SG使用指南

关于Swan-Ganz导管我们该知道些什么？,2012-04-06ICU-A区,1970年进入临床1970年后，超过4500万条的PAC被使用USA每年售出150万根导管, 直接相关消费 $1 billion,Swan-Ganz导管历史,Swan-Ganz 导管基本组成,结构：PVC 聚氯乙烯材料，在X 光下可见长度：成人导管一般为 100cm ，儿科导管为60-75cm 尺寸：不同尺寸的导管以不同颜色标示 4F-红色/粉红5F-白色6F-蓝色7 & 8/F-黄色 表面：肝素抗菌双涂层 6腔combov ，满足多方面的要求 （心功能，SvO2，容量负荷，药物管理),导管特征,显示距末梢端的距离用于确定顶端和端口的位置标识带表示的长度：成人导管儿科导管 薄带： 10cm薄带： 5cm 厚带： 50cm厚带： 25cm 插入距离 右心房 (球囊充气) 肺动脉 (楔入)锁骨下静脉15cm 40cm颈内静脉20cm 5055cm股静脉30cm 50cm右前臂静脉40cm 60cm,导管体表标记,保持预防血栓和管路扭结的设计并提供合适的固有频率 全部由颜色标示并且有明确的记号，识别方便 红色 = 球囊 (注意)黄色 = 远端蓝色 = 远端注射 (冰水)白色 = 近端注射 (VIP)紫色 = 右心室注射 (VIP+) 长度交错：提供应用时的灵活性,腔,导 管 横 切 面,931,746,139,131,111,导管上的French 尺寸是自然状态下的直径,腔的开口端位置出口位于右心房，右心室或肺动脉允许液体灌注，抽取血样及压力测定远端腔终止在导管最尖端的开口处 用于抽取血样及肺动脉压测定球囊腔（红色）中止于球囊区下面用于球囊充气和放气,出 口 端,热敏电阻和热敏电阻腔测定血温 安全地嵌在导管体内 (距尖端4 cm)近端注射腔（蓝色）终止在右心房 (一般为 30cm)用于灌注液体，抽取血样，压力测定和心排量bolus注射 近端注射腔（VIP）终止在右心房 (一般为 31cm)用于灌注液体，抽取血样和压力测定(中心静脉压，CVP),出 口 端,“起到帆的作用，漂浮Swan-Ganz导管”用天然乳胶制造 利用最小的必需压力:避免肺动脉破裂，静脉炎 包含远部尖端；使得尖端不会撞击心室壁，瓣膜或导致血管损伤 均匀对称：提供合适的漂浮或 “拖曳”作用 在压力监测时提供完美的阻断作用,球囊结构,球囊有最小的体积和最高的压力。显著降低肺动脉破裂的危险,以及其他的并发症，如静脉炎。用鞘保护球囊：新的设计以充分减少球囊破裂的可能，但取出导管时需注意按弯曲方向取出。阀门：用于球囊充气和放气 ，连接固定容量的注射器 (1.5ml),球囊特征,热敏电阻腔包含热敏电阻电路，热敏电阻位于离导管末梢4cm处用来测定肺动脉血液温度，由此生成热稀释曲线并计算出心排量热敏电阻接头 连接导管和电缆线 包含热敏电阻电路 3针接头 确保紧密连接,热敏电阻,特征回顾,SvO2,热敏导丝接头,热敏电阻接头,球囊,球囊充气阀,输注端口:VIP远端近端 (bolus),Backform,热敏导丝,距离标志,热敏电阻,作用原理及应用指征,Fick法染料/指示剂稀释法热稀释法 前二者主要在心导管实验室进行，最后一种热稀释法更容易实现床旁监测。,心排血量的测定,测量心排血量的“金标准”Fick法利用氧这种物质和肺这个器官。测量动静脉血氧含量得到动静脉氧差（A-vO2），氧耗可以通过测量吸入、呼出氧浓度和呼吸频率计算得到。用以下公式即可得到心排血量：CO = 氧耗（ml/min）/ A-vO2 正常动脉血氧含量为20vol%(vol% = 1ml O2/100cc) 正常混合静脉血氧含量为15vol%(vol% = 1ml O2/100cc) 正常氧耗为250ml/min代入公式即可得到：CO = 250ml/min100/（20-15 vol%） = 5000ml/min或5l/min,Fick 法,尽管Fick法是“金标准”，但这种方法有很多缺陷。在测量过程中病人必须处于生理学稳定状态，而大多数需要心排血量测量的病人都是危重病人，也就是“不稳定状态”。另外的缺点是要控制吸入氧浓度，测量呼出气氧浓度和动静脉血采样。对严重低心排病人，Fick法最为准确，但因为其技术要求，在临床上最不常用。