共同性斜视眼外肌第三章课件

共同性斜视 comitant strabismus,.,定义： 共同性斜视是指眼球运动无障碍，斜视角度不随注视眼别不同和注视方向不同而改变的斜视，又称共转性斜视。 肌肉或神经有轻度麻痹，日久肌肉间产生了代偿性变化，两眼尚能进行协调运动的斜视； 斜视矫正术后的残留斜视； 手术过矫所致斜视。,第二节 共同性斜视总论,发病率 国外统计为11.5； 国内统计斜视占儿童群体的1.3(天津），其中共同性斜视占80以上。,病因 解剖因素 调节因素 融合功能异常 神经支配因素 感觉障碍 遗传因素 诱发因素,分类 根据偏斜方向分类：水平斜视（共同性内斜、共同性外斜）、垂直斜视 根据眼位偏斜时间分类：恒定性斜视、间歇性斜视 根据眼位偏斜与调节的关系分类：调节性斜视、非调节性斜视 根据偏斜的原因分类：原发性共同性斜视、继发性共同性斜视 根据偏斜的眼别分类：单眼性斜视、交替性斜视,中华医学会眼科学会儿童弱视斜视防治组的分类（1990年） 1. 共同性内斜视 先天性内斜视（婴幼儿型内斜视） 后天性内斜视 调节性内斜视： 屈光性调节性内斜视、非屈光调节性内斜视 部分调节性内斜视 非调节性内斜视： 集合过强型内斜视、分开不足型内斜视 继发性内斜视 2. 共同性外斜视 原发性间歇性外斜视 分开过强型 集合不足型 基本型 类似分开过强型 原发性恒定性外斜视 继发性外斜视 先天性外斜视 3. 其他 周期性内斜视 间歇性外斜合并调节性内斜视 微斜、单眼固视综合征,临床表现 1. 眼位偏斜，两眼不能同时注视同一目标，双眼视轴呈分离状态。 第一斜视角：健眼注视目标，斜眼的偏斜角。 第二斜视角：斜眼注视目标，健眼的偏斜角。 第一斜视角第二斜视角，眼球运动无明显障碍。,2.复视与混淆 复视：两眼将外界同一物体视为两个物体的现象，是由于同一物体的影像落在双眼视网膜的非对应点上的结果。 混淆：是外界不同物体的影像落在两眼视网膜对应点上的结果。,3.斜眼抑制 固定性抑制：抑制固定发生在斜视眼单眼抑制性弱视。 机动性抑制: 抑制仅发生在眼位偏斜的时候。 非中心注视：旁中心注视，单眼抑制加深，黄斑中心凹的功能极度低下，低于黄斑周围，而将注视中心移至黄斑周围区重度弱视。,4.单眼视 双眼视发育异常。,5.斜视性弱视 黄斑中心凹抑制； 异常视网膜对应。,6.交叉注视、同侧注视,7.双眼注视野改变,检查与诊断,病史 出生情况 平时视物的异常表现 斜视发生时间 发病经过 斜视性质与偏斜方向 眼别 发病急缓 伴随症状 诱因 治疗经过 家族史,眼部一般检查,视力检查：远视力、近视力 眼与头的跟随运动 嫌恶反射试验 斜视眼注视能力检查 视动性眼球震颤 强迫性选择性观看法 视觉诱发电位 儿童形象视力表 E字视力表,屈光检查(检影验光) 麻痹睫状肌验光 7岁以下用1%阿托品膏，每天3次，连用3天，验光 716岁用2%后马托品，1次/10min,连点4次,1h后验光 成人可不散瞳,眼外检查排除假性斜视 假性内斜视:内眦赘皮、鼻根宽阔、眼眶间距狭窄、负Kappa角、瞳孔距离小、眼球凹陷、上睑弧度最高点外移外移。 