母儿血型不合新生儿的护理

母儿血型不合新生儿的护理,【定义】,本病系孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型免疫疾病。 由于胎儿红细胞携带来自父体的抗原，表现为胎儿的血型不同于母体，当胎儿红细胞进入母体的血液循环后，诱导母体的免疫系统产生抗体，抗体通过胎盘进入胎儿血液循环系统，结合胎儿红细胞，使胎儿红细胞被破坏，导致胎儿和新生儿发生溶血。,知识要点,迄今为止发现有26个血型系统，包括红细胞抗原400多种，在我国导致胎儿，新生儿溶血性疾病最常见的是ABO血型系统，其次是RH血型系统。ABO血型不合孕妇O型，胎儿为A、BRh血型不合孕妇Rh(-),胎儿Rh（+）,【常见类型】,常见有ABO血型不合，Rh血型不合，MN血型不 合三大类型1. ABO血型不合 是我国新生儿溶血病的主要原因，占96左右。 ABO血型不合导致溶血往往在第一胎即可发生。 症状较轻。真正发生溶血的病例不多，即使发生溶血，症状较轻，表现为轻、中度的贫血和黄疸，极少发生核黄疸和水肿。,【常见类型】,2Rah血型不合溶血 由于机体初次被抗原致敏的时间较长，产生的抗体以IgM为主；且自然界中极少存在Rh抗原，因此Rh血型不合溶血性疾病很少在第一胎产生 。 往往起病早、病情重、病程长，发生胎儿贫血、水肿、心衰等，新生儿晚期贫血、溶血性黄疸和核黄疸等，严重者甚至发生死胎或新生儿死亡。3.MN血型不合：极罕见,【危害】,1.对孕妇无影响2.胎儿或新生儿发生溶血性贫血，心衰，水肿是主要的症状，可因严重贫血，心力衰竭而死亡。3.大量胆红素渗入脑细胞可引起核黄疸，核黄疸病死率高，即使幸存，也会影响神经细胞发育和其智力及运动能力,ABO血型的遗传,【分类】,轻度：占4550%间接胆红素不高，无贫血中度：占2530%中度贫血，严重黄疸重度：占2025%严重贫血，宫内水肿，胎 死宫内,【临床表现】,一、黄疸二、贫血三、肝脾肿大四、胆红素脑病五、胎儿水肿,【辅助检查】,1.血型检查2.抗体效价测定ABO系统：抗A(B)IgG1：64 有意义 1:128 可能溶血 1:152严重，应做羊水检查Rh系统：免疫抗D抗体1:32 有意义 1:64可能溶血3.抗体检查时间：孕前初诊每24周，32周以后每周复查一次4.B超检查：水肿胎儿胸腹腔积液，心脏，肝脾，胎盘水肿5.羊水检查：胆红素含量,【诊断】,母儿血型不合溶血病在妊娠期往往无明显的临床表现，少数患者可表现为羊水过多。临床需要根据以往的病史、血型检测、血清学检查、以及B型超声等形态学检查得到临床诊断，最终确诊需要新生儿期的检查。,(一)妊娠期诊断 1病史 凡母亲既往有流产、早产、死胎或新生儿出生后很快死亡等病史，或母亲过去有分娩过黄疸或水肿新生儿史，母亲曾接受过输血等，应及时想到并怀疑有母儿血型不合。这些妇女在准备妊娠前均应进行有关夫妇血型和血型抗体的检查，以便肯定或排除存在母儿血型不合。2夫妇血型检查 有不良分娩史的妇女在再次妊娠前需要进行血型检查。无高危因素的孕妇在初次产科检查时进行血型检查；若孕妇血型为O型或Rh(一)，需要进行配偶的血型检查。一些患者虽然ABO或Rh血型系统夫妇相配，但临床症状高度怀疑胎儿或新生儿溶血可能，或者孕妇血液中发现不规则抗体，需要进行Rh全套和特殊血型检查。