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第一页，共九十三页。疾病自然疾病自然(Ran)(Ran)史与筛检示意图史与筛检示意图易感(Gan)期 临床前期 临床期 残疾、死亡 开始暴露出现症状疾病发生诊断治疗 引 言康 复第第1 1节节 概述概述第二页，共九十三页。疾病自疾病自(Zi)(Zi)然史与筛检示意图然史与筛检示意图开始暴(Bao)露出现症状临床前可检查期 疾病发生诊断治疗 如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物瘤的早期标识物（biomarkers）、）、血压升高、血脂升高等，则血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后则可延缓疾病的发展，改善其预后 引 言易感期 临床前期 临床期 残疾、死亡 康 复第三页，共九十三页。疾病自疾病自(Zi)(Zi)然史与筛检示意图然史与筛检示意图开始暴(Bao)露出现症状临床前可检查期 疾病发生诊断治疗筛检筛检 引 言康 复残疾、死亡 易感期 临床前期 临床期 第四页，共九十三页。用有效的方法或手段对人群进行健康检查，发现高危人用有效的方法或手段对人群进行健康检查，发现高危人群及处于临群及处于临(Lin)(Lin)床前期的病人，采取针对性的预防措施，控床前期的病人，采取针对性的预防措施，控制疾病流行，促进人群健康。制疾病流行，促进人群健康。筛检（筛检（screeningscreening）便是在这样的背景下发展起来的）便是在这样的背景下发展起来的一种流行病学研究方法，它是描述性研究的一个组成部一种流行病学研究方法，它是描述性研究的一个组成部分，属观察性研究范畴。分，属观察性研究范畴。第五页，共九十三页。一、筛一、筛 检检（一）、筛检的概念（一）、筛检的概念年美国慢性病委员会正式提出了年美国慢性病委员会正式提出了筛检定义筛检定义：筛检（筛检（screening）是运用快速、简便的试验、检查或其他）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同体，同(Tong)那些可能无病者鉴别开来。那些可能无病者鉴别开来。筛检试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛筛检试验不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛检试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，检试验阳性者或可疑阳性者，必须进行进一步确诊，以便对确诊病人采取必要的措施。以便对确诊病人采取必要的措施。第六页，共九十三页。对某种疾病来说，在一般人群中包括三种人，一种是无对某种疾病来说，在一般人群中包括三种人，一种是无该病的健康人，一种是可疑有该病但实际无该病的人，一种该病的健康人，一种是可疑有该病但实际无该病的人，一种是有该病的人。这三种人混杂存在。筛检的工作即是将健康是有该病的人。这三种人混杂存在。筛检的工作即是将健康人与其他两类人区别开来。然人与其他两类人区别开来。然(Ran)(Ran)后用更完善的诊断方法，后用更完善的诊断方法，将可疑患该病但实际无该病的人与实际患该病的人区别开来。将可疑患该病但实际无该病的人与实际患该病的人区别开来。第三步为对有该病的人进行治疗，使之恢复。因此，筛检是第三步为对有该病的人进行治疗，使之恢复。因此，筛检是第一步，诊断试验是第二步，治疗是第三步。第一步，诊断试验是第二步，治疗是第三步。第七页，共九十三页。筛筛(Shai)(Shai)检类型检类型目的不同目的不同 治疗性筛检治疗性筛检 早期发现、早期诊断和早期治疗早期发现、早期诊断和早期治疗预防性筛检预防性筛检 查出高危人群，采取必要的治疗，预防查出高危人群，采取必要的治疗，预防 某种某种疾病疾病 人群不同人群不同 整群筛检整群筛检 整个目标人群整个目标人群选择性筛检选择性筛检 群体中的一个亚群或有某种特征的人群群体中的一个亚群或有某种特征的人群方法的多寡方法的多寡 单项筛检单项筛检 某一种检查方法某一种检查方法多项筛检多项筛检 同时用多种检查方法筛检同时用多种检查方法筛检第八页，共九十三页。第九页，共九十三页。（二）、筛检试验的（二）、筛检试验的(De)目的目的(De)：1 1、早期发现病例：、早期发现病例：对大多数疾(Ji)病而言，早期发现、早期诊断、早期治疗，可提高治愈率，降低死亡率，延长寿命。如子宫颈癌，若经筛检能发现0期的病例，则手术治疗的5年生存率可高达75%100%；而如果待临床症状出现后才就诊，起码期以后才能发现，此时手术治疗的5年生存率明显下降，、期的5年生存率分别为64%，35%和0%14%。第十页，共九十三页。2 2、筛检高危人群：、筛检高危人群：高危人群筛检已成为一级预防的一项重要措施。如对孕妇的乙肝表面抗原（HBsAg）的筛检，筛检阳性者所生的婴儿即为肝炎病毒感染的高危人群，因而建议在产后应迅速对这些婴儿进行乙肝的被动和自动免疫，以(Yi)阻止乙肝病毒的垂直传播。如对高脂血症的筛检，筛检出的高脂血症者可能是高血压和冠心病的高危人群，对其进行降脂治疗则可减少高血压和冠心病的发生。第十一页，共九十三页。3 3、研究疾病的自然史：、研究疾病的自然史：临床所见仅是疾病发展到具有临床症状或体征阶段的表现，而疾病自然史则包括临床前期、临床期及临床后期各阶段的疾病发展过程。因此，若需了解疾病自然史的全过程，必需进行疾病筛检。4 4、开展流行病学监、开展流行病学监(Jian)(Jian)测：测：监测包括临床疾病、隐性感染及病原学监测等，隐性感染监测则有赖于定期对人群进行筛检。第十二页，共九十三页。二二(Er)、诊断、诊断（一）、诊断的概念（一）、诊断的概念诊断（诊断（diagnosisdiagnosis）不同于筛检，筛检是把）不同于筛检，筛检是把病人及可疑病病人及可疑病人人与与无病者无病者区别区别(Bie)(Bie)开来，而诊断则是进一步把开来，而诊断则是进一步把病人病人与与可可疑有病但实际无病者疑有病但实际无病者区别开来。