产科输血ppt课件

产科输血 湘雅医院输血科李碧娟,2014年世界献血者日关注点是： “安全血液挽救母亲生命”,World Blood Donor Day （14 June）,残酷的现实,全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩相关并发症 分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因 所有病例均发生在发展中国家,红细胞的作用,携氧 止血 免疫 传导神经递质,红细胞的携氧功能,红细胞的直接止血功能,止血 红细胞可加速早 期血栓的形成,红细胞的间接止血功能,影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。 血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。,红细胞血型抗原多样性,妊娠期血液生理,血容量增加，血液稀释，有利于胎盘灌注 红细胞生成素分泌增多 每日需铁3.6mg，85%100%的孕妇缺铁，可出现继发性血小板增多 60%95%的孕妇叶酸缺乏 凝血因子有不同程度升高，活性升高尤为明显,妊娠期输血风险,被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应 输血相关急性肺损伤（TRALI） 可能发生输血后HDFN、流产、死胎 感染细菌、病毒,产妇输血原则,AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L 宫缩乏力产后出血Hb100g/L 大出血产妇Hb100g/L,红细胞输注的最新原则,个体化 达到安全剂量即可 尽量避免给孕妇输血,慢性贫血孕妇,应查明贫血原因 只要能采用替代手段，就不要输血 不主张使用EPO 重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进行抗体筛查试验 重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠,何时使用非限制性输血？,有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速或充血性心衰 胎儿发育迟缓 乳酸水平增高,孕产妇血小板减少的原因,生理性稀释 再障、MDS TTP HUS ITP HELLP综合征 抗磷脂综合征,产科出血特点,大量急骤出血 隐性出血、显性出血 产妇对出血的耐受性较强 子宫内容物富含促凝物质，极易诱发DIC，子宫排空后可迅速缓解 大失血容易导致肾衰,产后出血原因,70%是宫缩乏力 10%是软产道损伤 10%是胎盘滞留 1%是凝血功能障碍 其他 输血治疗从来都只是辅助手段，止血才是最重要的,对失血的估计,目测法很不准确，经常低估 如果收缩压下降，失血量1000ml Hb测定 综合判断 凝血功能及D-二聚体的动态测定,失血对血小板的影响,失血量达到整个血容量时，凝血机制破坏 稀释性血小板减少（ 50109/L）是止血异常的重要原因 TEG的MA值降低，提示血小板功能低下,稀释性血小板减少的表现,表现为微血管出血：侧切部位、静脉插管等创伤部位持续渗血,血小板输血指南,剖宫产术，血小板 50109/L 大失血手术，血小板 100109/L,紧急情况下的血小板输注,首选ABO同型输注 可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异 O型血小板及AB型血小板可以用于四种血型的孕产妇 不必考虑RhD血型,Rh免疫球蛋白（抗D抗体）,RhD阳性血小板输给RhD阴性的育龄妇女，应使用抗D抗体，剂量为250IU，皮下注射，可以在6周内输注5个成人治疗量的RhD阳性血小板 RhD阴性育龄妇女在分娩、流产后72hr内应注射抗D抗体 孕晚期应谨慎使用抗D抗体,失血对孕产妇凝血因子的影响,羊水有强烈的促凝作用 胎膜已破、宫缩过强、胎盘早剥、前置胎盘、子宫钳刮术、羊水穿刺术、剖宫产等使羊水进入母体血液 激活外源性凝血系统，消耗及降解大量血小板及凝血因子 迅速激活纤溶系统，大量纤维蛋白原降解血液迅速转入低凝或不凝状态,一些凝血因子的特性,羊水栓塞的临床表现,突发性呼吸困难、胸痛、抽搐，大部分病例并无明显的前驱症状 创面弥漫性渗血 不易控制的阴道出血 流出的血液凝块很少或干脆无凝块,羊水栓塞的输血治疗,一手肝素，一手凝血因子制品和血小板 凝血因子制品：新鲜血浆、冷沉淀 冷沉淀的首剂量：12U 注意补充AT- 