外科学课件腹外疝

腹腹 外外 疝疝教学大纲 熟悉内容：腹股沟解剖；腹外疝的病因，临床熟悉内容：腹股沟解剖；腹外疝的病因，临床类型类型;腹股沟疝的治疗原则腹股沟疝的治疗原则,传统疝修补的原则；传统疝修补的原则；嵌顿疝和较窄疝的处理原则。嵌顿疝和较窄疝的处理原则。掌握内容掌握内容:腹外疝的概念；腹股沟斜疝和直疝腹外疝的概念；腹股沟斜疝和直疝的临床表现，鉴别诊断要点。的临床表现，鉴别诊断要点。了解内容：腹外疝的病理；腹股沟疝：疝手术了解内容：腹外疝的病理；腹股沟疝：疝手术方法，复发性腹股沟疝的处理；股疝的诊断；方法，复发性腹股沟疝的处理；股疝的诊断；其它腹外疝：切口疝，脐疝，白线疝的临床表其它腹外疝：切口疝，脐疝，白线疝的临床表现。现。概 论 任何脏器或组织离开了原来的部位，通过任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人体正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位，人体正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位，即称为疝。即称为疝。腹外疝：它是腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的腹外疝：它是腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出而成，是外科最常见薄弱点或缺损向体表突出而成，是外科最常见疾病之一。疾病之一。腹内疝：因腹内脏器或组织不正常地进入原有腹内疝：因腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变或手术而形成的腹内孔隙而发生。的或因病变或手术而形成的腹内孔隙而发生。病 因1 1腹壁强度降低腹壁强度降低 2 2腹内压力增高腹内压力增高 病理解剖 典型的腹外疝由典型的腹外疝由疝环疝环、疝囊疝囊、疝内容物疝内容物和和疝疝外被盖外被盖等组成。等组成。临床类型腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。型。嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或为肠管壁疝或RichterRichter疝。疝。嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是MeckelMeckel憩室），憩室），则称则称LittreLittre疝。疝。嵌顿肠管可包括几个肠袢，或呈嵌顿肠管可包括几个肠袢，或呈“W”W”形，疝囊形，疝囊内内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，这种情各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，这种情况称为逆行性嵌顿。况称为逆行性嵌顿。腹股沟区解剖概要1 1腹股沟区的解剖层次腹股沟区的解剖层次 由浅而深，有以下各由浅而深，有以下各 层：层：皮肤、皮下组织和浅筋膜。皮肤、皮下组织和浅筋膜。腹外斜肌：腹外斜肌：腹内斜肌和腹横肌：腹内斜肌和腹横肌：腹横筋膜：腹横筋膜：腹膜外脂肪和壁层腹膜。腹膜外脂肪和壁层腹膜。腹股沟管解剖腹股沟管的前壁腹股沟管的前壁皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/31/3部部分尚有腹内斜肌覆盖；分尚有腹内斜肌覆盖；管的后壁管的后壁腹膜和腹横筋膜，其内侧腹膜和腹横筋膜，其内侧1/31/3尚有腹股沟镰；尚有腹股沟镰；上壁上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁下壁腹股沟韧带和腔隙韧带。腹股沟韧带和腔隙韧带。腹股沟管解剖腹股沟管解剖直疝三角（直疝三角（HesselbachHesselbach三角）三角）直疝三角由腹壁下动脉构成外侧边，腹直肌直疝三角由腹壁下动脉构成外侧边，腹直肌外缘构成内侧边，腹股沟韧带构成底边。此处腹外缘构成内侧边，腹股沟韧带构成底边。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称分为薄，腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁直疝三角。直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。下动脉和凹间韧带相隔。发病机制先天性先天性后天性后天性临床表现和诊断 腹股沟疝的基本病象是在患处出现一肿块。腹股沟疝的基本病象是在患处出现一肿块。开始时肿块可能并不明显，仅疝环处有轻度坠胀开始时肿块可能并不明显，仅疝环处有轻度坠胀感，此时诊断较为困难；一旦肿块明显，诊断就感，此时诊断较为困难；一旦肿块明显，诊断就较容易。较容易。腹股沟直疝的与腹股沟斜疝的鉴别 斜斜 疝疝 直直 疝疝发病年龄发病年龄多见于儿童及青壮年多见于儿童及青壮年 多见于老年多见于老年突出途径突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽半球形，基底较宽回纳疝块回纳疝块 疝块不再突出疝块不再突出 疝块仍可突出疝块仍可突出后压住深环后压住深环精索与疝囊精索与疝囊 精索在疝囊后方精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方精索在疝囊前外方的关系的关系 疝囊颈与腹疝囊颈与腹 疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉外侧 囊颈在腹壁下动脉内侧囊颈在腹壁下动脉内侧壁下动脉的关系壁下动脉的关系嵌顿机会嵌顿机会较较 多多 极极 少少鉴别诊断1 1睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液2 2交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液3 3精索鞘膜积液精索鞘膜积液4 4隐睾隐睾 5 5急性肠梗阻急性肠梗阻治 疗1 1非手术疗法非手术疗法 婴儿腹肌可随体躯生长逐渐强壮，疝有自行婴儿腹肌可随体躯生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。故一岁以下婴儿可暂不手术。消失的可能。故一岁以下婴儿可暂不手术。年老体弱或伴有其他较严惩疾病而估计肠袢年老体弱或伴有其他较严惩疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。尚未绞窄坏死者。手术疗法 手术是治疗腹股沟疝的有效办法。但如有慢手术是治疗腹股沟疝的有效办法。但如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压力增高情况存在时，手术前应先予处理力增高情况存在时，手术前应先予处理 手术方法可归纳为疝囊高位结扎术、疝修补手术方法可归纳为疝囊高位结扎术、疝修补术两类。术两类。疝修补术：这是在疝囊高位结扎的基础上，疝修补术：这是在疝囊高位结扎的基础上，利用邻近健康组织修补腹壁缺损，但一般只适用利用邻近健康组织修补腹壁缺损，但一般只适用于缺损不严重者。修补术应包括深、浅环的修补于缺损不严重者。