因此，诊断对指导下一步区别开来。因此，诊断对指导下一步治疗有决定意义，诊断正确与否至关重要。用于诊断的试治疗有决定意义，诊断正确与否至关重要。用于诊断的试验称为诊断试验。验称为诊断试验。第十三页，共九十三页。（二）、目二）、目(Mu)的的 诊断试验的目的主要是疾病诊断，及时诊断试验的目的主要是疾病诊断，及时正确的诊断是采取有效治疗措施的前提。另正确的诊断是采取有效治疗措施的前提。另外外(Wai)(Wai)，诊断试验还可用于疾病随访，确定疾，诊断试验还可用于疾病随访，确定疾病的转归；用于疗效考核时的疾病状态的诊病的转归；用于疗效考核时的疾病状态的诊断；用于药物毒副作用的监测等。断；用于药物毒副作用的监测等。第十四页，共九十三页。（三）、对（三）、对(Dui)诊断试验进行评价的重要性诊断试验进行评价的重要性诊断试验是临床实践中不可缺少的重要组成部分。随着科诊断试验是临床实践中不可缺少的重要组成部分。随着科学进步，尤其是高新技术的发展，新的诊断技术层出不穷，同学进步，尤其是高新技术的发展，新的诊断技术层出不穷，同(Tong)时已有的诊断方法也不可能尽善尽美也需要不断的完善。时已有的诊断方法也不可能尽善尽美也需要不断的完善。正确应用和评价这些诊断试验不但能提高临床诊断的效率和水正确应用和评价这些诊断试验不但能提高临床诊断的效率和水平，对疾病的准确、合理的治疗也能提供有力的依据。平，对疾病的准确、合理的治疗也能提供有力的依据。第十五页，共九十三页。筛检试筛检试(Shi)(Shi)验与诊断试验与诊断试(Shi)(Shi)验的区别验的区别筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验对象不对象不同同健康人或无症状的病人健康人或无症状的病人 病人病人目的不目的不同同把病人及可疑病人与无把病人及可疑病人与无病者区分开来病者区分开来 病人与可疑有病但实病人与可疑有病但实际无病的人区分开来际无病的人区分开来 要求不要求不同同快速、简便、高灵敏度快速、简便、高灵敏度 科学性、准确性科学性、准确性费用不费用不同同简单、廉价简单、廉价 一般花费较贵一般花费较贵 处理不处理不同同阳性者须进一步作诊断阳性者须进一步作诊断试验以便确诊试验以便确诊 结果阳性者要随之以结果阳性者要随之以治疗治疗 第十六页，共九十三页。（一）（一）、筛检试验应用筛检试验应用(Yong)(Yong)原则原则 由于筛检是一项预防性的医疗活动，服务对象是由于筛检是一项预防性的医疗活动，服务对象是表面健康的人群，且筛检需消耗一定的人力、物力资表面健康的人群，且筛检需消耗一定的人力、物力资源，因此，应用筛检时要慎重考虑。源，因此，应用筛检时要慎重考虑。1 1、实验方法要求安全、可靠、特异度和灵敏度高，、实验方法要求安全、可靠、特异度和灵敏度高，能正确区分病人和非病人。能正确区分病人和非病人。2 2、试验方法要快速、简单、易行。、试验方法要快速、简单、易行。3 3、价廉，尽量减少痛苦。、价廉，尽量减少痛苦。三、筛检的三、筛检的(De)应用范围应用范围第十七页，共九十三页。（二）、筛检的应用范围（二）、筛检的应用范围1 1、该疾病是当地一个重大的公共卫生问题：、该疾病是当地一个重大的公共卫生问题：2 2、具备有效的治疗方法：、具备有效的治疗方法：3 3、有进一步确诊的方法与条件：、有进一步确诊的方法与条件：4 4、该病的自然史明确：、该病的自然史明确：5 5、具有较长的可识别的潜伏期、具有较长的可识别的潜伏期(Qi)(Qi)或临床前期或临床前期(Qi)(Qi)：6 6、有适当的筛检方法：、有适当的筛检方法：7 7、预期有良好的筛检效益：、预期有良好的筛检效益：第十八页，共九十三页。第第2 2节节 试验方法试验方法(Fa)(Fa)的建立的建立v对诊断试验和筛检试验必需进行科学的研对诊断试验和筛检试验必需进行科学的研究，制定出符合究，制定出符合(He)实际的应用条件和标准，才实际的应用条件和标准，才能使其具有最大的诊断和筛检价值，两者的研能使其具有最大的诊断和筛检价值，两者的研究方法相同。究方法相同。第十九页，共九十三页。v 筛检试筛检试(Shi)(Shi)验评价就是将待评筛检试验评价就是将待评筛检试(Shi)(Shi)验验与诊断目标疾病的标准方法，即与诊断目标疾病的标准方法，即“金标准金标准”（gold standardgold standard），进行同步测试和结果比），进行同步测试和结果比较，判定该方法对疾病较，判定该方法对疾病“诊断诊断”的真实性和的真实性和价值。价值。第二十页，共九十三页。一、选择一、选择“金标准金标准”：金标准（金标准（gold standardgold standard）即标准诊断方）即标准诊断方法，是指可靠的、公认的、能正确地将有病法，是指可靠的、公认的、能正确地将有病和无病区分开的诊断方法。和无病区分开的诊断方法。不同的疾病有不同的金标准，如诊断冠心不同的疾病有不同的金标准，如诊断冠心病的金标准是冠状动脉造影，诊断肿瘤的金病的金标准是冠状动脉造影，诊断肿瘤的金标准是病理学检查，诊断胆结标准是病理学检查，诊断胆结(Jie)(Jie)石的金标准石的金标准是外科手术所见。是外科手术所见。第二十一页，共九十三页。要对诊断或筛检试验作出正确评价，金标准的选择至要对诊断或筛检试验作出正确评价，金标准的选择至关重要。对有些诊断困难的疾病，可能暂时没有真正意义关重要。对有些诊断困难的疾病，可能暂时没有真正意义(Yi)(Yi)上的金标准，此时只能选择一个相对公认的方法作为金标准。上的金标准，此时只能选择一个相对公认的方法作为金标准。对用这种相对标准诊断的病例，可采用长期随访病例，以获对用这种相对标准诊断的病例，可采用长期随访病例，以获得肯定结果的办法进行复核。为了避免外界环境因素的干扰，得肯定结果的办法进行复核。为了避免外界环境因素的干扰，要求待评价的诊断或筛检试验与标准方法应在同一时间在相要求待评价的诊断或筛检试验与标准方法应在同一时间在相同条件下进行试验。同条件下进行试验。第二十二页，共九十三页。