心脑血管病的慢病管理.ppt

心脑血管病的慢病管理,疾病与养生,随着人类文明的进步 生活方式发生了巨大的变化,社会变化 生活方式变化 病种变化,科学发展,发展 以人为本 可持续,医疗改革,公 益 性 与 积 极 性 保障体系 与 服务体系,质量 技术 服务 价格 环境,全球化 信息化 知识经济,时代背景,省市竞争,国家学科评审,民众需求,现代医学变革,经验医学 循证医学 Experienced Medicine Evidence-Based Medicine 创伤性诊治 微创医学 Larger Injury Minimally Invasive Medicine 人口老龄化和疾病谱改变 Ageing of the Population and Change of spectrum of disease 指南规范共识与个性化 Guidelines and Individuation 卫生经济学与风险收益比 Health Economy and Risk/Benefit,处于 低危险 状态,健 康,疾 病,进入 疾病危险状态,发生 早期 改变,出现 临床 症状,不 同 的 预 后,疾 病,应该从这里开始未雨绸缪,到此处已经为时过晚!,医疗范畴扩大,疾病模式的转变,人均寿命延长,生活水平和医疗、卫生保健水平提高 老年人数量增加 老老年人数量增加 ,疾病谱改变,传染病、营养不良和维生素缺乏引起的疾病 紧张焦虑、抑郁、恐惧引起的心因性疾病 ,心脑血管疾病 234.87/10万 占47.82% 肿瘤 135.33/10万 占27.60% 感染 84.0/10万 占17.10% 三大疾病所致死亡占总人口死亡92.52%,人类疾病的三大杀手,卒中 5.5m,冠心病 7.2m,癌症 7.1m,外伤 5.2m,呼吸道感染 2.8m,其他 15.6m,HIV/AIDS 2.8m,疟疾 1.2m,结核 1.6m,腹泻 1.8m,围产期 2.5m,慢性阻塞性肺疾病 2.7m,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.,心脑血管疾病是人类健康的第一杀手,m：百万,m：百万,中国心血管疾病巨大的后备军,1.6亿 1.6亿 2300万 2000万 6000万 2亿 3.5亿 9亿,高血压 血脂异常 糖尿病 空腹血糖受损 肥胖 超重 烟民 被动吸烟,中国心血管病报告2005,戒 烟 1950S,降 压 1960S,降血脂 1970S,2010年6月19日，第17届世界心脏病学大会 发展中国家首次高于发达国家 卒中发生率发展中国家增长一倍，发达国家降低42%。,卒中发生率,2010年6月21日健康报,中国心血管病报告2007,标化死亡率(1/10万),卒中和冠心病发病率持续增长,中国心脑血管疾病发病率持续升高,0,30,60,90,120,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010 (年),脑卒中,冠心病,中国 美国,患病率 18.8% 36.6% 知晓率 30% 78% 治疗率 25% 68% 控制率 6% 30%,中美两国高血压现状,心血管持续升高 心血管死亡29.2%， 卒中33.5%， 8400人天 2300人天 1人10秒 1人38秒,仅人口增长和老龄化问题,20年内心血管病发病或激增,心血管病事件,发生率上升50%以上,高血压、糖尿病、肥胖等危险因素水平保持不变的情况下,根据目前血压、总胆固醇 和糖尿病呈上升趋势和 主动吸烟呈下降趋势推算,心血管病事件,再额外增加23%,到2030年,中国心血管病患者将增加2130万，心血管病死亡人数将增加770万。,中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风、北京安贞医院赵冬、美国哥伦比亚大学医学院学者 应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势,心血管病质量和结果, 2010年5月,积极控烟,心血管病事件,到2020年降低20% 到2030年降低10%,平均收缩压降低3.8毫米汞柱,心血管病事件,将有望抵消由上述危险因素 上升导致的心血管病 发病的上升趋势,可以避免290万人到570万人的死亡事件发生,20年内心血管病发病或激增,慢性病已成为我国国民健康的最大威胁：慢病死亡构成比已上升到82.5% 脑血管病已成为我国国民第一位的死因,慢病威胁增大,来源：陈竺. 全国第三次死因回顾抽样调查报告M.北京：中国协和医科大学出版社，2008年,到2020年，中国建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家。,健康中国“2020战略”,卫生背景,艾滋病、结核病、血吸虫病、大流感防治行动计划，有效控制传染病流行； 肝病防治行动计划，对儿童免费接种乙肝疫苗，并逐步扩大到缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群； 改善孕产妇和婴儿保健的“母婴安全”计划，争取在2015年实现全部孕产妇住院分娩，大幅度降低母、婴死亡率； 控制烟草和心脑血管疾病、癌症防控行动计划，降低发病率； 以行为教育和心理关怀为核心的心理健康行动计划，提高居民精神健康水平；,十大行动计划,以科学健身运动为导向的青少年健康行动计划，兴起全民健身热潮； 老年人健康行动计划，改善老龄人口生活质量； “地方病防治”和“职工健康”行动计划，改善卫生环境，减少职业危害 “传统医药振兴行动计划”，推动中医药和民族医药传承、创新，开展重大疾病防治研究； 食品、饮用水安全促进和食源性疾病防控行动计划，加强风险性评估、营养科学评价和监测网络建设。,十大行动计划,阿奇 . 考克兰 (Archie Cochrane, 1909-1988) 英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。