内,或主动脉手术 3急诊手术 4级0-5分：重要并发症1%，心血管并发症风险0.2%。级6-12分：重要并发症7%左右，心血管并发症风险2%左右。级13-25分：重要并发症14%左右，心血管并发症风险5%左右。级26分：重要并发症78%，心血管并发症风险56%。Goldman心脏心脏危险指数评估危险指数评估 第29页/共83页西安医学院-麻醉学2022-7-1631第30页/共83页肝脏功能：通常不能成为麻醉和手术的禁忌但也是评估的重点，比如肝硬化的手术病人肾脏功能：慢性肾功能衰竭、尿毒症急性肾病2022-7-16西安医学院-麻醉学32第31页/共83页西安医学院-麻醉学2022-7-1633Child Pugh分级：分级：A级级56分，分，B级级79分，分，C级为级为1015分。分。A级手术危险度小，级手术危险度小，B级手术危险度中度，级手术危险度中度，C级预后差，手术危险度大。级预后差，手术危险度大。第32页/共83页胃肠道 禁饮食水电解质酸碱平衡 血液病 凝血四项2022-7-16西安医学院-麻醉学34第33页/共83页抗高血压药物 效果满意？受体阻滞药 剂量如何？阿司匹林 服了多久？剂量？单胺氧化酶抑制药 和麻醉药物是否协同?三环类抗抑郁药 癫痫发作情况？2022-7-16西安医学院-麻醉学35第34页/共83页做好体格和精神方面的准备给予恰当的麻醉前用药麻醉用具、设备、监护仪器和药品（包括急救药品）2022-7-16西安医学院-麻醉学36第35页/共83页西安医学院-麻醉学2022-7-1637第36页/共83页总的原则是要在能满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物。根据现有的条件选择合适的麻醉方法。对患者对工作的责任心。2022-7-16西安医学院-麻醉学38第37页/共83页西安医学院-麻醉学2022-7-1639第38页/共83页使病人情绪安定而合作，解除病人的焦虑和恐惧：神经安定类药 催眠药减少麻醉药的需求量和某些麻醉药物的不良反应：H2组胺受体拮抗药调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射，特别是迷走神经反射：抗胆碱药提高痛阈，缓解术前疼痛：催眠药、镇痛药西安医学院-麻醉学2022-7-1640第39页/共83页西安医学院-麻醉学2022-7-1641第40页/共83页西安医学院-麻醉学2022-7-1642第41页/共83页西安医学院-麻醉学2022-7-1643第42页/共83页西安医学院-麻醉学2022-7-1644第43页/共83页西安医学院-麻醉学2022-7-1645第44页/共83页西安医学院-麻醉学2022-7-1646第45页/共83页过去认为是减少病人入手术室前痛苦的术前用药，现在已经证实，由于使用不当反而会给病人增加痛苦，如术前常规给抗胆碱药物而不考虑麻醉方法，麻醉医生往往忽视了的术前用药这个重要的环节。以下几个有关术前用药方面的几个问题，是值得认真思考的。西安医学院-麻醉学2022-7-1647第46页/共83页西安医学院-麻醉学2022-7-1648第47页/共83页和其它麻醉过程用药不同的是，术前用药是唯一用药以后得不到麻醉医生密切观察和监测的过程，因此它的安全性得到了很多麻醉医生的关注。但是至今仍未见到有关术前用药引起病人心肺功能障碍的相关报道，因此可以认为合适剂量的术前用药是比较安全的。西安医学院-麻醉学2022-7-1649第48页/共83页西安医学院-麻醉学2022-7-1650第49页/共83页西安医学院-麻醉学2022-7-1651第50页/共83页术后长时间的口干。胃肠蠕动减弱和尿潴留。增加呼吸道分泌物的粘稠度，不利于术后病人排痰。削弱气管支气管壁的纤毛运动，增加肺内的解剖死腔量，增加功能残量。增加交感神经的张力和能量消耗，升高体温。老年人容易产生“中枢性抗胆碱综合征”，表现为谵妄、躁动、意识模糊和反应迟钝等。西安医学院-麻醉学2022-7-1652第51页/共83页小儿的氯胺酮麻醉长期吸烟病人的气管插管全身麻醉特殊体位的全身麻醉，例如坐位或俯卧位的手术某些口腔科和喉部的手术术前合并有窦性心动过缓西安医学院-麻醉学2022-7-1653第52页/共83页麻醉医生在选择术前用药时可以遵循以下原则：针对病人的病情和麻醉需要采取个体化给药原则，提倡无痛苦给药。呼吸功能不全，颅内压增高，禁用或慎用中枢性镇痛药。岁以内的婴儿不用中枢抑制药。西安医学院-麻醉学2022-7-1654第53页/共83页术前1日开始给药效果优于术前30min。口服给药途径是病人（包括患儿家长）和护士都乐于接受的方式。不提倡肌肉注射安定。骨折尤其是股骨干骨折的病人在搬动病人前给镇痛药。抗胆碱药物在需要时用，小儿腺体分泌旺盛，用量较大。重视手术病人术前1-2日晚上的睡眠质量，可以常规给予催眠药物。合理选用镇吐、预防过敏和吸入性肺炎的药物。西安医学院-麻醉学2022-7-1655第54页/共83页麻醉前用药就是麻醉过程的开始，重视麻醉前用药，使麻醉有一个良好的开端！西安医学院-麻醉学2022-7-1656第55页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学57第56页/共83页2022-7-1658西安医学院-麻醉学第57页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学NNIS 0级、级、1级患者级患者手术由医疗小组内完手术由医疗小组内完成成NNIS 2级则科室内部级则科室内部讨论，并请相关科室讨论，并请相关科室会诊会诊NNIS 