,3血型抗体的测定 在ABO血型不合中，如果免疫抗A抗体或免疫抗B抗体滴度达到1：64，可疑胎儿溶血；如果抗体滴度达到1：512高度怀疑胎儿溶血。但孕妇抗A或抗B滴度的高低并非都与胎儿溶血程度成正比，需要结合其他检测方法综合判断。 Rh血型不合中，抗D抗体滴度自1：2开始即有意义。抗D滴度达到1：16，胎儿溶血情况加重。Rh母儿血型不合与ABO血型不合不同，抗体滴度与胎儿溶血程度成正比。 血型抗体检测一般在孕前和初诊时各检查一次，后每隔24周检查复查。但临床上可根据血型不合类型、孕龄、以及母亲孕产史等具体情况调节检测的时间间隔。,4羊水OD450(光密度)的测定 正常羊水呈无色透明，或混有少许乳白色胎脂；当胎儿溶血后羊水变黄，且溶血程度愈重，羊水胆红素愈高，羊水愈黄。行羊膜腔穿刺抽取羊水，应用分光光度计，通过观察羊水在光密度为450nm(OD450)的值计算，确定胎儿溶血程度，决定处理方案。羊膜腔穿刺的时间一般最早在孕3032周开始，必要时每2周重复一次。5B型超声检查 通过观察胎儿、胎盘、羊水情况，可对胎儿溶血严重程度作出判断。如果出现胎儿水肿、腹水、羊水过多，往往是胎儿严重溶血表现，B型超声检查可以迅速作出判断 。一般24周进行一次检查，必要时每周一次。B型超声尚可以协助确定羊水穿刺点。母儿血型不合常常合并羊水过多，注意除外其它胎儿畸形。,6电子胎心监护 妊娠32周起进行NST（无激惹试验）检查，如果出现正弦波形，说明胎儿贫血缺氧。7脐带血管穿刺 具有一定风险。一般在进行脐血管换血或输血的同时，取样检查胎儿血型、Rh因子、血红蛋白、胆红素，监测溶血度和检查治疗效果，指导进一步治疗。,(二)新生儿期诊断 溶血症的胎儿生后表现皮肤苍白，迅速变黄。容易发生窒息，心率快，呼吸急促，继之口周青紫，心力衰竭。全身皮肤水肿，由苍白迅速出现黄疸，肝脾肿大，腹水。如果胎儿未发生水肿，生后表现皮肤苍白，迅速出现黄疸，并且进展迅速，多数在2448小时内达高峰。 新生儿娩出后，通过脐带血检查血型、Rh因子、胆红素、直接Coombs试验。此外，进行脐血的血清游离抗体测定和红细胞释放抗体试验。出生后通过检测新生儿外周血的血红蛋白、红细胞压积、网织及有核红细胞计数等了解溶血和贫血的程度。同时随访胆红素，如果48小时内间接胆红素达到340molL(20mgdL)有换血指征。,【治疗】,妊娠期母儿血型不合的治疗包括妊娠期以及新生儿期治疗二部分。（1）妊娠期治疗主要包括抑制母胎之间的免疫反应，防止或延缓胎儿的溶血，适时终止妊娠，目的是防止胎儿宫内死亡，缓解新生儿溶血症，减少核黄疸的发生。（2）新生儿期的处理包括及时阻止溶血的继续发生，防治核黄疸，纠正贫血。 预防死胎为血型不合防治中的关键。,1妊娠期和分娩期处理 (1)一般治疗：为提高胎儿的抵抗力，于妊娠早、中、晚期各进行10日的综合治疗。包括25葡萄糖液40ml和维生素C 500mg每日静脉注射各一次，维生素E 100mg每日一次；同时还可补充铁剂、叶酸、其他维生素等。口服苯巴比妥1030mg，每日三次，以加强肝细胞葡萄糖醛酸转换酶的活性，提高胆红素的结合能力，减少新生儿核黄疸的发生率。必要时，可以应用肾上腺糖皮质激素抑制孕妇的免疫反应，减少抗体的产生。