,Fick 法,其理论基础是由Stewart在19世纪90年代提出，并由Hamilton完善 一种已知浓度的指示剂加入体液中，经过足够时间的混合，通过指示剂的稀释程度就可得到这种体液的量 指示剂法利用一种叫比重计的装置测量心排血量，这种装置能够测量血中的指示剂浓度通过持续采样，就可以得到一条浓度-时间曲线叫指示剂稀释曲线,染料/指示剂稀释法,染料/指示剂稀释曲线,应用 Stewart-Hamilton公式计算出心排血量： CO = (I60/Cmt) (1/K) 其中：CO = 心排血量（l/min） I = 注入的染色剂的量（mg） 60 = 60sec/min Cm = 平均指示剂浓度（ mg/l） t = 总的曲线时间 K = 校准因子（mg/ml/mm偏移）这种方法在高心排状态更为准确，但需要复杂的装备，故在临床上也不常用。,染料/指示剂稀释法心排量的计算,在20世纪50年代Fegler就提出用热稀释法测量心排血量直到70年代，Swan和Ganz医生用一根特殊的温敏肺动脉导管证实了这种方法的可靠性和可重复性，从而使热稀释法测量心排血量成了临床实践标准运用指示剂稀释原理，利用温度变化作为指示剂。一定量的已知温度液体快速注入导管的右心房腔，冰冷的液体与周围血液混合并降低其温度，由内置在导管的热敏仪测得这种温度下降，得到一条与指示剂-时间曲线相似的时间-温度曲线,热 稀 释 法,热稀释心排量曲线,正常的特征性曲线显示在快速注射后一个尖锐的上升支，接着是平滑的曲线，缓慢回到基线。由于曲线代表的是一个热冷热的过程，实际曲线应该方向向下，为习惯起见制成向上的曲线。曲线下面积与心排血量呈反比。,心排血量低时，需要更多时间使温度回到基线，曲线下面积就更大。,心排血量高时，冷注射液很快从心脏排出，温度很快回到基线，曲线下面积就小,将温度变化作为指示剂，使用改良Stewart-Hamilton公式计算心排血量。改良包括测量病人血温和注射剂温度以及注射剂的比重。其中：CO = 心排血量 V = 注射的容量（ml）A = 稀释曲线下面积（mm/sec）K = 校准系数（mm/）TB, TI = 血温和注射剂温度SB, SI = 血液和注射剂的比重CB, CI = 血液和注射剂的热度 = 使用葡萄糖时为1.0860 = 60sec/minCT = 注射剂加温的修正因子,热稀释法心排量的计算,Vigilance连续性心排量监测系统,连续心排量测定,Vigilance II (最新机型)连续血流动力学/氧动力学 监 测 系 统,Vigilance的作用原理,Vigilance 专用导管,肺动脉末梢端 换能的末梢腔- 有独特的肺动脉波形,热敏电阻离末梢4cm位于肺动脉的主体内,热敏导丝离末梢14-25cm位于右房与右室之间在漂入的时候避免接触心内膜表面不应放入肺动脉内,近端注射端离末梢26cm位于右房内换能的进端注射腔 - 有独特的右房波,球囊的膨胀的量合适的膨胀的量应为1.25-1.5cc,射血分数是指每次心跳从心室射出的血液的百分比正常的右心室射血分数: 40 60%EF = SV / EDV射血分数 = 每搏心输出量 / 舒张末期心室容量,Ejection Fraction (EF),舒张末期右心室容量REDVREDV每搏量SV/射血分数EF每搏量SV心排量CO/心率HR射血分数EF热稀释曲线斜率心排量CO热稀释曲线围合的面积,Edwards CCO/CEDV新的监测原理,(EDV ESV) / EDV= EF (%)SV(ml) / EDV(ml) = EF (%)SV(ml) / EF(%) = EDV(ml)CO / HR = SV,CO 热稀释曲线围合的面积 EF 热稀释曲线斜率,EDV SV/EF,只要测出热稀释曲线，同时以CCO最新型号VGS2V新增的ECG接口同步测出心率HR，即可用公式计算CO、EF、SV，从而测出精确的舒张末期左心室容量EDV。监测优点： 1. 数学原理稳固，不再是基于PEDV曲线的近似推算； 2.