选择研究选择研究(Jiu)(Jiu)对象对象v选择病例：选择病例：病例除要求用金标准正确诊断外，同时要求所选病例应有代表性，应包(Bao)括临床各型、各期及有无并发症的病例。病例代表性的好坏，将直接影响对筛检或诊断试验的评价结果的普遍性和推广价值。v选择对照：选择对照：对照应在年龄、性别及某些重要的生理状态等方面与病例具有可比性，对照不仅包括健康人，还应包括一些确实未患该病但患有其他疾病的病例。第二十三页，共九十三页。二二(Er)、确定试验指标、确定试验指标筛检或诊断试验的建立，首先需根据疾病的筛检或诊断试验的建立，首先需根据疾病的临床和病例特征选择试验指标。临床和病例特征选择试验指标。（一）主观指标（一）主观指标（二）半（二）半(Ban)客观（或半客观（或半(Ban)主观）指标主观）指标（三）客观指标（三）客观指标第二十四页，共九十三页。三、样本含量大小的估计三、样本含量大小的估计样本含量的大小同样关系到研究对象的代表性问题，在样本含量的大小同样关系到研究对象的代表性问题，在进行筛检试验评价时必须加以考虑。进行筛检试验评价时必须加以考虑。影响样本大小的因素影响样本大小的因素）显著性水）显著性水(Shui)(Shui)平平：一般取：一般取0.050.05。）容许误差：）容许误差：d d一般在一般在0.050.050.100.10。）灵敏度或特异度的估计值：）灵敏度或特异度的估计值：病例组样本量由灵敏度估计，对照组样本量由特异度估计病例组样本量由灵敏度估计，对照组样本量由特异度估计 第二十五页，共九十三页。样本含量的计算样本含量的计算 样本含量的估计可以采用率的抽样本含量的估计可以采用率的抽(Chou)(Chou)样调查时的样本含样调查时的样本含量估计的公式，即量估计的公式，即2()(1)unppda=-n n 为样本含量；为样本含量；为正态分布的为正态分布的u u值，一般取值，一般取a=0.05,u a=0.05,u 0.050.05=1.96=1.96 d d为容许误差；为容许误差；p p 为待评价方法的灵敏度或特异度的估计值，在估算病为待评价方法的灵敏度或特异度的估计值，在估算病例组的样本含量时，公例组的样本含量时，公(Gong)(Gong)式中的式中的p p 值代表灵敏度的估计值代表灵敏度的估计值，在估算非病例组的样本含量时，公式中的值，在估算非病例组的样本含量时，公式中的p p 值是特异度的值是特异度的估计值。估计值。第二十六页，共九十三页。例：例：一项以静脉造影为一项以静脉造影为“金标准金标准”评价腿部扫描筛检评价腿部扫描筛检下肢深部静脉栓塞的研究，据查阅文献腿部扫描方法的下肢深部静脉栓塞的研究，据查阅文献腿部扫描方法的灵敏度为灵敏度为50%50%，特异，特异(Yi)(Yi)度为度为90%90%，规定，规定0.050.05，d=0.05d=0.05，估计病例组和非病例组的样本含量。，估计病例组和非病例组的样本含量。第二十七页，共九十三页。据已知条件，用公式计算。据已知条件，用公式计算。病例组样本量：病例组样本量：n=(1.96/0.05)n=(1.96/0.05)2 2 (1-50(1-50）0.500.50 =384.16 =384.16 非病例组样本量：非病例组样本量：n=(1.96/0.05)n=(1.96/0.05)2 2 （1-90 1-90 ）0.900.90 =138.30 =138.30即在此项研究即在此项研究(Jiu)(Jiu)中需静脉造影确诊的下肢静脉栓塞患中需静脉造影确诊的下肢静脉栓塞患者（病例组）者（病例组）384384名，非该病患者（非病例组）名，非该病患者（非病例组）138138名。名。第二十八页，共九十三页。筛检的样本含量的估计也可以通过查阅下表获得，筛检的样本含量的估计也可以通过查阅下表获得，在在d d0.0500.050，0.500.50相相(Xiang)(Xiang)交处，得交处，得384384；在；在d d0.0500.050，0.900.90相交处，得相交处，得138138，与公式计算，与公式计算所得两组样本量结果一致。所得两组样本量结果一致。第二十九页，共九十三页。pd 0.50 0.45 0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.950.200 24 24 23 22 20 18 150.180 30 29 28 27 25 22 190.160 38 37 36 34 32 28 240.140 49 49 47 45 41 37 31 250.120 67 66 64 61 56 50 43 340.100 96 95 92 87 81 72 61 49 0.090 119 117 114 108 100 89 76 60 430.080 150 149 144 137 126 113 96 77 540.070 196 194 188 178 165 147 125 106 710.060 267 264 256 243 224 200 171 136 960.050 384 380 369 350 323 288 246 196 138 730.045 474 470 455 432 398 356 304 242 171 90 对率作抽样调查时所对率作抽样调查时所(Suo)需样本大小需样本大小 n(a=0.05)第三十页，共九十三页。v对确定的每个受试对象，用金标准和对确定的每个受试对象，用金标准和(He)被评被评价的诊断实验同时进行测试。价的诊断实验同时进行测试。诊断(Duan)实验金标准病例非病例AB阳性阴性CD合计A+CB+D第三十一页，共九十三页。临床上研究诊断试验，都是在样本中进行临床上研究诊断试验，都是在样本中进行研究，所以在推论总体时应考虑研究，所以在推论总体时应考虑(Lv)(Lv)样本例数的样本例数的影响，因此在诊断试验评价研究时进行数据统影响，因此在诊断试验评价研究时进行数据统计学分析，还需要计算灵敏度和特异度的计学分析，还需要计算灵敏度和特异度的95%95%可信区间。可信区间。第三十二页，共九十三页。