,循证医学,EVIDENCE-BASED MEDICINE,David Sackett ,“Evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”.,即循证医学是 “慎重、 准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健” 。 明确指出临床实践过程中, 最佳研究证据的重要性和使用中的慎重、 准确和明智的意义。,循证医学,EVIDENCE-BASED MEDICINE,研 究 者,经验医学,实验医学,眼 耳 鼻 口 身,通过,医学研究对象,研 究 者,眼 耳 鼻 口 身,通过,医学研 究对象,实验室 仪 器 药 物,借助,医学变革,医学背景,青霉素 显微镜,循证医学,最新的医学 研究成果,最佳证据 （指南和规范）,临床医生,患 者,既往医学 研究成果,最佳治疗效果,实践示意图,科学决策,个性化,基础研 究学家,流行病 学家,Cochrane 图书馆 全球最全面的以临床治疗研究为主的资料库 Cochrane系统评价数据库 - 1081个全文评价和866个研究方案(2001)； Cochrane临床对照试验注册数据库 - 自1948年以来全世界所有RCT/CCT30万余条，中国686条； 疗效评价文摘库 - 只收集评论性摘要、题目及出处，而没有全文； 方法学数据库 - 用于系统评价所有发表的方法学报告。,文献资料,临床证据产生基本方法,Medline: www.nlm.nih.gov/ PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ American College of Physicians(ACP) www.acponline.org/journals/ebm/ CancerNet and PDQ: National Guideline Clearinghouse(NGC) www.guideline.gov Campbell协作网-提供公众决策信息 campbell.gse.upenn.edu,文献资料,临床证据产生基本方法,收益远远大于风险,收益远大于风险,收益大于等于风险,收益小于等于风险,临床证据(系统评价)的级别,心血管疾病具有多种危险因素,心脑血管疾病的危险因素,不能改变的因素 年龄 性别 基因,冠心病 脑卒中 外周血管疾病 部分肿瘤 COPD/肺气肿,终 点,行为危险因素 吸烟 饮食 饮酒 体育活动,社会经济因素, 文化 & 环境条件,从心血管病发生发展过程看防治结合的重要性,吸烟、酗酒,缺少运动,饮食不平衡,睡眠缺乏,持续压力,慢性感染,上 游,高血压,糖尿病,血脂异常,肥 胖,亚 临 床 动 脉 粥 样 硬 化,吸烟、酗酒,缺少运动,饮食不平衡,死 亡,残 疾,中 游,下 游,不稳定斑块,危险因素,脑梗死TIA,心肌梗死UAP,外周动脉疾病,血 管 事 件,破裂,血栓形成,心血管事件发生机制,血管性死亡,高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖症、吸烟、鼾症,大、中动脉疾病,微血管疾病,造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素,收缩压大于115mmHg45%,胆固醇超过3.8mmol/L28%,烟草12,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects,(WHO),心脑血管疾病,Interheart Study,10个心肌梗死，9个可被预测 6个心肌梗死，5个可被预防,可防!,美国近30年来人均寿命延长6年 其中3.9年归因于心血病的有效预防,Majid ezzati. Lancet; 2003.,心血管事件相关疾病,高血压 （Hypertension） 高血脂（Hyperlipidemia ） 糖尿病 （Diabetes mellitus ） 呼吸睡眠暂停综合症 代谢综合症（Metabolic syndrome, MS） 冠心病（Coronary Artery Heart Disease, CHD） 其他AS,我国慢性病发病及就诊情况,估计我国心血管病现患2亿3千万人 每年新发脑卒中200万，累计存活700万人 每年新发心梗50万，累计存活200万人,-2007中国心血管病报告,高血压作为慢性病控制切入点的依据,高血压病人多: 2亿人 高血压危害大: 是心脑血管病最主要危险因素 高血压检查与随访监测方法简单 高血压治疗证据较多、效价好 高血压相对容易控制 高血压疗效评价方法简单,降低心脑血管事件风险,2005中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,高血压防治指南,ESC2007指南,61项前瞻性临床观察的荟萃分析 100万成年人 1270万人-年,Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.,收缩压平均 降低2mmHg,卒中死亡率 风险降低10%,缺血性心脏病死亡风险降低7%,血压降低2mmHg，心血管事件风险下降10%以上,高血压循证医学,高血压从 “无需治疗”时代穿越,罗斯福总统最后一个任期時的文件 詳細記載了他的健康 Franklin D. Roosevelt （FDR） was referred to Dr. Howard Bruenn, a cardiologist at Bethesda Naval Hospital who, on March 27, 1944 found him cyanotic, breathless, with an enlarged left ventricle and a blood pressure of 186/108. Bruenn diagnosed hypertensive heart disease and wanted to give digitalis, but was prohibited by Dr. Ross McIntire, the presidents personal physician and then surgeon-general of the U.S. Navy. The next day, FDR developed moist rales at the base of the right lung. During a press conference that day, FDR was asked about his physical condition and answered, “I got bronchitis.