DRGs(医保支付方式介绍).ppt

医保支付方式介绍 一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例 一、国际实施收费的主要方式一、国际实施收费的主要方式 l按服务项目收费 l按服务单元收费 l按人头收费 l按住院床日收费 l按单病例收费 l按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费 按服务项 目付费 按服务项 目付费 按服务项目 付费 按服务项目 付费 按服务项 目付费 按病种付 费 按病种付费 按住院床日 付费 按病种付费 按住院床日 付费 其他 按人头 付费 按DRGs付费 按DRGs付 费 2008 费按人头 付费 l发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。 l限住院-德国 l限病种 二、我国的价格政策 1、 政府定价 2、 政府指导价 3、 自主定价 我国价格政策的特点我国价格政策的特点 1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、 床 位、护理、技术劳动-手术） 4. 动态管理欠缺 我国医疗服务价格的改革我国医疗服务价格的改革 一、规范医疗服务价格项目 l 全国医疗服务价格项目规范 l 国家管项目 l 地方管价格 二、单病种的付费方式（项目付费） 三、DRGs的支付方式 四、多种支付方式并存 现行及未来现行及未来规范规范的体例框架比较的体例框架比较 项目编 码 项目名 称 项目内 涵 除外内 容 计价单 位 说明 2001版规范体例框架 2008版规范体例框架 再版修订的原则及方法再版修订的原则及方法 项目 编码 项目 名称 项目 内涵 除外 内容 计价 单位 基本人 力消耗 及耗时 低值 器材 损耗 低值 耗材 计价 说明 风险 程度 赋值 技术 含量 赋值 三、支付方式改革的趋势与必然三、支付方式改革的趋势与必然 1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系 四、四、DRGsDRGs介绍介绍 （一）DRG国内外发展状况 DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统 1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善 3、作为美国HCFA（国家卫生财政管 理局 CMS前身）医疗保险付款制 度的基础依据 4、DRG主要根据主要诊断、次要诊 断、手术、合并症、年龄、是否 死亡进行分组 5、根据病情的严重程度和医疗服务 的强度对每个DRG分别指定价格 英国： 1986年开始进行DRG的研究，并 形成了卫生保健资源分组（ Healthcare Resource Groups， HRGs），主要用于卫生资源的管 理和医疗的评价 欧洲国家： 或者自主开发了本国DRG（荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等） 亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区 （二）DRGs在我国的研究和实施 l天津马俊、解放军二炮总医院张力的病 例分型技术（CC-DRG) l北医三院胡牧在北京市政府支持下，在 澳大利亚DRG的基础上开发了一套北京 DRG分组系统。 l 国内的DRG系统化研究及应用 研究甚 少，只能进行一些小规 模的部分病例的 实验性研究和探 索，缺少系统性和科学 性，仅仅 局限在分组层面 （三） DRG优势 1、提高效率 医院在提供医疗服务前就已知该 组疾病资源消耗的最高限额，从 而促使医院为获得盈余主动降低 经营成本 2、抑制不合理增长的医疗费用过 度医疗 3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设 （四）（四）DRGsDRGs存在的问题存在的问题 1、分解住院和费用转移 l 分解住院：增加医保和患者负担 l 增加门诊服务：门诊费用上涨 解决方法： l门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里 l分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付 2、医院就高收费 l将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移 解决方法： 卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽 查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的 基础上，同时要建立相关的惩罚措施 3、减少服务，降低质量 医院取消必要的临床服务项目导致医院服 务质量降低，医疗资源使用不足 解决方法： 为防止医疗质量下降，需要配合增加众多 的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制 ，另外要有相应的临床路径对医疗行为加 以约束 4、抑制新技术、新卫生材料的使用 解决方法： 对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步 DRGsDRGs与单病种的区别与单病种的区别 单病种DRGs 没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权 针对合并症有严格定义与分级 单病种只适合某些外科疾病，而内 科疾病很少有打包收费的成功案例 内科外科综合打包收费 单病种覆盖医院住院总费用有限， 其覆盖费用一般不超过医院住院费 用的10% 理论上可覆盖医院住院总费用的 100% 单病种如果做到穷尽，可能会产生 几万种甚至更多的病种，如此庞大 的数字将产生高昂的医院与卫生行 政部门管理费用 国际上的DRG一般不超过1000种， 管理成本可控 临床路径与单病种临床路径与单病种 卵巢良性肿瘤临床路径 （征求意见稿） 一、卵巢良性肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为卵巢良性肿瘤（ICD 10：D27. 01） 行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据： 根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血； 单病种管理单病种管理 1、普外、眼科、妇产科、骨科、麻醉科、 病理科、手术室、计算机室、物价科等 整理相关收费模板 2、奖惩制度细则在执行的同时下发 l “单病种付费”方式实施后，给医疗机构 内部的管理带来挑战。医疗机构内部的管 理、协作显得尤为重要，如医务处、门诊 部、物价、医疗保险、临床科室等部门应 联合制定医疗规范、医疗流程、激励机制 并进行细致的价格核算等工作，在保证医 疗质量的前提下，以低成本求得经济效益 ，否则将亏损。因此精细化医疗管理是必 不可少的。 打包收费改革过程中的风险应对打包收费改革过程中的风险应对 1、优化医疗流程、降低成本 2、对大型仪器（新项目）的审核论证 3、卫生材料的采购管理 4、成本核算的管理机制 l美国的物流管理已形成整体的信息化 管理，并与相应的物品销售机构联网 ，缺货由相应的部门及时添补。医院 用电脑、先进的无线电设备随时了解 库存的数量及物品的存放位置。这样 的物流管理可减少人力资源，减少卫 生用品的中间采购环节，规范市场， 从而降低成本，对于医疗保险控制医 疗费用起到促进作用。