3级则科室讨论级则科室讨论后上报医教科后上报医教科59第58页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学手术前24小时出院后24小时要求在病例首页中体现60第59页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学术前进行预评估，记录在术前小结中NNIS分值2分需申请多学科讨论术后再次进行修正评估，为最终评估记录在术后首次病程中病例首页填写NNIS分级（最终评估）缺项直接定为丙级病例61第60页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学62第61页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学63第62页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学64第63页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学65第64页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学66第65页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学67第66页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学68第67页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学69第68页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学70第69页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学71第70页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学2004年6月美国医疗机构评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organization,JCAHO）提出了防止错误手术的通用方案(Universal Protocol)，其核心即术前Time Out程序,意为“术前暂停”，指在手术或麻醉即将开始之前，参与手术的所有医护人员都暂时停止手中的工作，共同完成最后的确认工作，以确保在正确的患者、正确的部位实施正确的手术。72第71页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学73第72页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学74第73页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学75第74页/共83页 手术手术安全核查表安全核查表科 别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术 者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是 否 手术方式确认：是 否 手术部位与标识正确：是 否 手术知情同意：是 否 麻醉知情同意：是 否 麻醉方式确认：是 否 麻醉设备安全检查完成：是 否 皮肤是否完整：是 否 术野皮肤准备正确：是 否 静脉通道建立完成：是 否 患者是否有过敏史：是 否 抗菌药物皮试结果：有 无 术前备血：有 无 假体/体内植入物/影像学资料其他：患者姓名、性别、年龄正确：是 否 手术方式确认：是 否 手术部位与标识确认：是 否 手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述：麻醉关注点 其它 手术护士陈述：物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料：是 否其他：患者姓名、性别、年龄正确：是 否 实际手术方式确认：是 否 手术用药、输血的核查是 否 手术用物清点正确：是 否 手术标本确认：是 否 皮肤是否完整：是 否 各种管路：中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向：恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：2022-7-16西安医学院-麻醉学76第75页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学时间用在哪里，你的结果就会在哪里！你关注什么，你将得到什么！77第76页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学今年我可能要结婚、买房、买车，甚至旅游、晋升职称多数人不能安排好明天的事情，明天再说吧78第77页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学多数人抱怨：来不及了！其实最快的办法就是：从现在开始。不间断地坚持，自然会成功！从现在开始，科学评估每一位患者，准时参与手术安全核查。为自己、为患者、为医院！79第78页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学患者是医务人员患者是医务人员之间的纽带之间的纽带一切为了患者，一切为了患者，知识、专业所限，知识、专业所限，任何人不可能全任何人不可能全知、大智！试着知、大智！试着用商量的办法解用商量的办法解决问题。决问题。不要把工作矛盾不要把工作矛盾转变成个人恩怨！转变成个人恩怨！80第79页/共83页1、近代麻醉学的几个发展阶段?2、麻醉学专业的任务和范围?3、麻醉前准备的目的与任务？4、麻醉前用药的目的？5、麻醉前用药的基本原则？2022-7-16西安医学院-麻醉学81第80页/共83页2022-7-16西安医学院-麻醉学82我们的团队我们的团队第81页/共83页 2022-7-16西安医学院-麻醉学83第82页/共83页
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