“ By March 30 crackles were present at the base of both lungs. Bruenn diagnosed congestive heart failure, but it was not until the next day, after FDR was examined by civilian consultants, that digitalis was begun. FDR would continue the digitalis for the rest of his life. By April 3, FDR was better. His color was better, he could lie flat without dyspnea, and the crackles disappeared from both lungs. His blood pressure, however, was 210/110. The nation was stunned when FDR died unexpectedly on April 12, 1945 - less than six months after being elected to a fourth term in office. The death was unexpected because the presidents personal physician, VADM Ross McIntire, whenever asked, had proclaimed that FDRs health was excellent. 1944年3月27日血压186/108，医生讨论是否用洋地黄 1944年4月3日血压210/110 总统的医生宣称：Franklin D. Roosevelts health was excellent. 1945年4月12日，罗斯福总统死於脑溢血。 The Health and Medical History of President Franklin Roosevelt,流行病学,高血压,Hypertension,中国高血压知晓率、治疗率和控制率,美国2000*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg,（）,我国高血压的负担,全国2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人 中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 全国每年高血压医药费400亿元 高血压占慢性病就诊人数的41%，居首位,国家重视高血压防治,国家医改：高血压为社区慢性病管理 国家心血管病中长期规划： 高血压防治为主攻方向、主要内容 高血压是心脑血管病防治的切入点 指南为提高国家高血压防治三率服务；为广大医生提供防治知识和技能服务；,防治基础 卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,我国2亿高血压病人分布,乡村1.2亿人,城镇8000万人,城镇社区和乡村高血压1.8亿人,应在城市中小医院社区就诊6000万人,城市大医院就诊2000万人（伴并发症）,社区和乡村是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军,基层指南目录,高血压概念,1.高血压基本定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。 经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。,高血压防治的基本理念,高血压是可控的，大多数需长期治疗; 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险; 降压治疗要达标； 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。,第一节 高血压检出,高血压常见症状，称“无声杀手”； 建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来 机会性筛查 重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖 目标：提高人群高血压知晓率,血压测量标准方法,测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计 环境：温度、无噪音； 患者、医生均不讲话，保持安静； 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。 血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。 电子血压计以显示数据为准。 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上， 应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。 