CRRT治疗的原理及模式1

历史及由来历史及由来治疗原理治疗原理治疗模式治疗模式CRRTCRRT的应用的应用 定定 义义连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapycontinuous renal replacement therapy，CRRTCRRT）是指一组是指一组体外体外血液净化的治疗血液净化的治疗技术技术，是所有，是所有连续连续、缓慢缓慢清除清除水分和溶质水分和溶质的治疗方式的总称。传统的的治疗方式的总称。传统的CRRTCRRT技术持续治疗技术持续治疗24 24 小时以上，目前临床上常根据小时以上，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。患者病情治疗时间做适当调整。CRRTCRRT的治疗目的已的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。位同样重要。发展概况发展概况n 19601960年年ScribnerScribner等人提出等人提出CRRTCRRTn 19771977年年KramerKramer等人将等人将CAVHCAVH首次应用于临床首次应用于临床n 19791979年年BischoffBischoff和和DoehrDoehr应用应用CVVHCVVH治疗心脏手术后治疗心脏手术后ARFARF患者患者n 19821982年美国年美国FDAFDA批准批准CAVHCAVH在在ICUICU应用应用n 19841984年年CRRTCRRT被全世界大多数学者认可被全世界大多数学者认可n 19951995年第一节国际年第一节国际CRRTCRRT学术会议命名为学术会议命名为CRRTCRRTn 20002000年第五届年第五届CRRTCRRT国际会议提名为国际会议提名为CBPCBP CRRTCRRT作为一种新技术是医疗领域的一项突破性进展，作为一种新技术是医疗领域的一项突破性进展，是近是近20年来血液净化领域最新成就之一，其在肾性和非肾年来血液净化领域最新成就之一，其在肾性和非肾性重症疾病治疗方面都显示出不可替代的优势，合适的治性重症疾病治疗方面都显示出不可替代的优势，合适的治疗时机疗时机/剂量和方式的选择，药物浓度的调整等剂量和方式的选择，药物浓度的调整等,能有够有能有够有效地挽救患者的生命。效地挽救患者的生命。国内外的国内外的ICUICU对对CRRTCRRT的的应用很普遍，由于应用很普遍，由于CRRTCRRT的的良好清良好清除效应除效应，液体平衡系统液体平衡系统及及营养补充营养补充等支持疗法的功能，成为等支持疗法的功能，成为ICUICU中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。合并肾功能丧失危重病人的死亡率合并肾功能丧失危重病人的死亡率 多脏器支持疗法多脏器支持疗法 历史及由来历史及由来治疗原理治疗原理治疗模式治疗模式CRRTCRRT的应用的应用 原原 理理分子分子/溶质转运机理溶质转运机理 弥散作用弥散作用 高高 低（浓度差）低（浓度差）对流作用对流作用 高高 低（压力差）低（压力差）吸附作用吸附作用 粘附（阴阳离子电荷粘附（阴阳离子电荷复杂复杂）液体转运机理液体转运机理 超滤作用超滤作用 原原 理理弥散弥散对流、吸附对流、吸附 原原 理理 原原 理理 原原 理理 原原 理理 原原 理理 原原 理理 原原 理理 原原 理理 中分子、大分子物质中分子、大分子物质多肽多肽 778 778维生素维生素B12 1355B12 1355 2 2微球蛋白微球蛋白 11800 11800肌球蛋白肌球蛋白 17000 17000白介素白介素1 1 17000 17000蛋白酶蛋白酶 35000 35000肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 39000-225000 39000-225000白蛋白白蛋白 66000 66000小分子物小分子物质质尿素尿素 60肌酐肌酐 113尿酸尿酸 168常见溶质的分子量常见溶质的分子量 代表物质代表物质 清除机制清除机制 小分子溶质小分子溶质 （MW500MW50000MW50000）白蛋白白蛋白肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 吸附吸附常见溶质的清除机制常见溶质的清除机制 历史及由来历史及由来治疗原理治疗原理治疗模式治疗模式CRRTCRRT的应用的应用 CRRTCRRT常用的治疗模式常用的治疗模式模式模式特点特点SCUF缓慢超滤单纯超滤水分；高通滤器；不用透析液、置换液；不加热CVVH持续滤过持续滤过对流为主，清除中大分子毒素；高通滤器；不用透析液、需用置换液；加热对流为主，清除中大分子毒素；高通滤器；不用透析液、需用置换液；加热CVVHD持续透析弥散为主，清除小分子毒素；低通滤器；需用透析液、不用置换液；加热CVVHFD持续高流量透析弥散对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；需用透析液、不用置换液；加热CVVHDF持续透析滤过弥散对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；需要透析液、置换液；加热HVHD高容量透析以高容量清除，主要用于中大分子毒素，尤其是炎症因子、免疫因子；PEX PEX 血浆置换血浆置换去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。