热稀释曲线是连续的趋势线，因此也可以作出舒张末期右心室容量的趋势线（CEDV）,Edwards CCO/CEDV原理,三个条件: (1) 必须使用爱德华的最新型号机器-VGS2V; (2) 必须额外配备一根与床边监护仪相连的ECG电缆,即床边监护仪向VGS2V输入平均心率的信号; (3) 必须使用最新型号的6腔漂浮导管-774HF75.,如何实现CEDV监测?,老型号744HF75 - 6腔,热敏频响为300ms,能支持监测CCO/SVO2等指标;新型号774HF75 - 6腔,导管前部设有若干心内电极,热敏频响为50ms, 能在744HF75的基础上增加以下监测参数: EF, EDV,EDVI, ESV,ESVI.,新老型号导管的区别是什么?,New Screens & Views,Vigilance with CEDV (VGSV),Three Trendable Parameters,Trend Data: A small high intensity “C” for CCO/CCI, “S” for SvO2 , and “E” for EDV/EDVI shall blink at the current time end of the corresponding trend line,CEDV STAT SCREEN,Only change to the STAT screen is the addition of EDV/EDVI values in lower portion of stat boxes. Values will only be displayed if HR is slaved into Vigilance.,Setup Set Parameter Group Screen,Six groups of parameters shall be displayed as options for the configuration of the Small Numeric Display Area in lower left corner of screen.,Anesthesia Screen,The Anesthesia Screen shall use the Three Trendable Parameter configuration in the Trend portion of the screen whenever the user selects to trend three parameters,Swan-Ganz热稀释导管是临床医生评估和管理危重病人非常有用的工具。使用导管本身并非一种干预手段，它是作为一种诊断辅助工具，提供数据来以利于正确治疗病人。,临床应用,直接测量：收缩压和舒张压肺动脉压右房压波形分析：对右心房压力的“a”和“v”波及PAW曲线进行分析可以获得充盈压和疾病状态的有价值的信息 心排量间接计算参数,血流动力学检查的意义,SwanGanz导管可获得指标？,直接指标 右室舒张末容积（EDV） New！ 右室射血分数（RVEF） New！ 右室收缩末容积（ESV） New！ 右心房压力（RAP） 肺动脉压力（PAP） 肺动脉嵌入压力（PCWP） 心输出量（CO） 心脏指数（CI） 混合静脉血氧饱和度（SvO2）,间接指标：平均动脉压（MAP）心排指数（CI）每搏输出量（SV）每搏指数（SVI）外周血管阻力（SVR）肺血管阻力（PVR）每搏做功量（LVSWI，RVSWI）,SwanGanz导管可获得指标,广义上说，危重病人都可以用。用于估价左右心功能，区别心源性和非心源性肺水肿。一般适用于急性心梗，重症休克，心衰，呼衰，心脏大血管手术，机械通气，床旁血滤等情况下的血流动力学监测。,SWAN-GANZ导管的适应症,心外科 30 %导管室 & CCU 30 %高危手术和创伤 25 %内科ICU 15 %,Swan-Ganz导管在美国的应用,ICCM, WT, 02/02,禁忌证也在不断改变。如急性心梗。Swan-Ganz导管的绝对禁忌证在导管经过的通道上有严重的解剖畸形。如右心室流出道梗阻，肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形。,SWAN-GANZ导管的禁忌证,1. 