冠脉介入并发症的防治赵课件

冠脉介入诊疗并发症及其处理冠脉介入诊疗并发症及其处理 PCIPCI并发症的分类并发症的分类 l冠脉并发症： 冠脉撕裂，夹层；血栓形成；无复流 ； 穿孔；冠脉痉挛；气栓；冠脉急性闭塞 ；分支闭塞； l心脏并发症： 心律失常；心衰；低血压（休克）； 血管迷走反射。 PCIPCI并发症的分类并发症的分类 l外周并发症： 出血；血肿；假性动脉瘤； 动静脉瘘； 栓塞现象；上肢末端缺血 l器械相关并发症： 导管，导丝打结及折断；支架脱落； l造影剂相关并发症： 过敏；肾功能损害 冠脉撕裂，夹层冠脉撕裂，夹层 l发生因素： l病变形态: 严重扭曲、成角病变（45） 、弥漫长病变、严重钙化病变、偏心狭 窄病变及慢性闭塞病变。 l操作:导管（操作粗暴）；导丝（硬+滑 ）；球囊支架（直径或压力过大）；旋 磨器械；超声探头等 夹层分型夹层分型 lA:注射造影剂时仅见内膜下小的透亮双轨， 造影剂无残留 lB：双轨增大，无或仅有轻度造影剂残留 lC：形成分离的帽状，持续造影剂残留 lD：螺旋形充盈缺损 lE：新的持续充盈缺损 lF：非A-E型，但血流完全中断 不增加 死亡率 易出现急性闭 塞，需处理 血管立即闭塞 夹层防治夹层防治 l预防： 分析病变特点；轻柔规范操作；合理选 择器械。 l处理： 小血管（直径2.5mm）：球囊低压力长 时间扩张。 大血管：支架植入。 非致闭塞性夹层多可自愈。 A: RCA病变 B：2.5 x 20mmm balloon 预扩张 C：2.5 x 15mm stent 10atm ，近段夹层形成 DE：dp植入3.0 x 24mm、3.5 x 9mm、 3.5 x 8mm支架，夹层消失 A E D CB 血栓血栓 l发生因素： 肝素用量不足；高凝状态；撕裂；支架（SST) l预防： 肝素、阿司匹林、氯吡格雷； 操作：避免撕裂，合适支架大小及压力 l 处理： 血栓抽吸；IIb/IIIa受 体拮抗剂（欣维宁）； 支架（撕裂）； A右冠狭窄，PDA近段狭窄 B 3.0 x24mm Taxus C 术后8h出现胸痛，复查CAG示支架内血栓形 成 D 处理：肝素抗凝，3.5x12mm NC Stormer balloon 支架内dispro扩张12atm，复查残余 狭窄 0% TIMI III flow; 但仍有支架内血栓， 3.5x16mm Taxus 14atm 30 s（distal） 3.5x12mm Taxus 14atm 30 s（proximal），结 果满意 A D CB 痉挛痉挛 l发生因素：器械刺激；病变； l预防：轻柔操作； l处理：硝酸甘油、维拉帕米等 气栓气栓 l发生因素：注射造影剂时空气混入 l预防：系统排空，抽回血 l处理：少量无需处理，量大时抽吸血液或造影 剂赶出气泡 无无 复复 流流 l表现为血管开通后严重的微血管功能障碍 l机制不明确，为多因素结果（血管痉挛、远段 血栓、氧自由基损伤等） l临床因素： AMI、MI后心绞痛等 造影因素：接近闭塞、溃疡、血栓、钙化 操作因素：旋磨；旋切 l预防： 远端保护装置，操作（大球囊，低压力），充 分抗凝和抗血小板 l处理： 异博定；硝普钠；腺苷；尼可地尔；循环支持 穿穿 孔孔 l发生因素： 钢丝、球囊或支架因素；钙化扭曲成角CTO 病变；旋磨 l预防： 选择合适器械、轻柔操作； CTO时真假腔的判断：多体位造影、看导丝头 、对侧造影 l处理： 很小的无需特殊处理； 球囊扩张封堵破孔 带膜支架 仍出血不止考虑中和肝素（鱼精蛋白），心包引流 ，外科； A: LAD病变 B 2.0 x20 balloon 10atm ， C :3.0 x18mm stent 18atm D:3.0 x15mm balloon 25atm 后扩张 E:冠脉穿孔破裂 How to do next ？ A BC D E 16atm扩张带膜支架结果 冠脉急性闭塞冠脉急性闭塞 l介入治疗最严重并发症之一，是死亡主 要原因，大多数发生在导管室，极少数 在术后6-12h l闭塞原因：夹层、血栓、痉挛等 l临床表现：胸痛、ST变化、心律失常， 严重时血压下降、室颤、心室停搏，最 终死亡 急性闭塞处理急性闭塞处理 l处理诱因 l冠脉痉挛：冠脉内硝酸甘油、肝素 l冠脉血栓或栓塞：球囊重复扩张、可植 入支架；IIb/IIIa受体拮抗剂 l冠脉夹层：支架。 l其它：IABP、抗凝、内科处理无效急 诊CABG。 分支闭塞分支闭塞 l发生因素： 分叉病变 l预防 判断受影响可能； 保护导丝。 l处理 送入导丝、球囊扩张、支架植入。 迷走反射迷走反射 l发生因素 迷走神经亢进，疼痛刺激，股动脉压迫 用力过大等 l预防 充分局麻，避免过度用力压迫止血等 l处理 阿托品，多巴胺等 出血，血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘出血，血肿，假性动脉瘤，动静脉瘘 l发生因素 凝血功能差，穿刺不当，动脉压迫不当，包扎不当， 压迫或制动时间不足，患者配合欠佳，不适当使用抗 凝药，肥胖，皮下组织疏松等 l预防 熟练穿刺技术，正确压迫止血和制动，合理用药等 l处理 压迫，超声指导下注射凝血酶，外科手术 栓栓 塞塞 l发生因素 静脉炎，下肢静脉血栓，高凝状态，长时间下肢制 动，主动脉斑块脱落，心房血栓，支架脱落于外周 等 l预防 桡动脉入路，抗凝，尽量减少制动时间，轻柔规范 操作等 l处理 不严重的不必处理，抗凝，溶栓，介入或外科取栓 等 上肢末端缺血上肢末端缺血 l发生因素： 上肢双血管病变，多次桡动脉穿刺，桡 动脉闭塞，血肿，包扎过紧，包扎时间 过长，腕管综合征等 l预防： ALLEN试验，避免反复穿刺，避免包扎 过紧过长，观察肢端肤色、血管搏动等 l处理：松解包扎，外科手术等 l指由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜等组 成的所有密闭的解剖空间即筋膜室内， 任何原因造成的组织间隙压力超过灌注 压，导致筋膜室内组织（如肌肉神经等 ）因急性缺血所致的一系列征候群。 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 处理： 早期发现 去除病因：止血 减压：穿刺放血 切开负压引流 导管，导丝打结及折断导管，导丝打结及折断 l发生因素 器材、操作因素：扭力传送 l预防 避免同向多圈扭转，边支保护导丝未撤出避免 高压释放主支支架等 l处理 导管打折时反向扭转使扭折处旋正，小心连导 丝一起撤出； 导丝断裂可植入支架使之贴壁 支架脱落支架脱落 l发生因素 冠状动脉钙化，迂曲；指引导管支撑力较差； 直接植入支架；球囊预扩张不充分等 l预防 导管及支架选择，双导丝技术，充分预扩，避 免用力送入或回撤支架等 l处理 小球囊低压支架内扩张取出，双导丝绞转取出 ，抓取器取出，就地释放，推至远端并用球囊 挤压使之贴壁 造影剂过敏造影剂过敏 l发生因素 过敏体质，离子型造影剂等 l预防 病史，非离子型造影剂，预防用抗过敏药 l处理 糖皮质激素，肾上腺素，氨茶碱，气管切 开等 肾功能损害肾功能损害 lCIN：排除其它病因+Cr升高44.2umol/L或比 基础值上升25%以上 l发生因素 原有肾损害，低灌注，离子型造影剂，短时间 注入大量造影剂等 l处理 术前综合评估：eGFR60ml/min等 用非离子型造影剂，尽量减少用量，围术期水 化，停用肾毒药物 必要时透析