化后血浆及所需补充的置换液输回体内。PAP血浆吸附血浆吸附 分离的血浆通过吸附器，吸附血浆里的大分子物质，分离的血浆通过吸附器，吸附血浆里的大分子物质，CVVHCVVH含钙置换液自配不含钙 原原 理理 原原 理理 原原 理理血浆容量约血浆容量约35-40ml/kg35-40ml/kg以血细胞比容（以血细胞比容（Hct)Hct)为基准为基准理想的血流速度为理想的血流速度为100-150ml/min100-150ml/min分浆速度不超过血流速的分浆速度不超过血流速的25%25%血 浆 置 换血 浆 置 换 血浆吸附（免疫吸附）血浆吸附（免疫吸附）MARSMARS（分子循环再吸附）（分子循环再吸附）DFPPDFPP（双重血浆置换）（双重血浆置换）历史及由来历史及由来治疗原理治疗原理治疗模式治疗模式CRRTCRRT的应用的应用 CRRTCRRT的特点的特点血流动力学稳定性高血流动力学稳定性高持续的控制液体平衡持续的控制液体平衡持续缓慢的清除液体持续缓慢的清除液体溶质清除率高溶质清除率高通过液体补给通过液体补给营养支持营养支持清除炎性介质清除炎性介质大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率性介质的清除率 建对议血流动力学不稳的病人采用建对议血流动力学不稳的病人采用CRRTCRRT，而非间断而非间断RRTRRT 酸碱和电解质紊乱酸碱和电解质紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 低钠血症低钠血症 高钠血症高钠血症 高钾血症高钾血症 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征 脓毒症脓毒症重症急性坏死性胰腺炎重症急性坏死性胰腺炎挤压综合征挤压综合征严重烧伤严重烧伤乳酸酸中毒乳酸酸中毒心肺旁路心肺旁路慢性心力衰竭慢性心力衰竭肝性脑病肝性脑病药物或毒物中毒药物或毒物中毒热射病热射病肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征肾脏疾病肾脏疾病非肾脏疾病非肾脏疾病CRRTCRRT的适应症的适应症 CRRTCRRT的治疗剂量的治疗剂量指南指南l建议经常测评实际达成剂量来调整处方建议经常测评实际达成剂量来调整处方l根据患者需要，提供可以达到电解质，酸碱根据患者需要，提供可以达到电解质，酸碱 和液体平衡需要的剂量和液体平衡需要的剂量l建议建议CRRTCRRT达成的流出液量至少达成的流出液量至少20-25ml/kg/h20-25ml/kg/h，这常需要给以这常需要给以25-30ml/kg/h25-30ml/kg/h根据患者的实际情况选择治疗模式，设计剂量应增加根据患者的实际情况选择治疗模式，设计剂量应增加20-30%20-30%，用以补偿损失的治疗时间和滤器效能。用以补偿损失的治疗时间和滤器效能。最低治疗剂量为最低治疗剂量为25-30ml/kg/h25-30ml/kg/h最高治疗剂量为最高治疗剂量为45-50ml/kg/h45-50ml/kg/h最低治疗剂量为最低治疗剂量为25-35ml/kg/h25-35ml/kg/h CRRTCRRT的缺点的缺点 需要连续治疗，所以抗凝是关键需要连续治疗，所以抗凝是关键 滤器管路凝血滤器管路凝血 滤器凝血滤器凝血 指南指南 l血流不可发生断流血流不可发生断流l保证有效的血流量（速）保证有效的血流量（速）l避免血泵停转避免血泵停转l防止置换液走空防止置换液走空l血路管的血液不可分层血路管的血液不可分层l滤器纤维颜色不可变暗滤器纤维颜色不可变暗如何预防滤器凝血如何预防滤器凝血 指南指南 治疗开始时机治疗开始时机l有利于尿毒症毒素有利于尿毒症毒素/代谢紊乱的控制代谢紊乱的控制l容量控制容量控制l对其他非肾脏器官功能支持对其他非肾脏器官功能支持l减轻炎症减轻炎症/氧化应激反应氧化应激反应l改善预后改善预后l需要深静脉插管需要深静脉插管/创伤性操作创伤性操作l存在潜在的导管感染存在潜在的导管感染l抗凝治疗导致的出血抗凝治疗导致的出血l静脉血栓形成静脉血栓形成Early is better?Early is better?Early is not better?Early is not better?谢谢！谢谢！共享我们的经验共享我们的经验