(1)95%CI=1.96ppPpnP P为灵敏度时，为灵敏度时，n=a+cn=a+cP P为特异为特异(Yi)(Yi)度时，度时，n=b+dn=b+d条件是条件是npnp和和n(1-p)n(1-p)都都5第三十三页，共九十三页。第第3 3节节 筛检和诊筛检和诊(Zhen)(Zhen)断试验的评价指标断试验的评价指标对诊断试验和筛检试验的评价，除对诊断试验和筛检试验的评价，除(Chu)考虑考虑安全、可靠、简单快速及方便价廉外，主要从安全、可靠、简单快速及方便价廉外，主要从试验的真实性、可靠性及效益三个方面进行评试验的真实性、可靠性及效益三个方面进行评价。价。第三十四页，共九十三页。真实性又称准确性（真实性又称准确性（accuracyaccuracy），它是指测定值与），它是指测定值与实际值符合的程度，是指将病人和正常人正确区分开的实际值符合的程度，是指将病人和正常人正确区分开的能力。能力。在筛检试验的评价中，真实性是指待评价筛检试验的测在筛检试验的评价中，真实性是指待评价筛检试验的测量结果与量结果与“金标准金标准”测量结果的吻合程度。在实施一项筛检测量结果的吻合程度。在实施一项筛检或诊断试验时，受检人群将出现或诊断试验时，受检人群将出现(Xian)(Xian)如下表所示的真阳性、如下表所示的真阳性、假阳性、真阴性、假阴性四种情况，据此可计算出一系列评假阳性、真阴性、假阴性四种情况，据此可计算出一系列评价真实性的指标。价真实性的指标。一、真实一、真实(Shi)(Shi)性（性（validityvalidity）第三十五页，共九十三页。筛筛(Shai)检试验评价资料整理表检试验评价资料整理表合(He)计筛检试验A+BC+DN金标准病例非病例真阳性A假阳性B阳性或异常阴性或正常假阴性C真阴性D合计A+CB+D第三十六页，共九十三页。灵敏度灵敏度 灵敏度（灵敏度（sensitivitysensitivity，SenSen）又称敏感度，是指按）又称敏感度，是指按“金金标准标准(Zhun)(Zhun)”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，为为“金标准金标准”确诊的病人总数确诊的病人总数 灵敏度又称为真阳性率（灵敏度又称为真阳性率（true positive ratetrue positive rate），它表），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力100A%AC=+灵敏度第三十七页，共九十三页。特异度特异度 特异度（特异度（specificity,Spespecificity,Spe）是指按）是指按“金标准金标准”确定的确定的(De)(De)非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的(De)(De)比例。比例。为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，为为“金标准金标准”确定的非病人总数确定的非病人总数 特异度又称为真阴性率（特异度又称为真阴性率（true negative ratetrue negative rate），它表示筛），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。100%DBD=+特异度第三十八页，共九十三页。假阴性率假阴性率 假阴性率（假阴性率（false negative rate,FNRfalse negative rate,FNR）又称）又称(Cheng)(Cheng)漏诊率漏诊率 “金标准金标准”确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检出确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊将这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。的病人。假阴性率是指按假阴性率是指按“金标准金标准”确定的病人中筛检试验检查为确定的病人中筛检试验检查为阴性或正常的人数所占的比例。阴性或正常的人数所占的比例。假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵敏度假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。越高，假阴性率越低，反之亦然。100C%AC=+假阴性率第三十九页，共九十三页。假阳性率假阳性率假阳性率（假阳性率（false positive rate,FPRfalse positive rate,FPR）又称误诊率。）又称误诊率。“金标准金标准”确定的非病人（）中，个病人被筛检试验判确定的非病人（）中，个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阳性或异为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。常，是假阳性者，被误诊的非病人。假阳性率是指按假阳性率是指按“金标准金标准”确定的非病人中筛检试验检查为阳确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。性或异常的人数所占的比例。假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特异度越假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特异度越(Yue)(Yue)高，假阳性率越高，假阳性率越(Yue)(Yue)低，反之亦然。低，反之亦然。100B%BD=+假阳性率第四十页，共九十三页。约约(Yue)(Yue)登指数登指数正确诊断指数正确诊断指数约登指数（约登指数（YoudenYoudens indexs index）是灵敏度与特异度之和减。）是灵敏度与特异度之和减。