(2)中医、中药治疗：茵陈蒿汤(茵陈30g、制大黄6g、黄芩15g、甘草3g)结合辨证加减，自抗体效价升高时起，每日一剂煎服，直至分娩。此方有抑制抗体的作用。,(3)孕妇血浆置换：在Rh血型不合孕妇，在妊娠中期(2426周)，胎儿水肿尚未出现前，可进行血浆置换术，每周需要1015L血浆 。300ml血浆可降低一个级别的抗体滴定度。此法比直接胎儿宫内输血或新生儿换血安全，但需要的血量较多，花费大。 (4)宫内输血：具有一定风险。指征：胎儿水肿，羊水OD450在区，胎儿尚未成熟，出生后尚不能成活。输血量=(胎龄-20)10ml。途径：胎儿腹腔内输血和脐静脉输血。目前多采用B型超声引导下行脐静脉穿刺，不仅可以取血进行胎儿血型、血红蛋白等方面的检查，同时，静脉内输注Rh(一)O型浓缩红细胞。该方法操作需要一定的技术，但疗效明确，可延长胎儿宫内存活的时间。,(5)终止妊娠时间和方式：妊娠越接近预产期，抗体产生越多，对胎儿的危害也越大。根据过去分娩史、血型不合类型、抗体滴度、胎儿溶血症的严重程度、胎儿的成熟度、以及胎儿胎盘功能状态综合分析。 轻度患者原则上不超过预产期，无其他剖宫产指征者可以阴道分娩，产程中胎心监护；重度患者一般经保守治疗维持妊娠达3233周，可剖宫产终止妊娠，在分娩前测定羊水中LS比值，了解胎肺成熟度，同时给予地塞米松促胎肺成熟。胎儿娩出时尽快钳夹脐带，留长710cm，用1：5000呋喃西啉包裹保湿，待换血时用。同时检查新生儿心率、呼吸、水肿情况，检查心、肝、脾的大小，测量胎盘大小和重量、必要时送病理检查。,2新生儿观察和治疗 观察新生儿贫血、黄疸进展，是否有心力衰竭。检查脐带血胆红素，如果脐带血胆红素68molL(4mgdL)，胆红素增长速度855molLh(每小时05mgdL)，间接胆红素342molL (20mgdL)，可以保守治疗。 新生儿保守治疗方法有：光疗及选择性给予白蛋白、激素、保肝药、苯巴比妥、球蛋白治疗。 如果新生儿出生48小时内间接胆红素达到340molL(20mgdL)有换血指征。,【护理措施】,1.一般护理2.心里护理3.孕期治疗的护理配合 中药治疗，提高胎儿抵抗力GS,Vitc,VitE,加强胎儿干细胞葡萄糖醛酸与胆红素结合能力，减少新生儿核黄病的发生苯巴比妥4.胎儿宫内监护,【护理措施】,1.产时护理配合 产妇宜在38周时提前入院，或在以往发生死胎的孕周前4周入院，最好以自然分娩为原则，除非出现难产指征才能剖宫产。 脐带保留78cm，以备换血用，由于在分娩时，胎盘剥离，胎儿的Rh阳性红细胞进入子宫血窦，使母体进一步致敏。因此，母体在产后72小时内应注射Rh免疫球蛋白300ug以综合抗原。,【护理措施】,2.新生儿护理 预防核黄疸的方法：处理新生儿的三个关键时间12天：注意黄疸出现的时间，胆红素增高的速度。27天：主要观察胆红素脑病。2个月：注意红细胞再生功能障碍所致的严重贫血。,【预防】,Rh母儿血型不合母亲，间接Coomber试验阴性，分别于妊娠28周、34周、产后72小时内，肌内注射抗D免疫球蛋白300g。如果经济条件不允许，可于产后注射一次。羊水穿刺、流产、早产后也应注射抗D免疫球蛋白，以便保护母亲和下一次妊娠。,谢谢！,