方玉强心律失常诊治进展课件

方玉强心律失常诊治进展课件心律失常的诊治进展心律失常的诊治进展方玉强心律失常诊治进展课件主主 要要 内内 容容心律失常的分类心律失常的分类心律失常的临床表现心律失常的临床表现心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗心律失常的介入治疗心律失常的介入治疗频发室早与心动过速性心肌病频发室早与心动过速性心肌病方玉强心律失常诊治进展课件心律失常的分类心律失常的分类按解剖部位分按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律失常、：窦性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常房室交界性心律失常、室性心律失常按发病原理分类按发病原理分类：激动起源异常、激动传导异：激动起源异常、激动传导异常、激动形成合并传导异常常、激动形成合并传导异常(并行心律、隐匿并行心律、隐匿性传导、差异性传导性传导、差异性传导)、人工心脏起搏器引起、人工心脏起搏器引起的心律失常的心律失常按室率快慢分类按室率快慢分类(临床较实用临床较实用):缓慢性心律失缓慢性心律失常和快速性心律失常常和快速性心律失常方玉强心律失常诊治进展课件心律失常的临床表现心律失常的临床表现轻者轻者 无任何症状，体检发现无任何症状，体检发现常见常见 症状有心悸、胸闷、气短、乏力等症状有心悸、胸闷、气短、乏力等重者重者 有头晕、黑蒙、晕厥、血压下降、猝有头晕、黑蒙、晕厥、血压下降、猝 死等死等方玉强心律失常诊治进展课件心律失常心律失常的诊断方法的诊断方法()病史病史：通常可以提供诊断的有用的线索：心律：通常可以提供诊断的有用的线索：心律失常的存在及其类型；诱发因素；起止方式及失常的存在及其类型；诱发因素；起止方式及频繁程度；对患者的影响频繁程度；对患者的影响体格检查体格检查：心率：心率/心律心律/心音心音/杂音等有助于心律杂音等有助于心律失常的诊断，颈动脉窦按摩对某些心律失常的失常的诊断，颈动脉窦按摩对某些心律失常的诊断可提供帮助诊断可提供帮助方玉强心律失常诊治进展课件心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法(二二)心电图检查心电图检查：是诊断心律失常最重要、最简单：是诊断心律失常最重要、最简单的无创性检查技术的无创性检查技术方玉强心律失常诊治进展课件心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法(三三)动态心电图动态心电图：24/72小时记录患者心电图，易于检小时记录患者心电图，易于检出心律失常；便于了解心悸与晕厥等是否与心律失出心律失常；便于了解心悸与晕厥等是否与心律失常有关；明确心律失常发作与日常活动的关系以及常有关；明确心律失常发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征；协助评价抗心律失常药物疗效、起昼夜分布特征；协助评价抗心律失常药物疗效、起搏器功能等；埋藏式循环监测器搏器功能等；埋藏式循环监测器(事件记录器事件记录器)方玉强心律失常诊治进展课件心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法(四四)无线远程心无线远程心电记录器电记录器方玉强心律失常诊治进展课件心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法(五五)心电监护心电监护(包包括中心监护括中心监护系统系统)对于心律失常的高危病人对于心律失常的高危病人(ACS(ACS、AMIAMI、CHFCHF等等)，可以随时捕捉严重，可以随时捕捉严重心律失常并预警，利于紧急处理心律失常并预警，利于紧急处理(药物、除颤、起搏等药物、除颤、起搏等)，挽救患者，挽救患者生命生命方玉强心律失常诊治进展课件心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法(六六)临床心电生临床心电生理检查理检查(有创有创与无创与无创)诊断性应用：心律失常部位和机制诊断性应用：心律失常部位和机制 治疗性应用：选择起搏器、射频能量治疗性应用：选择起搏器、射频能量 判断预后判断预后方玉强心律失常诊治进展课件心律失常的急诊治疗心律失常的急诊治疗(一一)室上室上性心性心律失律失常常窦性心动过速窦性心动过速：重点是找出窦速的重点是找出窦速的原因原因进行进行 治疗治疗(如心衰，感染发热，缺氧等如心衰，感染发热，缺氧等)，而不是，而不是 