脑梗死患者的护理查房课件

脑梗死患者的护理查房脑梗死患者的护理查房张喜凤张喜凤内分泌肾内科内分泌肾内科 2017年年12月月查房原因及目的v原因：通过查房让护士了解相关知识，并更好的应用到临床工作中，保证护理安全的同时提高护理质量。v 目的：1、了解脑梗死的定义。2、脑梗死的护理措施。3、脑梗死的康复训练。床旁查房主要内容v 1、脑梗死的定义v 2、病史汇报 v 3、医疗诊断v 4、护理诊断v 5、护理措施v 6、健康教育 脑梗死的定义v脑梗死：是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起脑部病变。脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。脑梗死发病2448h后，脑CT扫描可见相应部位的低密度脑梗死的定义v灶，边界欠清晰，可有一定的占位效应。脑MRI检查能较早期发现脑梗死，表现为加权图像上T1在病灶区呈低信号，T2呈高信号，MRI能发现较小的梗死病灶。病史汇报v姓名：李书智 性别：女v年龄：69 岁 婚姻：已婚v住院号：2017055414 职业：农民v入院时间：2017、11、25病史汇报病史汇报v主诉：患者因“反复头晕9+年，再发加重伴肢体无力1月”于2017年11月25日09时52分入院。v入院查体：T 36.4 P 81次/分 R 19次/分 BP 154/84mmHg，平车推入病房，髂前上棘2.8X3cm皮肤破溃、伤口基地部有腐肉覆盖、有脓性分泌物流出、无腐臭味，左臀部1.2X1.5cm、右臀部1X2cm、骶尾部1.5X2cm，皮肤破溃、伤口基地部有腐肉覆盖、见淡黄色液体流出，伤口处皮肤微红，周围皮肤沉着，局部轻微疼痛，右侧外踝病史汇报病史汇报v1X2x2cm，伤口呈深褐色，有渗液，无腐臭味，伤口周围皮肤色素沉着，诉局部轻微疼痛。左侧肢体肌力4级，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，双下肢轻度水肿。入院测随机血糖7.4mmol/L。v既往史：否认既往“肝炎、结核”等急慢性传染病，否认冠心病病史，否认外伤及手术史、输血史。否认失误过敏史、药物过敏史，预防接种史不详。v个人史：生于原籍，无长期外地居住史，不饮酒、不吸烟、否认疫区接触史，无毒物、放射性物质接触史。医疗诊断医疗诊断v入院诊断：入院诊断：1、脑梗死、脑梗死v 2、2型糖尿病型糖尿病v 3、原发性高血压、原发性高血压3级，很高危级，很高危险组险组v 4、肺部感染、肺部感染v 5、压疮形成、压疮形成主要诊疗计划v1、内科常规一级护理，病危，卧床休息，低盐低脂低糖饮食，Q8h测血压，监测七点血糖，院外带入导尿管，会阴护理，及右侧锁骨下中心静脉导管，褥疮护理，持续心电监测、记24小时尿量。v2、血栓通改善循环，乙酰谷酰胺营养脑细胞、控制血压、血糖等对症处理。入院护理评分v压力性损伤（braden）评分：8分v跌倒/坠床评分：65分v导管滑脱评分：10分v生活自理能力评分：20分v疼痛评分：2分主要护理问题主要护理问题vP1、躯体移动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关 v护理目标：病人情绪稳定，能配合进行语言和肢体功能的康护理目标：病人情绪稳定，能配合进行语言和肢体功能的康复训练，语言表达能力和躯体活动能力逐步增强复训练，语言表达能力和躯体活动能力逐步增强。v护理措施护理措施:（2）康复护理）康复护理 早期肢体被动和主动运动早期肢体被动和主动运动（3）安全护理）安全护理 拉好床栏、扶手，防跌倒，有人陪拉好床栏、扶手，防跌倒，有人陪（4）心里护理）心里护理 关心尊重病人，指导正确面对疾病，增强病人关心尊重病人，指导正确面对疾病，增强病人自我照顾的能力与信心。自我照顾的能力与信心。效果评价：患者偏瘫肢体功能好转，能进行移动或行走。