急性感染性疾病2细菌性心内膜炎或动脉内膜炎3心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞4近期频发心律失常，尤其是室性心律失常5严重的肺动脉高压6活动性风湿病7各种原因所致的严重缺氧8严重出血倾向9心脏及大血管内有附壁血栓10. 疑有室壁瘤且不具备手术条件者,有下列情况时应慎用Swan-Ganz导管：,在低心排状态下，病人表现为低血压、低心排血量和组织灌注不良。使用血流动力学监测可以准确地定义这种状态。一个低血容量的病人，BP和CO低于正常，同时伴随低PAWP。而一个心源性休克的病人也表现为低BP和低CO，但PAWP值高。右心室梗塞是另一种低BP和低CO状态。由于是右心功能不全，右室充盈压升高，表现为RAP升高；如果左心没有问题，PAWP正常甚至更低。,利用SwanGanz导管进行鉴别诊断,Swan-Ganz导管置管技术,准备好穿刺针，导丝，扩张器，外套管，Swan-Ganz导管，压力传感器，压力冲洗装置等患者应有可靠的静脉通路，床旁应备有除颤器及利多卡因、肾上腺素等急救药品。PAC外套上保护鞘，将肺动脉腔及CVP腔用盐水冲注，与标定好的换能器相连，注1.5ml气体检查气囊是否匀称将PAC置于患者身上以观察其自然曲度，并设计如何有利于导管顺利漂入心脏,SWAN-GANZ导管的插管方法（一）准备,插管途径的选择: 临床上以右颈内静脉穿刺插管最为常用Sedinger穿刺法将导管鞘套在静脉扩张器外，通过导丝送入，退出导丝及静脉扩张器后即可通过导管鞘插入Swan-Ganz导管。(成人7号，小儿5号）,（二）穿刺,根据插入深度及压力数值和波形来判断导管的位置。PAC进入20cm, 应显示CVP波形。典型的心房压力波形表现为a、c、v波，压力波动幅度大约在0-8mmHg。气囊充气1.0-1.5ml，然后PAC继续前行至出现右室压力波形，此时深度为30-35cm。右室收缩压为达25 mmHg，舒张压为0-5mmHg，PAC继续前行直至出现肺动脉波形（此时深度为40-45cm），常可出现室早。PAP收缩压为15-25 mmHg，舒张压为5-15mmHg，PAC继续推进直至出现PAWP（深度约为50-55cm）,当气囊放气后再显示PA波形。PAWP为5-12mmHg。,（三）导管的置入,如果放开气囊后肺动脉嵌顿波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6ml即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。导管顶端进入左肺动脉极易脱出。所以，Swan-Ganz导管进入右侧肺动脉是更好的选择。,肺动脉导管的位置,持续压力监测,静脉穿刺并发症（1）空气栓塞（2）动脉损伤（3）颈交感神经麻痹综合症（4）局部血肿（5）神经损伤（6）膈神经麻痹（7）气胸送入导管时的并发症（1）心律失常（2）导管打结（3）导管与心内结构打结（4）气腹（5）扩张套管脱节（6）肺动脉痉挛保留导管时的并发症（1）气囊破裂导致异常波形（2）用热稀释法测量心输出量时发生心动过缓（3）心脏瓣膜损伤（4）导管折断（5）深静脉血栓形成（6）心内膜炎（7）肺动脉穿孔（8）肺栓塞（9）全身性感染（10）导管与心脏嵌顿,肺动脉导管的并发症,发生率达30%以上，主要发生在插管过程中,用热稀释法测量心输出量时也可导致心律失常。多为偶发或阵发性室性心律失常。可出现持续性右束支传导阻滞，室颤,心跳骤停。防治方面应注意插管手法轻柔、迅速。导管顶端进入右心室后应立即将气囊充气，应预先准备好相应的治疗和抢救装备。如果病人原有完全性左束支传导阻滞，应事先安装临时起搏器或选用带有起搏功能的改良型的Swan-Ganz导管 如果出现心律失常应立即将导管退出少许，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可经静脉给予利多卡因 1-2mg/kg。,主要并发征及防治：心律失常,导管可自身打结，也可和心内结构（如乳头肌、腱索）或是同心脏起搏器等打结。导管也可能进入肾静脉或腔静脉的其他分支发生嵌顿。插管时应注意避免一次将导管插入过多，注意压力波形变化，如果已经超过预计深度10cm以上，仍然未出现相应的压力波形，应将导管退回至原位重新置入。在X线直视下进行操作可以有效地防止导管的打结。退管困难时，可注入冷盐水10ml. 