约登指数（灵敏度十特异度）约登指数（灵敏度十特异度）1 1 l l（假阳性率十假阴性率）（假阳性率十假阴性率）指数范围从，约登指数越接近于，筛检试验的真实性越指数范围从，约登指数越接近于，筛检试验的真实性越好，反之越差。好，反之越差。约登指数表示筛检试验能够正确地判断病人和非病人的能力。约登指数表示筛检试验能够正确地判断病人和非病人的能力。第四十一页，共九十三页。6 6似然比似然比（likelihood ratiolikelihood ratio）似然比为病人中出现某种检测结果的概似然比为病人中出现某种检测结果的概(Gai)(Gai)率与非病人中出现相应结果率与非病人中出现相应结果的概的概(Gai)(Gai)率之比。率之比。计算公式如下：计算公式如下：positive likelihood ratiopositive likelihood ratio阳性似然比说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍阳性似然比说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍 negative likelihood rationegative likelihood ratio阴性似然比说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍阴性似然比说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验才可能具有临床价阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；阴性似然比小于，筛检试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。1LR+=-真阳性率灵敏度假阳性率特异度1LR-=假 阴 性 率灵 敏 度真 阴 性 率特 异 度第四十二页，共九十三页。例例糖尿病患者及例正常例例糖尿病患者及例正常(Chang)(Chang)人在口服葡萄糖小人在口服葡萄糖小时后进行血糖试验，若以血糖时后进行血糖试验，若以血糖7.2mmoL/L7.2mmoL/L为阳性标准，其检测结为阳性标准，其检测结果如下表，用上述指标对此筛检试验的真实性进行评价。果如下表，用上述指标对此筛检试验的真实性进行评价。糖尿病的筛检试验糖尿病的筛检试验筛检试验筛检试验（血糖测定）（血糖测定）金标准金标准合计合计 糖尿病病人糖尿病病人 正常人正常人 阳性阳性 （7.2mmol/L）（真阳性）（真阳性）（假阳性）（假阳性）阴性阴性 （7.2mmol/L）（假阴性）（假阴性）（真阴性）（真阴性）合计合计 第四十三页，共九十三页。灵敏度灵敏度 62/(62+8)62/(62+8)100%100%88.57%88.57%确诊的糖尿病病人中血糖试验确诊的糖尿病病人中血糖试验(Yan)(Yan)阳性或异常人数所占的比例阳性或异常人数所占的比例为为88.57%88.57%特异度特异度348/348/（162+348 162+348）100%100%68.24%68.24%正常人中血糖试验阴性或正常人数所占的比例为正常人中血糖试验阴性或正常人数所占的比例为68.24%68.24%假阴性率假阴性率8/8/（62+8 62+8）100%100%11.43%11.43%确诊的糖尿病病人中血糖试验为阴性或正常的人数所占的比确诊的糖尿病病人中血糖试验为阴性或正常的人数所占的比例为例为假阳性率假阳性率162162（162+348 162+348）100%100%31.76%31.76%正常人中血糖试验阳性或异常的人数所占的比例为正常人中血糖试验阳性或异常的人数所占的比例为31.76%31.76%约登指数约登指数88.57%88.57%68.24%68.24%1 10.570.57第四十四页，共九十三页。阳性似然比阳性似然比 88.57%/31.76%=2.7988.57%/31.76%=2.79 说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阳性的概率是正常人说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阳性的概率是正常人的的2.792.79倍倍(Bei)(Bei)。阴性似然比阴性似然比11.43%/68.24%=0.1711.43%/68.24%=0.17 说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阴性的概率是正常人的说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阴性的概率是正常人的0.170.17倍。倍。第四十五页，共九十三页。二、可靠性二、可靠性可靠性（可靠性（reliabilityreliability）又称信度，一致性或重复性，是）又称信度，一致性或重复性，是指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度。具体指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度。具体地讲，可靠性是指某一筛检方法重复测量同一受试者时所地讲，可靠性是指某一筛检方法重复测量同一受试者时所获结果的一致性。获结果的一致性。具体评价的方法是在相同的条件下，用待评价的筛检试验对具体评价的方法是在相同的条件下，用待评价的筛检试验对同一组同一组(Zu)(Zu)研究对象作两次相同的测量，根据两次测量结果计算研究对象作两次相同的测量，根据两次测量结果计算相应指标，进行分析评价。相应指标，进行分析评价。第四十六页，共九十三页。1 1、变异系、变异系(Xi)(Xi)数数（coefficient of vasriation,CVcoefficient of vasriation,CV）如果试验测量的是血压、血糖等剂量指如果试验测量的是血压、血糖等剂量指(Zhi)标，则可标，则可用变异系数来表示可靠性。变异系数越小，可靠性越好。用变异系数来表示可靠性。变异系数越小，可靠性越好。