收缩压读数取柯氏音第时相， 舒张压读数取柯氏音第V时相。 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,自测血压,自我测量血压简称自测血压。 是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。 自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为135/85 mmHg 。 自测血压值低于诊所血压值。 自测血压有利于提高治疗依从性。,第二节 高血压的诊断评估,高血压定义 高血压诊断 高血压检查评估 危险分层,初诊高血压的检查评估,（一）病史采集 病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药 既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄 社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度,初诊高血压的检查评估,（二）体格检查 年龄、性别 测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰围 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音,初诊高血压的检查评估,（三）实验室检查 基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白 常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图 必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV,初诊高血压的检查评估,（四）靶器官损害表现 心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿 脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常 肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块 周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉,表1 血压水平的定义和分级,注：、本表摘自2005中国高血压防治指南； 、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,图1 初诊高血压的评估干预流程,按患者的心血管危险绝对水平分层,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高,（2009年指南基层版）,简化危险分层,高血压危险分层的评估指标（1）,询问病史和简单体检： 基本要求 常规要求 测量血压，分为1、2、3级 肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm 性别，年龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病 病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 ,高血压危险分层的评估指标（2）,实验室检查 基本要求 常规要求 空腹血糖7.0mmol/L 心电图（左室肥厚） 血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底 X线胸片 超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚) 动脉僵硬度（PWV12m/s） 其它必要检查 ：选择性检查项目； ：应当检查项目； 基本要求 ：最低要求完成的检查,第三节 高血压治疗,坚持预防为主 非药物治疗有轻度降压作用 具体内容： 合理膳食 限盐少脂 适量运动 控制体重 戒烟限酒 心理平衡,高血压非药物治疗,降压目标：不同地区血压的定义和分类,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下； 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病， 脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低， 尽可能降至120/80mmHg以下， 但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注。 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压药物治疗的原则,小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压 个体化治疗,J-curve现象：值得注意的新变化,当血压降低接近 或低于120125/7075 mmHg (SBP/DBP)的时候，冠心病事件的发生率增加(而不是进一步减少)的现象被称为J型曲线(J-curve) 在血压达到120/75 mmHg以下之前，J-curve现象不会出现，除非患者之前有动脉粥样硬化疾病,Journal of Hypertension 2009, 27:21212158,血流自动调节机制,50,150,器官血流,正常血压(60-150mmHg),慢性高血压 靶器官损害 血管病变 老年ISH,平均动脉压 (mm Hg),正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP 快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变,急性脑中风,80mmHg,缓慢降压,心血管事件(%),0,10,20,30,40,50,60,110,110 -120,120 -130,130 -140,140 -150,150 -160,INVEST (冠心病 患者),心脏事件 (%),治疗 SBP(mmHg),0,10,20,30,120,120 -130,130 -140,140 -150,150 -160,170 -180, 180,VALUE (高危患者),治疗 SBP(mmHg),160,ONTAGET,0,10,20,30,112,121,126,130,133,149,160,(高危患者 主要伴冠心病),3,2,1,心血管事件 (%),调整后 HR,136,140,144,0,10,20,30,心血管事件 (%),35,治疗 DBP(mmHg),TNT,61-70,71-80,91-100,100,(冠心病患者),3,2,1,调整后HR,81-90,4,5,60,治疗 SBP(mmHg),0,高血压治疗的J-形曲线问题,降压目标140/90mmHg，但老年患者中缺乏试验证据支持 基于当前数据，谨慎推荐将患者血压控制在130-139/80-85mmHg，越接近低限越好。但是还需要更多的临床实验来进一步验证 J-curve现象值得关注,The Lower the better?,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危， 中危患者,血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂； ：阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方： 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量； 采用固定配比复方： 其优点是方便，有利于提高病人的依从性。,常用降压药种类,常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂。 以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其它降压药。 根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则。,降压药选择, 医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。,（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）, CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响 我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件 适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。 可单用或与其它4种药合用， 慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。 少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）, 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。 适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益） 可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠 注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,科素亚：全球首个ARB,FDA批准用于伴左室肥厚的高血压治疗 2003,科素亚上市用于高血压治疗 1994,递交NDA/WMA 1993,DuP 753首次用于人类 1989,筛选出DuP 753 1986,启动研发计划 1982,NDA: New Drug Application，新药申请; WMA: Worldwide Marketing Authorization，全球上市许可,FDA批准用于2型糖尿病肾病和高血压治疗-2002,全球94个国家批准上市3千8百万病人/年 广泛的文献支持6500篇以上学术文献 5项大型终点试验: ELITE I-1997 ELITE II-2000 RENAAL-2001,ELITE = The Losartan Heart Failure Study; OPTIMAAL = The Losartan Post-MI Survival Study; LIFE = The Losartan Internvention for Endpoints Reduction in hypertension Study; RENAAL = The Losartan Renal Protection Study,科素亚：全球广泛的临床经验,LIFE-2002 OPTIMAAL-2002 HEAAL研究-2009,科素亚：确证的降压疗效,12周时坐位舒张压的平均变化 (mmHg),科素亚 50 mg HCTZ 12.5 mg (n=96),氨氯地平 5-10 mg HCTZ 25 mg (n=93),- 11.1,-11.8,科素亚 50 mg HCTZ 12.5-25 mg (n=110),硝苯地平 30-90 mg (n=113),-12.7,-11.1,Weir MR et al Clin Ther 1996;18(3):411-428.,NS,NS,*为期12周的轻中度高血压患者治疗随机试验,Oparil S et al Clin Ther 1996;18(4):608-625.,12周时坐位舒张压的平均变化 (mmHg),科素亚：大型国际研究确证的靶器官保护,科素亚是唯一被大型随机双盲对照研究证实,科素亚,阿替洛尔,月,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,致死性和非致死性脑卒中,发生首次事件的患者比例(%),在同等降压情况下，降低脑卒中危险优于另一种抗高血压药物的ARB,科素亚+常规治疗,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86.,28% P=0.002,科素亚是唯一经随机双盲对照研究证实,在同等降压情况下，更显著降低ESRD危险的ARB,利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。 