出现凝集倾向时，肝素应见好就收 如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血应在强有力的输血支持下果断切除子宫,FFP的应用指征,PT、APTT1.5倍 INR 1.5 20U红细胞，尽早用FFP AT-的代用品 创面弥漫性渗血或流出的血液不凝固,冷沉淀（血浆中的精华）,含有、 、vWF 含有Slit蛋白、纤维结合蛋白 是浓缩的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 还用于抗感染治疗 治疗剂量812U/次，必要时连续应用,输血抢救指南,失血1000ml，无需输血 失血2000ml，输注红细胞5U 失血3000ml，输注红细胞10U+血浆10U, 如出血不止，可能需要输血小板10U 失血4000ml，输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量 持续增加，需增加血小板及冷沉淀比例,大失血抢救成功指标,Hb维持在100g/L以上 PLT 100109/L 体温正常。输血速度50ml/kg/h时，应使用加温设备 凝血四项正常 Ca 1.13mmol/L,齐鲁医院孕妇死亡案,齐鲁医院孕妇死亡案,到达该院后因为无血遭推诿，过了2小时才开始抢救 又过了1个多小时才与血液中心联系血源 直到大出血发生后8小时才等来血源，然而已无力回天。,对该案分析,RhD血型是常规检查项目，但紧急抢救时可除外 RhD阴性患者紧急抢救时可以用阳性血 应做子宫切除术 医院应有紧急用血预案,湘雅医院病例分析,女，37岁，孕2产1 本次停经29周，腹腔妊娠，胎儿畸形 全员大会诊，要求备A型血10000ml以上 开腹后发现胎盘位于左宫角后方及阔韧带内，与盆壁紧密粘连 介入治疗后胎盘血管仍然粗大，血窦怒张，胎盘无法剥离，怎么办？,病例1,产妇，32岁，孕3产1流2 停经28周，死胎 引产后1小时阴道流血，开始流出的血液有凝块，1小时后血不凝，失血3000ml后才开始输血，输注红细胞3.5U、血浆500ml、新鲜全血200ml，仍流血不止 患者家属拒绝子宫切除术，转院死亡,病例2,产妇，32岁，孕4产2流1，停经39周 产时失血300ml，产后50分钟才观察到阴道大量流血，约1500ml BP50/30mmHg，血库无血，保守治疗无效，持续失血2小时后才紧急调血，BP下降至20/0mmHg 输注红细胞4.5U，血浆550ml，冷沉淀8U，无效，失血4小时后死亡,病例3,产妇，38岁，孕4产1流2，本次停经41周 催产分娩一活女婴，产时阴道流血400ml 产后40分钟流血1000ml，血压80/ 60 产后70分钟流血2000ml，血压持续下降，立即行子宫全切术，手术刚开始呼吸心跳骤停，抢救后继续手术 累计失血3000ml，术后一直呼之不应，对光反射不敏感,病例3,术中输血情况：红细胞19.5U 血浆1700ml 1个治疗量机采血小板 冷沉淀6U 纤维蛋白原1g,病例3,病情无好转，小便只有200ml，转院 转院首次病程记录：昏迷，无自主呼吸，对光反射消失，全身大片青紫，会阴侧切处活动性流血 转院后反复输注红细胞、血浆、冷沉淀 直至血小板3109/L，才申请一袋血小板 转院后8天死亡,病例4,产妇，25岁，孕1产1，未做产前检查 分娩1男婴，全身苍白，抢救无效死亡 产妇羊水栓塞，休克、大失血、DIC O型血，RhD阳性，交叉配血不合 出血不止，行子宫切除术 经输入大量液体后，交叉配血相合，输入O型RhD阳性红细胞2U 发生严重的溶血性输血反应，转入我院,病例4,诊断为RhE血型不合HDFN 产妇血清抗E抗体效价128 输入E抗原阳性的血液，发生了急性血管内溶血 经系统内科治疗，输入冷沉淀36U、机采血小板3份、血浆2000ml、E抗原阴性的红细胞6U，好转出院,病例5,22岁，孕28周，胎儿发育迟缓 地中海贫血，肝脾肿大 Hb30g/L，溶血性贫血 三个月前在当地输红细胞2U B型，RhD阳性 交叉配血不合，转入我院,病例5,抗体筛查4+，抗体鉴定为抗-C，效价64 实施全血置换治疗，Hb80g/L 换血后第2天Hb30g/L，抗C效价528 边输血边行剖宫产术 术后输O型Rh阴性血液6U，好转出院,对基层医院的建议,多胎妊娠、多次流产、死胎是高危人群，手术或分娩前应准备充足血源 除贮备红细胞外，还要库存一定量的冷沉淀、新鲜冰冻血浆、冰冻血小板 娴熟的输血技术 早期准确判断，危重者快速转诊,2012年度湘雅医院主要用血科室,2012年度湘雅医院用血构成比,2012年度湘雅医院成分血构成比,Thank you ！,