强行减慢心率强行减慢心率房性心动过速房性心动过速：持续、无休止发作和某些频持续、无休止发作和某些频 繁的短阵发作，折返性者终止发作，自律性繁的短阵发作，折返性者终止发作，自律性 增高者增高者(如慢性持续性房速如慢性持续性房速)减慢心室率减慢心室率方玉强心律失常诊治进展课件心律失常的急诊治疗心律失常的急诊治疗(二二)室上室上性心性心律失律失常常心房颤动或心房扑动伴快速心室率心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤终阵发房颤终止发作，多数病例减慢心室率，但若伴有预激、止发作，多数病例减慢心室率，但若伴有预激、肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使阵发也应紧急终止者，即使阵发也应紧急终止室上性心动过速室上性心动过速：终止发作：终止发作(射频消融、射频消融、cc类和类和类抗心律失常药，类抗心律失常药，预激并发房颤者预激并发房颤者禁用洋地黄禁用洋地黄和异搏定，合并心绞痛、心衰、晕厥或休克等严和异搏定，合并心绞痛、心衰、晕厥或休克等严重症状者立即电复律重症状者立即电复律)方玉强心律失常诊治进展课件心律失常的急诊治疗心律失常的急诊治疗(三三)室性室性心律心律失常失常 室性心动过速室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察；持续室速，不论是否合并短阵室速可以观察；持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理其他情况，都应该进行急诊处理 心室扑动与颤动心室扑动与颤动：必须按照心肺复苏的原则：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤进行抢救，及早电除颤 室性早搏室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，合：并非所有室早都需急诊处理，合并心肌缺血、急性或严重心功能不全、或某些并心肌缺血、急性或严重心功能不全、或某些可诱发严重心律失常的情况可诱发严重心律失常的情况(如低血钾、洋地黄如低血钾、洋地黄中毒、中毒、QT延长综合征等延长综合征等)急诊治疗，主要措施急诊治疗，主要措施是原发病和诱发因素的治疗是原发病和诱发因素的治疗方玉强心律失常诊治进展课件心律失常的急诊治疗心律失常的急诊治疗(四四)急诊急诊处理处理原则原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常终止心律失常：造成非常严重的血流动力学：造成非常严重的血流动力学 障碍者终止心律失常是首要和立即的任务；障碍者终止心律失常是首要和立即的任务；可寻找的病因者，如室上性心动过速，唯一可寻找的病因者，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止的治疗目标就是使其终止 改善血流动力学状态改善血流动力学状态：有些心律失常不容易：有些心律失常不容易 立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学 状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑如快速房颤、房扑方玉强心律失常诊治进展课件抗心律失常的药物抗心律失常的药物(一一)胺胺碘碘酮酮 适应症：适应症：l 除颤后的室颤除颤后的室颤/室速室速l 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明 诊断的诊断的QRS心动过速心动过速l 控制快速房颤、房扑、房速的室率控制快速房颤、房扑、房速的室率l 特别适用于有心功能受损的病人特别适用于有心功能受损的病人 负荷量负荷量150mg，10分钟内注入；需要可重复。分钟内注入；需要可重复。室颤抢救可给室颤抢救可给300mg静注，维持量静注，维持量1mg/分，分，6小时后减至小时后减至0.5mg/分，每日总量可达分，每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓方玉强心律失常诊治进展课件抗心律失常的药物抗心律失常的药物(二二)利利多多卡卡因因 适应症适应症l 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞 病人病人 l 室颤室颤/无脉搏室速除颤后无脉搏室速除颤后(未确定类未确定类)l 控制有血流动力学影响的室早控制有血流动力学影响的室早(未确定类未确定类)l 血流动力学稳定的室速血流动力学稳定的室速(b)l 不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的AMI的预防的预防l 静滴用于心律失常转复后的维持静滴用于心律失常转复后的维持(未确定类未确定类)心脏停搏时，只可静推。