尤对老年高血压，心衰者有益 与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢 噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者 大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,受体阻滞剂,降压作用明确 小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰 对心血管高危患者的猝死有预防作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者 可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平,受体阻滞剂,适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前 也用于难治性高血压 禁用于体位性低血压，心力衰竭 使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。,初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案, 初始开始即用 小剂量指常规量的1/4至1/2剂量，如氢氯噻嗪常规量每日25mg，小剂量指6.25mg及12.5mg/日 初始小剂量治疗，血压达标的，可继续小剂量；血压未达标的，可加至常规量，也可加小剂量另一种降压药。,单片复方制剂 VS分片联合治疗患者依从性,回顾性分析显示，依纳普利与氢氯噻嗪固定复方制剂（单片）比普通联合治疗（双片）的患者依从性提高20以上,选择普通联合还是固定复方有差别,海捷亚，完美的药物组合,氯沙坦和氢氯噻嗪(HCTZ)固定复方制剂与其中的单一成分治疗相比有几种可能的好处： 更有效的控制血压 不良反应的可能性降低 每天一次的给药方案 使得患者的依从性更好,CR BENEDICT. Int J Clin Pract 2000; 54(1): 48-54.,CR BENEDICT. Int J Clin Pract 2000; 54(1): 48-54.,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,安慰剂,HCTZ 12.5mg,氯沙坦 50mg,氯沙坦+ HCTZ 12.5mg,* vs 安慰剂；*vs 所有其他组P0.01。平行的各组：n=138-144/组；舒张压纳入标准：95-115mmHg:12周,*,*,* *,谷值坐位舒张压(mmHg),升高尿酸,影响糖代谢,降低血钾,防止低血钾,降低尿酸,改善糖代谢,氢氯噻嗪,科素亚,ARB+利尿剂（海捷亚）是一种合理的联合用药方案,第四节 高血压预防和教育,广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生； 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能； 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。 易患高血压人群每6个月测血压一次。,易患高血压的高危对象的标准,收缩压130-139mmHg和或舒张压85-89mmHg； 肥胖和/或腰围：男90 cm，女85 cm； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）； 男性55岁，更年期后的女性； 高血压家族史（一、二级亲属）。,第五节 高血压分层分级管理内容,管理级别与调整,根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。 伴心脑血管病，糖尿病高危3级管理：长期不变 伴靶器官损害高危3级管理：一般不变 仅据血压水平高危3级管理：可调整 或1-2个危险因素 中危2级管理： 可调整 管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理,高血压治疗血压达标时间,原则：能耐受，尽早达标；长期达标 对1-2级高血压且药物能耐受， 血压达标时间4-12周 对药物耐受性差，血压达标可延长 老年人，血压达标时间可适当延长,特殊人群高血压的处理（1）,特殊人群高血压包括: 老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。 高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。 如对65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；,特殊人群高血压的处理（2）,糖尿病首选ARB 或ACEI，目标血压130/80mmHg， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖； 脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB； 慢性肾脏病首选ARB 或ACEI，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂； 难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗； 冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂； 周围血管病常用钙拮抗剂等。