=100%测定值标准差变异系数测定值均数第四十七页，共九十三页。2 2、符合率（、符合率（agreement rateagreement rate）又称又称(Cheng)(Cheng)为一致性，为一致性，分为粗一致性（分为粗一致性（crude agreementcrude agreement）和）和调整一致性调整一致性(adjusted agreement)(adjusted agreement)，下式计算：，下式计算：粗一致性和调整一致性说明筛检试验阳性与阴性结果均正确的百粗一致性和调整一致性说明筛检试验阳性与阴性结果均正确的百分比。它表示筛检试验的可靠性，符分比。它表示筛检试验的可靠性，符(Fu)(Fu)合率越高，可靠性越好。合率越高，可靠性越好。DD调整一致性调整一致性=4（AA1A+B+A+C+B+D+C+D)100100%ADABCD+=+一致率第四十八页，共九十三页。3 3、KappaKappa值值对于计数资料可用符合率与对于计数资料可用符合率与KappaKappa值表示两次测量的一致程度。值表示两次测量的一致程度。与符合率相比，因与符合率相比，因KappaKappa值考虑了机遇因素对一致性的影响值考虑了机遇因素对一致性的影响(Xiang)(Xiang)并加以并加以校正，从而提高了判断的有效性。校正，从而提高了判断的有效性。第四十九页，共九十三页。P P0 0为两种实验方法的一致性，为两种实验方法的一致性，P Pe e为机为机(Ji)(Ji)遇一致性遇一致性02a+d()()()()P,eac abbd cdPnn)()()(221122211CRCRNCRCRDANKappa0eeP-P1 PKappa实际一致性值非机遇一致性第五十页，共九十三页。KappaKappa值的取值范围介值的取值范围介(Jie)(Jie)于于-1-1+1+1之间，之间，K=-1K=-1，说明两结果完全不一致；，说明两结果完全不一致；K0K0K0，说明观察一致性大于因机遇所致一致的程度；，说明观察一致性大于因机遇所致一致的程度；K=1K=1，说明两结果完全一致。，说明两结果完全一致。第五十一页，共九十三页。判判(Pan)(Pan)断断KappaKappa值一致的强度见表值一致的强度见表 KappaKappa值值(Zhi)(Zhi)0.4 0.75 0.75 一致性极好一致性极好第五十二页，共九十三页。两位医生对张眼底两位医生对张眼底(Di)图像结果判定的一致性比较图像结果判定的一致性比较 乙医生乙医生甲医生甲医生合计合计轻或无视网膜病中或重度视网膜病轻或无视网膜病中或重度视网膜病 轻或无视网膜病（）（）轻或无视网膜病（）（）（）中或重度视网膜病（）中或重度视网膜病（）（）（）（）合计合计 （）（）（）（）第五十三页，共九十三页。观察一致率（观察一致率（o o）机机(Ji)(Ji)遇一致率（遇一致率（P Pe e）非机遇一致率非机遇一致率 =100%=100%P Pe e=100%=100%51%=49%51%=49%实际一致率实际一致率 =o oP Pe e=78%=78%51%=27%51%=27%=实际一致率实际一致率 /非机遇一致率非机遇一致率 =27%/49%=0.55=27%/49%=0.55%78%100100/)3246(%100Nda）（%51100/)10042441005856(/)2211(NNcrNcr1ppoeKappape第五十四页，共九十三页。appaappa值的标准值的标准(Zhun)(Zhun)误（误（S Sk k）计算公式如下：）计算公式如下：=1=1此例此例KappaKappa值为值为0.550.55，u u2.58,2.58,则则0.010.01，认为，认为KappaKappa值因机遇所致的可能性较小值因机遇所致的可能性较小。2(1)/(1)kooeSppnp0845.0)51.01(100/)78.01(78.02kSappaappa值的显著性检值的显著性检(Jian)(Jian)验验/kuKappa S0.55/0.08456.51u 第五十五页，共九十三页。影响筛检试验可靠性的因素影响筛检试验可靠性的因素研究对象的生物学差异研究对象的生物学差异同一指标对同一受试者重复测量时，测量结果不一致的现象。实验因素所致的差异实验因素所致的差异实验所用的仪器、设备、试剂实验条件(Jian)不稳定或等采用非同一批次试剂时，均可导致重复实验结果的差异。观察者的差异观察者的差异由同一观察者或不同观察者对相同受试者的同一指标测量时，其结果会不一致。筛检开始前，影响可靠性因素的充分估计仪器设备统一校准同批次试剂测量及检查步骤标准化工作人员严格培训及适宜的检查场所的选择因素的影响被控制在最低限度。第五十六页，共九十三页。三、效三、效(Xiao)益益诊诊(Zhen)断试验或筛检试验是否切实可行，必须事断试验或筛检试验是否切实可行，必须事先考虑其应用效益，特别是筛检试验更应注重效益。先考虑其应用效益，特别是筛检试验更应注重效益。第五十七页，共九十三页。（一）、预测值（一）、预测值 predictive valuepredictive value 预测值预测值(predictive value,PV)(predictive value,PV)又称诊断价值，又称诊断价值，它是表示试验能做出正确判断的概率，也它是表示试验能做出正确判断的概率，也(Ye)(Ye)表示表示实验结果的实际临床意义。从临床实用价值的角实验结果的实际临床意义。从临床实用价值的角度来反应试验的效益。度来反应试验的效益。第五十八页，共九十三页。阳性预测值（阳性预测值（positive predictive valuepositive predictive value）指试验真阳）指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。阴性预测值（阴性预测值（negative predictive valuenegative predictive value）。阴性预）。