剂量心脏停搏时，只可静推。剂量1.01.5mg/kg，无效无效35分钟可重复，总量分钟可重复，总量3mg/kg 负荷量后可用负荷量后可用14mg/分静滴分静滴 24小时后应减量，以减少毒副作用小时后应减量，以减少毒副作用 心功能不好及心功能不好及70岁以上老年、肝功能异常者应减量岁以上老年、肝功能异常者应减量 方玉强心律失常诊治进展课件抗心律失常的药物抗心律失常的药物(三三)腺腺苷苷 适应症：用于终止交界区参与的室上速适应症：用于终止交界区参与的室上速 对其他室上性心律失常无效，但可减慢交界区对其他室上性心律失常无效，但可减慢交界区 的传导，有助于诊断的传导，有助于诊断 不应用于诊断未明确的宽不应用于诊断未明确的宽QRS心动过速心动过速 起始剂量起始剂量10mg，13秒内注入。无效秒内注入。无效12分钟分钟 后可给后可给20mg 副作用多见但短暂副作用多见但短暂方玉强心律失常诊治进展课件抗心律失常的药物抗心律失常的药物(四四)钙拮钙拮抗剂抗剂 只用于终止室上速和控制快速房颤的室率只用于终止室上速和控制快速房颤的室率 维拉帕米可用于某些特殊类型的室速维拉帕米可用于某些特殊类型的室速普罗普罗帕酮帕酮 口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心 律失常，终止阵发房颤，静脉用于终止室上律失常，终止阵发房颤，静脉用于终止室上 性心律失常性心律失常 有明显的负性肌力作用和负性传导作用，应有明显的负性肌力作用和负性传导作用，应 避免用于心功能不全和有传导障碍的病人避免用于心功能不全和有传导障碍的病人方玉强心律失常诊治进展课件抗心律失常的药物抗心律失常的药物(五五)-稳心颗粒稳心颗粒中国医学虽无“心律失常”病名，但对其病因、病机、症状、诊断、证侯治疗的描述却很多,散见于“心悸”、“怔忡”、“眩晕”等论述。中医认为心血不足、营阴内竭，中医认为心血不足、营阴内竭，心失其养而发为本证。心气不足，运血心失其养而发为本证。心气不足，运血无力，脉络不畅，瘀血内阻无力，脉络不畅，瘀血内阻 是心律失是心律失常的主要病因！常的主要病因！方玉强心律失常诊治进展课件抗心律失常的药物抗心律失常的药物(五五)-稳心颗粒稳心颗粒稳心颗粒君药：党参君药：党参使药：甘松臣药：黄精佐药：三七、琥珀补中益气，安精神、止惊悸开郁散滞，疏理肝脾之气，使君臣药补而不滞补脾气、滋心阴，辅助党参益气生血三七：行淤、止血、定痛，兼有补益之力琥珀：活血化瘀，平肝安神君臣佐使，诸药合用，共奏益气养阴、定悸复脉、活血化瘀之功方玉强心律失常诊治进展课件抗心律失常的药物抗心律失常的药物(五五)稳稳心心颗颗粒粒的的适适应应症症 室性期前收缩：从病因、病理机制方面进行，总有效率室性期前收缩：从病因、病理机制方面进行，总有效率92%心房颤动：从心房电重构、离子通道、神经功能等方面心房颤动：从心房电重构、离子通道、神经功能等方面发挥作用发挥作用心衰合并室性心律失常：可替代胺碘酮，或同时应用发心衰合并室性心律失常：可替代胺碘酮，或同时应用发挥协同作用，对临床症候群有显著改善作用挥协同作用，对临床症候群有显著改善作用高血压性左室肥厚的逆转：抑制钙通道高血压性左室肥厚的逆转：抑制钙通道心肌缺血心肌缺血-再灌注心律失常：抗自由基、脂质过氧化再灌注心律失常：抗自由基、脂质过氧化老年心律失常：适应征广，依从性好老年心律失常：适应征广，依从性好药物联合：疗效更好，副作用更少，不能急救药物联合：疗效更好，副作用更少，不能急救罗艳罗艳:稳心颗粒抗心律失常的临床应用稳心颗粒抗心律失常的临床应用.实用心脑肺血管病杂志实用心脑肺血管病杂志.2011，19:246方玉强心律失常诊治进展课件心律失常的射频消融治疗心律失常的射频消融治疗适适应应证证 折返性室上性心动过速折返性室上性心动过速 频发房性早搏频发房性早搏 阵发性及持续性房性心动过速阵发性及持续性房性心动过速 阵发性及持续性房颤、房扑阵发性及持续性房颤、房扑 频发室性早搏频发室性早搏 特发性及病理性室速、室扑特发性及病理性室速、室扑方玉强心律失常诊治进展课件心律失常的起搏器治疗心律失常的起搏器治疗方玉强心律失常诊治进展课件频发室早与心动过速性心肌病频发室早与心动过速性心肌病方玉强心律失常诊治进展课件心动过速性心肌病定义及特点心动过速性心肌病定义及特点 