,举例：高血压社区分级分层防治参考方案表（3）,社区高血压防治管理流程图,第六节 高血压双向转诊,一 转上级医院： 1 继发性高血压 2 难治性高血压 3 伴严重并发症或病情不稳定 4 需要协助完成特殊化验检查的 5 其他,二 转回社区： 1 诊断明确 2 治疗方案确定 3 病情稳定,指南总结,高血压是最常见的慢性病，危害大； 提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务； 测量血压，利用各种机会把高血压检测出来； 诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层； 治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标； 管理：科学分级管理：重点管理高危患者 预防教育：易患高血压人群每6个月测血压一次 双向转诊；互利合作 考核评估：因地制宜，促进工作,2006年血脂异常患者人数约为2亿人。随着人口增长和老龄化趋势，患病人数将进一步增加。 TC降低1mmol/L,心血管疾病的相对危险性可降低50%TC增高0.6mmol/L,CHD事件增加1/3。 。,血脂异常,大量证据证明血胆固醇水平与心脑血管病的危险性密切相关,年轻时高胆固醇水平和后期冠心病事件的关系,No. of CHD events*,40年后结果,118-172,173-189,190-208,209-315,17.5,35.2,11.5,6.9,0,10,20,30,40,*1017 men, average age 22,TC (mg/dL),血脂异常,高脂血症的诊断标准及危害,胆固醇 甘油三脂 TG200mg/l,动脉粥样硬化,高密度脂蛋白胆固醇（HDL男40mg/l、女50mg/l),低密度脂蛋白胆固醇 (LDL160mg/l),冠心病、糖尿病患者LDL100mg/l 有一项以上冠心病危险因素LDL130mg/l,脂肪肝、血粘度增高,冠心病发生风险下降20,LDL-C每降低 1 mmol/L,卒中发生风险下降20,Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78.,降脂治疗降低心脑血管疾病风险,治疗后血脂水平的变化,*P0.001 vs 普伐他汀,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,阿托伐他汀 80mg,自基线变化的百分比 (%),TC,-25.2,-18.4,5.6,-6.8,-46.3*,-34.1*,2.9,-20.0*,TG,HDL-C,普伐他汀 40mg,LDL-C,HDL-C,Am J Cardiaol 2005,REVERSAL,Younger is better!,IVUS: 动脉粥样硬化的消退,1Nissen S et al. N Engl J Med 2006;354:12531263; 2Tardif J et al. Circulation 2004;110:33723377. 3Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):15561565; 4Nissen S et al. JAMA 2004;292: 22172225. 5Nissen S et al. JAMA 2004; 291:10711080; 6Nissen S et al. N Engl J Med 2007; 356:130416,ASTEROID and REVERSAL investigated active statin treatment; ILLUSTRATE, A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT investigated non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (90%, 62%, 80% and 84% respectively). *Values for PAV represent the prespecified measures in the cited studies: mean values, medians, or least-square means.,CAMELOT4 placebo,ILLUSTRATE6 Atorvastatin + torcetrapib,ASTEROID3 rosuvastatin,A-Plus2 placebo,ACTIVATE1 placebo,REVERSAL5 pravastatin,REVERSAL5 atorvastatin,ILLUSTRATE6 Atorvastatin,动脉粥样斑块体积 改变的百分比 (PAV)* (%),Mean LDL-C (mg/dL),进展,逆转,人口老龄化冠心病发病率,21世纪初30年内，人口老龄化将成为全球面临的严重问题。 老龄化趋势将使慢性病增加（冠心病的发病率）。