效果评价：患者偏瘫肢体功能好转，能进行移动或行走。主要护理问题 P2 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关护理目标：能配合进行语言的康复训练，语言表达能力逐步增强护理措施：（1）给病人足够的信心鼓励其说话，对病人取得成功给予表扬。（2）鼓励并指导病人用非语言方式以表达自己的需要及情感，多体贴关心病人。（3）进行语言康复训练，由简单开始，逐步到难，鼓励病人与家属及朋友交谈，树立战胜疾病的信心。效果评价：患者能进行语言沟通。主要护理问题P3 日常生活不能自理 与一侧肢体偏瘫有关护理目标：病人卧床期间感到舒适，满足生活需要护理措施：（1）协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。（2）物品放在易拿处，放在病人的健侧。（3）进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢登被动运动。效果评价：患者日常需要得到满足。主要护理问题P4 有再次发生褥疮的可能 与一侧肢体偏瘫、长期卧床有关护理目标：患者无新发压疮形成护理措施：预防压疮最有效方法是定时翻身、按摩受压部位，一般每23小时翻身1次。使用气垫床时，骨突受压处垫软枕，以减轻局部受压。保持床单位干燥、整洁、无污物。大小便后积极更换尿布及擦洗。效果评价：患者无新发压疮的发生。主要护理问题P5 疼痛 与压疮局部组织腐烂有关护理目标：患者疼痛减轻或无疼痛护理措施：1、给予心理护理，及局部压疮的护理。2、必要时给予药物止痛。效果评价：患者疼痛减轻或无疼痛主要护理问题P6 褥疮护理 与褥疮形成有关护理目标：褥疮较前好转或痊愈，无感染发生。护理措施：1、定时翻身，压疮部位避免受压，保持压疮部位皮肤清洁、干燥，避免潮湿及感染。2、每日给予定时换药，认真交接班，观察压疮部位皮肤情况。效果评价：患者压疮部位皮肤较前好转，无感染发生。主要护理问题P5 有受伤的可能 与肢体行动不便、年龄大有关护理目标：患者无受伤的发生护理措施：（1）正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。（2）对意识不清的病人应加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，以防跌倒。（3)家属24小时陪护。效果评价：患者无跌倒或坠床的发生。主要护理问题主要护理问题vP6、知识缺乏与病人文化程度及社会背景有关 v护理目标：患者对疾病及其治疗护理措施有一定的了解与掌护理目标：患者对疾病及其治疗护理措施有一定的了解与掌握握v护理措施：（护理措施：（1）向患者及家属介绍疾病的相关知识，使患）向患者及家属介绍疾病的相关知识，使患者对疾病有一定的了解。（者对疾病有一定的了解。（2）做好健康宣教工作，讲解内）做好健康宣教工作，讲解内容通俗易懂。（容通俗易懂。（3）介绍患者及家属参观本科室的宣传栏，）介绍患者及家属参观本科室的宣传栏，鼓励患者及家属参加本科室的业务讲座。鼓励患者及家属参加本科室的业务讲座。v效果评价：患者及家属对疾病的治疗和护理有一定的了解。效果评价：患者及家属对疾病的治疗和护理有一定的了解。主要护理问题主要护理问题vP7、焦虑担心疾病预后有关v 护理目标：患者无焦虑心情护理目标：患者无焦虑心情v护理措施：给予心理护理，多与病人沟通，讲解相关疾病康护理措施：给予心理护理，多与病人沟通，讲解相关疾病康复较好的病例给患者听，增加患者的自信心，给予战胜疾病复较好的病例给患者听，增加患者的自信心，给予战胜疾病的信心。的信心。v效果评价：患者无焦虑心情。效果评价：患者无焦虑心情。主要护理问题主要护理问题vP8、潜在并发症泌尿系感染和便秘v 护理目标：患者无泌尿系感染和便秘的发生护理目标：患者无泌尿系感染和便秘的发生v护理措施：（护理措施：（1）保持会阴部清洁干燥，湿的衣裤及时更换。）