心动过速性心肌病心动过速性心肌病(tachycardiomyopathy,TCM)(tachycardiomyopathy,TCM)为长期慢性心动过速或不规则心室率引起心脏扩为长期慢性心动过速或不规则心室率引起心脏扩大并最终引发心力衰竭的临床综合征大并最终引发心力衰竭的临床综合征,但在心率但在心率或节律得到控制后或节律得到控制后,其功能可以部分或全部恢复其功能可以部分或全部恢复20082008年欧洲心脏病协会首次在心肌病分类中使用年欧洲心脏病协会首次在心肌病分类中使用TCM,TCM,并将其归入扩张型心肌病的一种类型并将其归入扩张型心肌病的一种类型方玉强心律失常诊治进展课件致致TCM的室性心律失常类型的室性心律失常类型频发室性早搏频发室性早搏(PVC(PVC，5%5%总心搏时应重视总心搏时应重视)右心室流出道室速右心室流出道室速自发性室性心动过速自发性室性心动过速束支折返性室性心动过速束支折返性室性心动过速方玉强心律失常诊治进展课件频发室早致频发室早致TCM的临床表现的临床表现PVCPVC致致TCMTCM的临床表现多样的临床表现多样,但无特异性但无特异性表现为心悸、胸闷、晕厥、气短等表现为心悸、胸闷、晕厥、气短等严重者可出现心功能不全、心源性休克或死亡严重者可出现心功能不全、心源性休克或死亡心衰时有心悸、气短心衰时有心悸、气短,心率多大于心率多大于100100次次/分分,且心悸多早于气短出现且心悸多早于气短出现方玉强心律失常诊治进展课件缺乏特异指标，需结合病史缺乏特异指标，需结合病史、心律失常、临床特征和、心律失常、临床特征和治疗反应过程诊断治疗反应过程诊断TCMTCM心动过速和心衰发生的时间顺序是心动过速和心衰发生的时间顺序是TCMTCM诊断的重要线诊断的重要线索索,确诊确诊TCMTCM的依据为心律失常控制和消除后的依据为心律失常控制和消除后,心脏功心脏功能和结构形态明显或完全恢复能和结构形态明显或完全恢复TCMTCM诊断需进行排他性诊断诊断需进行排他性诊断,如扩张型心肌病、致心律如扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病等失常性右室心肌病等方玉强心律失常诊治进展课件TCMTCM治疗的关键在于消除或抑制引起治疗的关键在于消除或抑制引起TCMTCM的心律失常的心律失常抗心律失常药物抗心律失常药物(AAD)(AAD)治疗是主要治疗措施治疗是主要治疗措施,但长期但长期AADAAD维持治疗有效性差维持治疗有效性差,副作用大副作用大,依从性和耐受性不依从性和耐受性不佳佳,甚至有增加死亡率风险甚至有增加死亡率风险射频消融射频消融(RFCA)(RFCA)是致是致TCMTCM室早的最佳根治手段，为当室早的最佳根治手段，为当前首选治疗策略前首选治疗策略RFCARFCA治疗后治疗后,心脏结构和功能逆转，包括正常范围的心脏结构和功能逆转，包括正常范围的患者患者RFCARFCA需专用设备、专业技术人员需专用设备、专业技术人员方玉强心律失常诊治进展课件患者男性，患者男性，4141岁，因岁，因“反复活动后心悸、气短反复活动后心悸、气短2 2年余年余，加重伴胸痛半月，加重伴胸痛半月”于于2011-2-152011-2-15入院入院其以活动或劳累时出现症状，上一楼可出现相应症状其以活动或劳累时出现症状，上一楼可出现相应症状，偶有休息早心悸、气短，无头痛、胸痛、黑朦、晕，偶有休息早心悸、气短，无头痛、胸痛、黑朦、晕厥等厥等查体：生命征平稳，颈静脉无充盈，心界不大，心率查体：生命征平稳，颈静脉无充盈，心界不大，心率7070次次/分，律不齐，停搏感，各瓣膜听诊区未闻及杂分，律不齐，停搏感，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿音，腹软无压痛，双下肢无水肿方玉强心律失常诊治进展课件入院时心电图：窦性心率，频发室性早搏入院时心电图：窦性心率，频发室性早搏方玉强心律失常诊治进展课件入院时动态心电图：窦性心率，频发室性早搏入院时动态心电图：窦性心率，频发室性早搏(14.73%)(14.73%)方玉强心律失常诊治进展课件入院时诊断：病毒性心肌炎后遗症入院时诊断：病毒性心肌炎后遗症 心脏扩大心脏扩大 频发室频发室早早 心功能心功能3 3级级诊治过程诊治过程 入院后行选择性冠脉造影，冠脉正常，抗入院后行选择性冠脉造影，冠脉正常，抗心律失常药物效差心律失常药物效差 最后治疗最后治疗 完善术前检查，行射频消融术完善术前检查，行射频消融术方玉强心律失常诊治进展课件方玉强心律失常诊治进展课件方玉强心律失常诊治进展课件方玉强心律失常诊治进展课件方玉强心律失常诊治进展课件