阴性预测值是测值是(Shi)(Shi)指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试验结果即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试验结果阴性者未患病的可能性或概率。阴性者未患病的可能性或概率。第五十九页，共九十三页。阳性预测值阳性预测值阴性预测值阴性预测值糖尿病筛糖尿病筛(Shai)(Shai)检试验的血糖阳性的界值定为检试验的血糖阳性的界值定为7.2mmol/L7.2mmol/L检测结果如下表。检测结果如下表。100%AAB=+100%DCD=+（）用四格表资料（）用四格表资料(Liao)进行计算，公式表示为：进行计算，公式表示为：第六十页，共九十三页。糖尿病的筛糖尿病的筛(Shai)检试验检试验 阳性阳性(Xing)(Xing)预测值预测值57/(57+90)57/(57+90)100%100%38.78%38.78%阴性预测值阴性预测值420/(13+420)420/(13+420)100%100%97.00%97.00%筛检试验筛检试验（血糖测定）（血糖测定）金标准金标准合计合计糖尿病病人正常人糖尿病病人正常人 阳性阳性 （7.2mmol/L）（真阳性）（真阳性）（假阳性）（假阳性）阴性阴性 （7.2mmol/L）（假阴性）（假阴性）（真阴性）（真阴性）合合 计计 第六十一页，共九十三页。（患病率）（特异度）患病率灵敏度患病率灵敏度阳性预测值(1)(1)-特异度患病率阴性预测值特异度患病率 （灵敏度）患病率（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算 根据根据BayesBayes定理，用公定理，用公(Gong)(Gong)式表示为：式表示为：第六十二页，共九十三页。上表资料血糖测定的灵敏度为上表资料血糖测定的灵敏度为81.43%,81.43%,特异度为特异度为82.35%82.35%，若该资料为某人群的一次筛检结果若该资料为某人群的一次筛检结果(Guo)(Guo)，可算得其患病率为，可算得其患病率为12.07%12.07%预测值计算如下：预测值计算如下：阳性预测值阳性预测值阴性预测值阴性预测值0.8143 0.120738.77%0.8143 0.1207(10.8235)(10.1207)=+-0.8235(10.1207)97.00%0.8235(10.1207)(10.8143)0.1207-=-+-两法计算结果一致两法计算结果一致阳性预测值的含义血糖试阳性预测值的含义血糖试(Shi)验阳性者中有为糖尿病患者，表示血验阳性者中有为糖尿病患者，表示血糖试糖试(Shi)验阳性者患糖尿病的可能性为。验阳性者患糖尿病的可能性为。阴性预测值的含义血糖试验阴性者中未患糖尿病，表示血糖试阴性预测值的含义血糖试验阴性者中未患糖尿病，表示血糖试验阴性者未患糖尿病的可能性或概率为。验阴性者未患糖尿病的可能性或概率为。第六十三页，共九十三页。预测预测(Ce)(Ce)值与患病率的关系值与患病率的关系在筛检试验的灵敏度和特异度不变的情况下在筛检试验的灵敏度和特异度不变的情况下筛检试验的筛检试验的阳性预测值随着筛检人群患病率的升高而升高阳性预测值随着筛检人群患病率的升高而升高 阴性预测值随患病率的升高而降低。阴性预测值随患病率的升高而降低。从以上计算可见，预测值与患病率、灵敏度及特异度有关，二者关系从以上计算可见，预测值与患病率、灵敏度及特异度有关，二者关系(Xi)如何如何？第六十四页，共九十三页。预测预测(Ce)(Ce)值与灵敏度和特异度的关系值与灵敏度和特异度的关系预测值不仅与患病率有关，而且与灵敏度和特异度有关预测值不仅与患病率有关，而且与灵敏度和特异度有关患病率不变的情况下患病率不变的情况下随着灵敏度的升高，假阴性率越低，阴性预测值升高。随着灵敏度的升高，假阴性率越低，阴性预测值升高。随着特异度的升高，假阳性率越低，阳性预测值升高。随着特异度的升高，假阳性率越低，阳性预测值升高。灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性预测值明显灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性预测值明显阳性预测值与特异度同向变化阳性预测值与特异度同向变化阴性预测值与灵敏度同向变化阴性预测值与灵敏度同向变化第六十五页，共九十三页。（三）、社会经济（三）、社会经济(Ji)效益效益筛检试验和诊断试验都需要一定的费用，从经济筛检试验和诊断试验都需要一定的费用，从经济效益的角效益的角(Jiao)度考虑，要求试验方法发现和确诊病人度考虑，要求试验方法发现和确诊病人的数量要多，而投入的卫生资源少，花费少，特别的数量要多，而投入的卫生资源少，花费少，特别是筛检试验更应注重效益评价。是筛检试验更应注重效益评价。第六十六页，共九十三页。经济效益经济效益卫生经济学的角度讲，一项好的筛检计划应符合效率高和经济廉价的原则。经济效益的评价方法有：成本效果分析cost-effectiveness analysis实施筛检计划投入的费用及其获得的生物学效果的分析成本效益分析cost-benefit analysis实施筛检计划所投入的费用及所获经济效益的分析成本效用分析cost-utility analysis筛检所投入的成本与取得的生命质(Zhi)量的改善情况之间的分析评价方法社会效益社会效益筛检的社会效益是指筛检给社会、人群的精神和健康所带来的益处。第六十七页，共九十三页。第第4 4节节 筛检和诊筛检和诊(Zhen)(Zhen)断试验判断标准的确定断试验判断标准的确定试验指标确定之后，就应该确定一个区别正常与异常的试验指标确定之后，就应该确定一个区别正常与异常的标准，即界限值。一个合理的判断标准就是要使试验的真实标准，即界限值。一个合理的判断标准就是要使试验的真实性最好，理想的判断标准就是要使试验的灵敏度和性最好，理想的判断标准就是要使试验的灵敏度和(He)(He)特异特异度都达到度都达到100%100%。只有当正常者与异常者的测定值完全没。只有当正常者与异常者的测定值完全没有重叠时，才能得到这种理想的结果。此时，判断标准有重叠时，才能得到这种理想的结果。