,www.census.gov/prod/2001/p95-01-1.pdf,人口老龄化,冠心病,Coronary Artery Heart Disease, CHD,现行分型 急性冠脉综合症(ACS) 非ST段抬高型 不稳定型心绞痛(UA) 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高型 ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 心源性猝死 慢性冠脉综合症 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛 无症状心肌缺血 缺血性心力衰竭,冠心病: WHO分类,1979年分型 心绞痛 劳力心绞痛 自发性心绞痛 心肌梗塞 急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞 心力衰竭 心律失常 猝死,Coronary Artery Heart Disease, CHD,WHO分型 Braunwald分型 初发（2月内） 劳力型 稳定 稳定型（本质：冠脉病变稳定） 恶化 自发型 不稳定型（本质： 病变不稳定） 混合型 变异型 变异型（冠脉痉挛性闭塞） 微血管型 微血管型（X-Syndrom）,心绞痛（Angina）分型,临床情况（Clinical circumstance） A(继发型) B(原发性) C(MI后2周) 型：新(初)发(2月)UA A B C 无自发 严重程度 型：亚急性(1月)自发型 A B C (severity) UA ,48小时内无发作 型：急性(48小时)自发型 A B C UA 另：治疗强度（intensity of treatment） 1、未治疗或未标准治疗 2、标准治疗 3、加强治疗,不稳定性心绞痛（unstable angina） (Braunwald 分类),circulation, 2000, 102: 118-122,急性冠脉综合症,1990年45-74岁人群 冠心病死亡率（1/100000）,技术革命带来了冠心病治疗的全 时代,新,外科搭桥 手术时代,单纯球囊 扩张时代 (1977-1994),金属裸支架时代 (1994- ),手术要求高 费用昂贵 病人创伤大 并发症多 恢复时间长,创伤小 操作简单 并发症多 病人恢复迅速,创伤小 操作简单 并发症少 病人恢复迅速,高达50%的血管再次狭窄率,20%30%再狭窄率,5%的再狭窄率,药物支架时代！ (2002- ),正常的冠状动脉,冠脉造影与双源CT,冠脉造影,双源CT,RCA,LAD,LAD,RCA,冠心病的治疗-药物,抗 栓,肝素 低分子肝素 水蛭素 华法令等,阿司匹林 氯吡格雷 GP IIb/IIIa受体拮抗剂,抗缺血,硝酸酯类,抗凝,抗血小板,阻滞剂,钙拮抗剂,溶栓,第一代 尿激酶链激酶,第二代 组织型纤溶酶原 激活剂,第三代 r-PA、TNK-tPA,其他,ACEI、ARB、他汀药,冠心病的治疗- PCI,PTCA Stent DCA Rotablation Laser Ultrasound Angiojet 其他,冠心病的治疗- CABG,非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术（OPCAB，off pump coronary artery bypass ） 小切口冠状动脉搭桥术（MIDCAB, minimally invasive direct coronary artery bypass grafting） 机器人辅助冠状动脉搭桥术 全动脉血管移植术 杂交心肌血管重建术 内窥镜取大隐静脉、桡动脉 血管吻合装置 激光心肌打孔,MIDCAB+PCI,冠心病的治疗-干细胞和基因治疗,成人心肌细胞 终末细胞 无再生能力 基因、细胞移植 心肌再生 血管再生,胚胎干细胞 骨髓干细胞 骨髓基质干细胞 骨骼肌成肌细胞 脐血干细胞 内皮祖细胞,种子细胞,移植途经,内科： PCI时冠脉 心内膜注射,外科 心外膜注射 桥血管,EAST-WEST: 糖尿病是冠心病的等危症,Haffner et al. N Engl J Med. 1998,糖尿病的心血管危险因素,随着血糖的上升心血管危险显著增加,学术组织共识：生活方式干预不够时应行药物干预,IDF2型糖尿病预防共识： 当单独采取生活方式干预无法达到预期体重和血糖控制目标时，应采取药物干预措施。,美国临床内分泌医师协会糖尿病及代谢紊乱专家组糖尿病前期综合治疗指南 ： 强调双重干预策略，即对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进行药物干预。,强化降糖的探索历程,ADVANCE研究迄今为止全球最大规模的2型糖尿病前瞻性研究,1920,胰岛素的发现,1998,UKPDS,2008,UGDP,1960,1971,ADVANCE,ACCORD,2000,VADT,Steno2,中国糖尿病患者血糖控制达标状况,最佳血糖控制的亚洲标准,CCSPS:调脂治疗降低冠心病患者事件,睡眠呼吸暂停综合症,代谢综合征各因素相关性,合理膳食,适量运动,戒烟,少量饮酒,心理平衡,淡泊名利 广交朋友 多做实事 善待自己 心态决定健康！,健康的生活方式,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,Lancet. 2004;364:937-52,吸烟与心肌梗死,每日吸烟的数量,心肌梗死的风险,0吸烟,戒烟是改善远期预后最有效的医疗干预之一,Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-97,一、食物多样、谷类为主,二、多吃蔬菜、水果和薯类,三、常吃奶类、豆类或其制品,四、经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉。少吃肥肉和荤油,五、食量与体力活动要平衡，保持适宜体重,六、吃清淡少盐的膳食,七、如饮酒应限量,指南目标,个性化 Individuation,风险评估,高血压个性化治疗,SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征,2007 ESH/ESC危险分层,2007 ESH/ESC降压治疗方案,140 6 5 4 3 0 30 26 24,血 压,血 糖,总胆固醇 |低危,总胆固醇 |中危,总胆固醇 |高危,戒烟,锻炼,