保持会阴部清洁干燥，湿的衣裤及时更换。（2）留置导尿管的病人，定时开放尿管，每）留置导尿管的病人，定时开放尿管，每2小时开放小时开放1次，次，尿管护理每日尿管护理每日2次，导尿管要定期更换，病人翻身时，不能次，导尿管要定期更换，病人翻身时，不能将尿袋高于病人平卧位的水平，以免尿液反流引起泌尿系感将尿袋高于病人平卧位的水平，以免尿液反流引起泌尿系感染，密切观察尿量、尿色是否有改变，如有异常及时通知医染，密切观察尿量、尿色是否有改变，如有异常及时通知医师。（师。（3）为了防止便秘，每天可给患者吃一些香蕉及蜂蜜）为了防止便秘，每天可给患者吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按压腹部。（和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按压腹部。（4）患）患者三天未解大便者可适当使用缓泻药。者三天未解大便者可适当使用缓泻药。v效果评价：患者无泌尿系感染和便秘的发生。效果评价：患者无泌尿系感染和便秘的发生。病情动态v2017年11月26日10:00v患者测 HR 78次/分 R 19次/分 BP 156/80mmhg 测空腹血糖7.8mmol/l，入院21小时尿量总结1250ml。中心静脉导管、导尿管通畅，固定在位，给予会阴护理一次，指导定时翻身、拍背，保持骶尾部皮肤清洁干燥，避免压疮部位受压，指导有效咳嗽、拍背，避免坠积性肺炎。病情动态v2017年11月27日10:00v患者病情稳定，测HR 92次/分 R 21次/分 BP 166/76mmhg，未诉头晕、头痛，请外科护士长会诊压疮护理，指导压疮部位用生理盐水冲洗后用药膏(患者自备）涂抹患处用无菌纱布覆盖粘贴，每日一次。今日空腹血糖8.8mmol/l，24小时尿量总结1200ml。病情动态v2017年11月30日09:50v患者诉腹泻4次，为黄色稀便，量共约100g，通知值班医生，遵医嘱给予蒙脱石散16袋，每天三次，每次3g冲水口服。v16:00 患者诉腹泻症状较前减轻。病情动态v2017年12月1日08:38v患者化验结果回示：血钾3.18mmol/l，遵医嘱给予氯化钾60ml，每两小时一次，每次20ml兑水口服。v2017年12月2日09:45v遵医嘱继续氯化钾40ml分次兑水口服。v2017年12月2日16:00v复查钾：4.59mmol/l，患者无腹泻。病情动态v2017年12月4日15：00v患者病情稳定，骶尾部皮肤破溃处干燥，无渗液，流脓，其余褥疮部位皮肤较前明显好转，仍持续每日换药中。目前护理评分v压力性损伤（braden）评分：12分v跌倒/坠床评分：65分v导管滑脱评分：8分v生活自理能力评分：20分v疼痛评分：1分康复训练v1、主动活动v2、被动活动v3、保持良姿位v4、步行训练v5、日常生活训练v6、语言的康复训练1、主动活动v（1）尽量让患者做主动运动，肌肉的收缩为减轻水肿提供了很好的泵的作用。v（2）可让患者在患肢上举位做一些活动，如手指的抓握活动、抓握木棒、拧毛巾等。2、被动活动v被动活动的动作应轻柔，以免引起疼痛或加剧疼痛。v（1）可让患者做健肢带动患肢做上举运动。（2）也可在无痛范围内做前臂旋前旋后，腕关节的背屈、伸活动等，以保持患肢的关节正常活动范围。3、保持良姿位v所谓良姿位即抗痉挛的良好体位，患者除进行康复治疗训练外，其余时间均应保持偏瘫肢体的良姿位。4、步行训练v当患侧负重良好后，进行迈步训练及基本步行训练和使用步行训练，纠正患肢膝关节不屈曲而使小腿外摆拖地运动。5、日常生活训练v根据ADL的不同，采用不同的自护方法，一般采取“替代护理”的方法来照料病人。6、语言的康复训练v首先教会患者及家属运用数字（110）和简单的字重复训练。采用口形法向患者示范口形，让其仔细观察每一个音的口形变化，纠正错误口形进行正确发音等训练。