此时，判断标准很容易确定。很容易确定。第六十八页，共九十三页。然而通常的情况是正常者与异常者的测定值总有部分重叠。然而通常的情况是正常者与异常者的测定值总有部分重叠。如收缩压在如收缩压在140mmHg140mmHg150mmHg150mmHg时，在有些人可能属正常范围，时，在有些人可能属正常范围，而在有些人则可能已属高血压，此时，无论判断标准如何选而在有些人则可能已属高血压，此时，无论判断标准如何选择，都不可能同时使灵敏度和特异度均择，都不可能同时使灵敏度和特异度均(Jun)(Jun)达到达到100%100%，总有误，总有误诊或漏诊发生。诊或漏诊发生。第六十九页，共九十三页。（一）、灵敏度与特异度的关系（一）、灵敏度与特异度的关系阳性界值与灵敏度和特异度的关系阳性界值与灵敏度和特异度的关系理想的筛检试验应是灵敏度和特异度均为的试验方法，但理想的筛检试验应是灵敏度和特异度均为的试验方法，但实际上这样的筛检试验基本不存在。实际上这样的筛检试验基本不存在。希望病人和正常人的生理参数能够完全分开，希望病人和正常人的生理参数能够完全分开，实际情况一般来讲，以计量资料性质的指标进行测量时，病实际情况一般来讲，以计量资料性质的指标进行测量时，病人和正常人的参数范围常相互交叉、重叠。人和正常人的参数范围常相互交叉、重叠。理想的正常人群与糖尿病病人的血糖水平分布应如下图，但理想的正常人群与糖尿病病人的血糖水平分布应如下图，但现实中正常人与糖尿病患者的血糖水平不是断然现实中正常人与糖尿病患者的血糖水平不是断然(Ran)分开，而是分开，而是有所重叠的，如下图所示。有所重叠的，如下图所示。第七十页，共九十三页。理想理想(Xiang)(Xiang)的正常人群与糖尿病病人血糖水平分布的正常人群与糖尿病病人血糖水平分布 现实的正常人群与糖尿病病人血糖水平分布现实的正常人群与糖尿病病人血糖水平分布 C E DC E D第七十一页，共九十三页。采采(Cai)用不同血糖阳性界值所致假阳性和假阴性用不同血糖阳性界值所致假阳性和假阴性第七十二页，共九十三页。在糖尿病的筛检中，如以餐后小时血糖作为筛检在糖尿病的筛检中，如以餐后小时血糖作为筛检试验，所确定试验，所确定(Ding)的血糖阳性界值的高低直接影响筛检的血糖阳性界值的高低直接影响筛检试验的真实性，如下图所示。试验的真实性，如下图所示。第七十三页，共九十三页。如果筛检试验的测量值是连续性分布，其筛检试验的灵敏度如果筛检试验的测量值是连续性分布，其筛检试验的灵敏度和特异度是随着筛检试验的阳性界值的不同而变化的，其灵敏和特异度是随着筛检试验的阳性界值的不同而变化的，其灵敏度和特异度的变化方向相度和特异度的变化方向相(Xiang)反。如下表所示反。如下表所示 血糖试验不同血糖水平阳性界值的灵敏度和特异度血糖试验不同血糖水平阳性界值的灵敏度和特异度血糖水平血糖水平 灵灵(Ling)敏度敏度 特异度特异度 血糖水平血糖水平 灵灵(Ling)敏度敏度 特异度特异度（mg/100ml）（）（）（）（）（mg/100ml）（）（）（）80 100.0 1.2 150 64.3 96.1 90 98.6 7.3 160 55.7 98.6 100 97.1 25.3 170 52.9 99.6 110 92.9 48.4 180 50.0 99.8 120 88.6 68.2 190 44.3 99.8 130 81.4 82.4 200 37.1 100.0 140 74.3 91.2降低降低降低降低增加增加增加增加第七十四页，共九十三页。（二（二(Er)）、确定判定标准的原则）、确定判定标准的原则1 1、当假阳性与假阴性同等重要时、当假阳性与假阴性同等重要时 可选择灵敏度与特异度相等，或使正确指数最大的分界值作为判断可选择灵敏度与特异度相等，或使正确指数最大的分界值作为判断标准（如标准（如E E处）。处）。2 2、进一步确诊试验的繁、进一步确诊试验的繁(Fan)(Fan)简程度简程度 如果确诊试验较繁，费用高，则以提高特异度为主，判断标准如果确诊试验较繁，费用高，则以提高特异度为主，判断标准右移；否则可考虑以提高灵敏度为主，判断标准左移。右移；否则可考虑以提高灵敏度为主，判断标准左移。第七十五页，共九十三页。3 3、漏掉一个可能病例的后果、漏掉一个可能病例的后果 如果该病早期诊断和早期治疗可获得很好的治疗效果，否则后如果该病早期诊断和早期治疗可获得很好的治疗效果，否则后果严重，此时应选择灵敏度高的判定标准，尽可能把所有的可疑病果严重，此时应选择灵敏度高的判定标准，尽可能把所有的可疑病人都诊断出来。人都诊断出来。4 4、一定间隔期后再次检查的可能性、一定间隔期后再次检查的可能性(Xing)(Xing)若试验对象在一定间隔期后有机会做第二次检查，则本次漏诊不会若试验对象在一定间隔期后有机会做第二次检查，则本次漏诊不会造成严重后果，此时应考虑以提高特异度为主，判断标准向右移；否则造成严重后果，此时应考虑以提高特异度为主，判断标准向右移；否则判断标准向左移。判断标准向左移。第七十六页，共九十三页。5、如果预后不好，又无治疗办法或引起心理负担、如果预后不好，又无治疗办法或引起心理负担 如肿瘤、艾滋病等，此时应选择特异度高的判断标准，向如肿瘤、艾滋病等，此时应选择特异度高的判断标准，向右侧移动，尽量减少误右侧移动，尽量减少误(Wu)诊率。诊率。6 6、该病的患病率、该病的患病率 如果某病的患病率低、正常人占绝大多数，此时如果特异度稍有下如果某病的患病率低、正常人占绝大多数，此时如果特异度稍有下降，将出现大量的假阳性（误诊）。因此，应以提高特异度为主，判断降，将出现大量的假阳性（误诊）。因此，应以提高特异度为主，判断标准右移。标准右移。第七十七页，共九十三页。判断标准左判断标准左(Zuo)移时，灵敏度增加，特异度下降，移时，灵敏度增加，特异度下降，假阳性增加，将使诊断成本增加。相反，当判断标假阳性增加，将使诊断成本增加。相反，当判断标准右移时，特异度增加，灵敏度下降，假阴性增加，准右移时
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