退管时必须将气囊排空。导管的韧性较好，能将打结拉紧，然后轻轻退出。,主要并发征及防治：导管打结,Swan-Ganz导管所致的肺动脉破裂常发生在高龄、低温和肺动脉高压的病人，女性较多。肺脉破裂的主要原因包括：导管插入过深，导管较长时间嵌顿; 肺动脉高压。肺动脉破裂的常见临床表现为突发性咯血，多为鲜红色，量多少不等。有时还可能出现血胸。如果是大量咯血，应立即进行气管插管，首选双腔气管插管，保证气道通畅。同时补充血容量，必要时应及时进行手术治疗。,主要并发征及防治：肺动脉破裂,主要原因：深静脉血栓形成、原有附壁血栓脱落、导管对肺动脉的直接损伤和导管长时间在肺动脉内嵌顿。气囊没有及时排空，就会像栓子一样阻塞在肺动脉内导致肺栓塞。所以，每次气囊充气时间不能持续超过30秒。Swan-Ganz导管的气囊内不能注入液体。导管也可能在血流的作用下嵌顿于肺动脉的远端。故插入Swan-Ganz导管后应持续监测肺动脉压力波形,及时调整导管位置。Swan-Ganz导管在体外部分应牢靠固定。持续或间断用肝素盐水冲洗导管，可有助于减少深静脉炎和血栓形成的发生。如已知病人原有心内附壁血栓，应慎用Swan-Ganz导管。,主要并发征及防治：肺栓塞,应严格遵守无菌原则，导管穿过皮肤的部位应每天消毒，并更换无菌敷料尽可能减少或避免经Swan-Ganz导管注入液体的次数导管保留时间一般不超过72小时,主要并发征及防治：感染,常用的血流动力学参数,Swan-Ganz导管使用注意事项,肺动脉导管安全使用指南,置管：完全充盈气囊使导管顶端变圆，减少置管过程对心脏的刺激，也帮助导管在肺动脉正确定位。,楔压：应该在几乎完全充盈气囊时获得楔压曲线。如果容积少于1.25-1.5cc，应该重新定位导管。,球囊完全充盈,球囊未完全充盈,保持导管顶端位于肺动脉主干中央,置管过程中完全充盈气囊（1.5cc），将导管推进到肺动脉楔压的位置。放松气囊。 减少屈曲在心室或心房中的导管长度，缓慢回拉1-2 cm。 不要将导管置入过深，导管顶端应该位于肺门处。记住，气囊放松时，导管会继续漂向外周，因此将导管定位在肺动脉主干非常重要。 始终要将导管保持在这样一个位置：完全或接近 完全充盈（1.0-1.5cc）气囊时，可以看到楔压曲线。,减少置管过程中导管在心房或心室中屈曲，从而减少进一步的外周漂移（见第1条）持续监测导管远端压力，以免放松气囊的导管楔住（这会导致肺梗塞）。每天通过X光检查导管位置。如果发生漂移，将其拉回中心位置，注意不要污染置管的地方。在心肺体外循环时，导管自行向外周漂移。应该考虑在体外循环前将导管拉出3-5cm以减少漂移，并避免体外循环后导管持续楔住。体外结束后，导管需要重新定位。检查气囊充盈后的肺动脉压力曲线。,预计导管远端会自行向肺外周血管床漂移,如果“楔压”在气囊充盈容积少于1.0 cc时获得，将导管回拉到充盈1.0-1.5cc时获得楔压波形。 充盈气囊前检查远端压力波形。如果波形受抑制或者扭曲，不要充盈气囊，导管可能已经楔住。检查导管位置。 重新充盈气囊记录楔压时，在持续监测肺动脉压力波形同时缓慢充气（空气或CO2），一旦出现肺动脉楔压，立即停止充气。拿掉注射器让气囊放松再重新接上注射器。永远不要在气体可能进入动脉循环的地方使用空气。永远不要过度充盈气囊超过导管末端标记的容积（1.5cc）。使用导管自带的限容注射器。 不要用液体充盈气囊，它们可能无法完全回抽，影响气囊松弛 将注射器接在导管的气囊腔，以免不当心将液体注入气囊。,充盈球囊时特别注意,如果肺动脉舒张压（PAD）和肺动脉楔压（PAWP）相等，楔住气囊就没有必要：只要病人的心率、血压、心排血量和临床情况保持稳定，利用PAD代替PAWP。但在肺动静脉张力改变时（比如败血症、急性呼吸衰竭、休克），PAD与PAWP之间的关系发生了变化，就有必要测量PAWP。 尽量缩短“楔住”的时间（两次呼吸或10-15秒），尤其是病人有肺动脉高压时。 避免过长时间的楔压操作，如果有困难，放弃监测楔压。 气囊楔在肺动脉时不要冲导管。,只有在必要时去获得肺动脉“阻塞”楔压,有高度肺动脉破裂或穿孔危险的病人是肺动脉高压的老年病人。常见于进行心脏手术同时有抗凝和低温的老年病人。导管定位在接近肺门处可以减少肺动脉穿孔的机会。,其 它,谢 谢,