健康指导半身不遂半身不遂（1）观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、）观察患侧肢体的感觉、肌力、肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。（关节活动度和肢体活动的变化。（2）加强对）加强对患者的安全保护，如床边上床档，防止坠床患者的安全保护，如床边上床档，防止坠床摔伤，每日用温水擦拭全身摔伤，每日用温水擦拭全身12次，按摩骨次，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循和预防隆突处和经常受压部位，促进血液循和预防压疮的发生等。（压疮的发生等。（3）协助康复医生进行良肢）协助康复医生进行良肢位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并位摆放，经常观察并及时予以纠正，指导并协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢协助患者进行肢体功能锻炼，如伸屈、抬肢等被动运动，注意患肢保暖防寒。等被动运动，注意患肢保暖防寒。健康指导（一）生活起居（一）生活起居（1）病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪）病室宜安静，整洁，光线柔和，避免噪声、强光等一切不良刺激。（声、强光等一切不良刺激。（2）指导患者起）指导患者起居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定居有常，慎避外邪，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，无努挣。（时排便的习惯，无努挣。（3）注意安全，防）注意安全，防呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外，做呛咳窒息、防跌倒坠床、防烫伤等意外，做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。健康指导（二）饮食指导（二）饮食指导中脏腑昏迷或吞咽困难者，根据病情予禁食或中脏腑昏迷或吞咽困难者，根据病情予禁食或鼻饲喂服，以补充足够的水分及富有营养的鼻饲喂服，以补充足够的水分及富有营养的流质，如米汤、混合奶等，饮食忌肥甘厚味流质，如米汤、混合奶等，饮食忌肥甘厚味等生湿助火之品。等生湿助火之品。健康指导（三）情志调理（三）情志调理（1）关心尊重患者，多与患者沟通，了解其）关心尊重患者，多与患者沟通，了解其心理状态，及时予以心理疏导。心理状态，及时予以心理疏导。（2）解除患者因突然得病而产生的恐惧、焦）解除患者因突然得病而产生的恐惧、焦虑、悲观情绪，可采用释放宣泄法，使患者虑、悲观情绪，可采用释放宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦释放出来。心中的焦躁、痛苦释放出来。（3）鼓励家属多陪伴患者，亲朋好友多探视，）鼓励家属多陪伴患者，亲朋好友多探视，多给予情感支持。多给予情感支持。（4）鼓励病友间相互交流治疗体会，提高认）鼓励病友间相互交流治疗体会，提高认知，增强治疗信心。知，增强治疗信心。出院指导v1.定时翻身、拍背，预防坠积性肺炎及压力性损伤的发生，压力性损伤部位皮肤要保持清洁、干燥，勤更换尿片，避免受潮，压疮部位定期换药。v2.指导家属给予患者进行患肢功能锻炼，按摩患肢，及做伸屈运动，鼓励患者自己做健肢带动患肢锻炼。出院指导v3、注意保暖，避免受凉感冒，适当多饮温开水，预防泌尿系感染的发生。v4、定期监测血压及血糖，并做好记录，必要时随诊。v5.给予低盐低脂低糖易消化饮食，避免辛辣刺激的食物，保持口腔清洁，以增加患者的食欲。