修补术应包括深、浅环的修补和腹股沟管管壁的加强。和腹股沟管管壁的加强。（1 1）传统方法：加强腹股沟管前壁最常用的方）传统方法：加强腹股沟管前壁最常用的方法是法是FergusonFerguson法。法。加强腹股沟管后壁常用的方法有三种：加强腹股沟管后壁常用的方法有三种：沿用已久的沿用已久的BassiniBassini法法HalstedHalsted法法Mc VayMc Vay法法（2 2）无张力疝修补：用人工合成的网状材料，）无张力疝修补：用人工合成的网状材料，行无张力疝修补。特点是无张力，术后恢复快。行无张力疝修补。特点是无张力，术后恢复快。（3 3）经腹腔镜疝修补术）经腹腔镜疝修补术手术疗法手术处理中应注意：手术处理中应注意：如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。可能。切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔。切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔。少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用而回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢用而回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。可见。凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术。在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术。手术疗法股 疝 疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出的疝称疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出的疝称为股疝。股疝多见于中年以上妇女，这是因为女为股疝。股疝多见于中年以上妇女，这是因为女性骨盆较宽广、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以性骨盆较宽广、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以致股管上口宽大松弛的缘故。妊娠是腹内压增高致股管上口宽大松弛的缘故。妊娠是腹内压增高的主要原因。股疝的发病率约占腹外疝的的主要原因。股疝的发病率约占腹外疝的5%5%。股管解剖概要股管解剖概要 股管是一个狭长的漏斗形间隙，内含脂肪、股管是一个狭长的漏斗形间隙，内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。上口疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口。上口称股环，有股环隔膜覆盖；其前沿为腹股沟韧带，称股环，有股环隔膜覆盖；其前沿为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股后缘为耻骨梳韧带，内缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝。卵圆窝是股部深筋膜静脉。股管下口为卵圆窝。卵圆窝是股部深筋膜（阔筋膜）上的一个薄弱部分，覆有一层薄膜，（阔筋膜）上的一个薄弱部分，覆有一层薄膜，称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方，下称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方，下肢大隐静脉在此处穿过筛状板进入股静脉。肢大隐静脉在此处穿过筛状板进入股静脉。病理解剖在腹内压增高的情况下，对着股管上口的腹膜，在腹内压增高的情况下，对着股管上口的腹膜，被下坠的腹内脏器推向下方，经股环进入股管被下坠的腹内脏器推向下方，经股环进入股管而形成股疝。疝块进一步发展，即由股管下口而形成股疝。疝块进一步发展，即由股管下口顶出筛状板而至皮下。所以，股疝疝囊的被盖顶出筛状板而至皮下。所以，股疝疝囊的被盖组织有腹膜外脂肪、股环隔膜、股管内脂肪、组织有腹膜外脂肪、股环隔膜、股管内脂肪、筛状板、皮下组织和皮肤等层。疝内容物常为筛状板、皮下组织和皮肤等层。疝内容物常为小肠或大网膜。由于股管几乎是垂直的，疝块小肠或大网膜。由于股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且股环本在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且股环本身较小，周围又多坚韧的韧带，因此股疝容易身较小，周围又多坚韧的韧带，因此股疝容易嵌顿；一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝。在嵌顿；一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝。在腹外疝中，股疝嵌顿者最多。腹外疝中，股疝嵌顿者最多。临床表现易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。一部分病人可在久站或其在肥胖者更易疏忽。一部分病人可在久站或咳嗽时感到患处胀痛，并有可复性肿块。咳嗽时感到患处胀痛，并有可复性肿块。鉴别诊断下列疾病应与股疝鉴别：下列疾病应与股疝鉴别：1 1腹股沟斜疝腹股沟斜疝2 2脂肪瘤脂肪瘤3 3肿大的淋巴结肿大的淋巴结4 4大隐静脉曲张结节样膨大大隐静脉曲张结节样膨大5 5髂腰部结核性脓肿髂腰部结核性脓肿治 疗 股疝容易嵌顿；一旦嵌顿，又可迅速发展为股疝容易嵌顿；一旦嵌顿，又可迅速发展为绞窄性。因此，股疝诊断确定后，应及时进行手绞窄性。因此，股疝诊断确定后，应及时进行手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行紧急手术。紧急手术。最常用的手术是最常用的手术是McVayMcVay修补法。此法不仅能修补法。此法不仅能加强腹股沟管后壁而用于修补腹股沟疝，同时还加强腹股沟管后壁而用于修补腹股沟疝，同时还能堵住股环而用于修补股疝。另一方法是在处理能堵住股环而用于修补股疝。另一方法是在处理疝囊之后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔疝囊之后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环。隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环。嵌顿性或绞窄性股疝手术时，因疝环狭小，嵌顿性或绞窄性股疝手术时，因疝环狭小，回纳疝内容物常有一定困难。遇有这种情况时，回纳疝内容物常有一定困难。遇有这种情况时，可切断腹股沟韧带以扩大股环。但在疝内容物回可切断腹股沟韧带以扩大股环。但在疝内容物回纳后，应仔细修复被切断的韧带。切开腔隙韧带纳后，应仔细修复被切断的韧带。切开腔隙韧带也可扩大股环，但有损伤异位闭孔动脉的可能，也可扩大股环，但有损伤异位闭孔动脉的可能，应予慎重考虑。应予慎重考虑。治 疗脐疝脐疝