假性外斜视：正Kappa角、眼眶间距过宽、脸面窄小、瞳孔间距过大、黄斑移位、眼球突出 眼底及屈光间质的检查,斜视性质及斜视方向检查 遮盖试验 交替遮盖 遮盖-去遮盖,眼球运动检查 单眼运动 双眼运动,斜视角的测定 角膜映光法 Maddox杆加三棱镜 三棱镜+遮盖试验 同视机法：同时视画片：中心画片：对应视角为1度 黄斑画片：3度5度 旁黄斑画片：10度 融合画片：中心控制：3度 黄斑控制：5度 旁黄斑：10度 立体视画片,双眼视功能检查 同时视：Worth四点灯、Bagolini线状镜、障碍阅读法、手掌生圈 融像 立体视：Titmus立体视检查图,Bagolini线状镜检查法,注视性质检查： 中心注视：黄斑中心凹1度范围内的部位注视 偏心注视：中心凹1度范围以外注视 中心凹旁注视：黑星落在12度范围 黄斑旁注视：黑星落在24度范围 周边注视：黑星落在周边以外，距中心凹大于5度 游走注视：黑星落在黄斑外，且位置不定,视网膜对应的检查 同视机检查法 正常视网膜对应：自觉斜视角=他觉斜视角 企图正常视网膜对应 异常视网膜对应：自觉斜视角他觉斜视角，相差5以上 一致性异常视网膜对应 不一致性异常视网膜对应 对应缺如,后像检查法,治疗： 主要目的是：提高视力，矫正眼位偏斜，建立和恢复双眼视功能。 1.非手术疗法 矫正屈光不正：麻痹睫状肌放松调节验光 完全调节性内斜视：尽早矫正远视，足矫 部分调节性内斜视：充分麻痹睫状肌验光后，戴镜，待斜视度数稳定后行手术 非屈光调节性内斜视，高AC/A内斜视，戴双光眼镜 非调节性内斜视：目的是提高视力，远视足矫 斜视伴有散光：足矫 近视性外斜：充分矫正近视 远视外斜：少见，低度矫正远视，以提高视力为主 屈光参差：儿童全矫，成人以能接受不产生症状为主,三棱镜的应用 无明显屈光异常，15以内斜视可将三棱镜制成眼镜佩戴； 患者有明显的屈光不正，可借助镜片中心异位来产生三棱镜反应；,药物治疗 调节麻痹肌 缩瞳剂 肉毒杆菌毒素,减弱肌肉力量 药物作用机制 增加肌肉力量,肉毒杆菌毒素是革兰氏阳性厌氧芽胞杆菌产生的一种嗜神经外毒素，根据免疫不同可分为8型（ A、B、C1、C2、D、E、F和G）。BTA是第一个能得到的高纯度、稳定性的结晶毒素。 Scott首次报告了肉毒杆菌毒素A与眼外肌有关的动物实验研究。 （Invest Ophthalmol Vis Sci,1973,12:924-927) BTA治疗斜视最早见于1978年。(Ophthalmology,1980,87:1044-1049) 1989年FDA正式批准BTA的临床应用。BTA治疗多种类型的斜视、眼睑痉挛、上睑退缩等疾病。,BTA+胆碱能神经末梢受体 包吞作用和膜移位 进入神经元胞浆 识别靶细胞，激活酶促反应 阻断了含Ach包涵小体的释放 肌肉去神经样改变，肌肉麻痹,使用方法：肌电图监视下进行肌肉注射。 适应症：小度数斜视，小于40的斜视 不适宜手术或不愿手术者 斜视手术的术前评价，估计术后复视 肌肉麻痹的急性期，暂时麻痹拮抗肌 肌肉麻痹的后期，防止拮抗肌挛缩 斜视术后低矫或过矫等,疗效评价：BTA治疗后，残留斜视度5为临床治愈；残留斜视度10为美容治愈；术后残留斜视度不大于治疗前斜视度的50%,而且患者对眼位满意，其治疗效果也可以接受。 BTA治疗优点： 局麻，手术易于操作，术后恢复快。 不改变注射眼外肌的附着点、接触弧，保持肌肉的完整性。 无手术切口，无瘢痕形成。,BTA治疗缺点及并发症/副作用 注射量个体差异大，不能量化。 作用时间短，需要重复注射。（一周、一个月、六个月） 稳定性及可预测性不如传统手术。 出现各种并发症： 上睑下垂、垂直偏斜（最常见） 瞳孔散大 调节减弱 结膜下及球后出血 眼心反射 巩膜穿通等,加强肌肉力量 Ricin-mAb35 IGF I IGF II GDNF BDNF CT-1,【临床特征】 发病早（6个月龄前）初期可为小度数，间歇性，后逐渐变成恒定性。 内斜视角较大（3050以上）且稳定，不受屈光状态、注视距离、调节因素影响。 AC/A比率正常。 屈光状态多为轻、中度远视，双眼屈光不正的程度比较接近。 内斜视多为双眼交替性，向侧方注视时呈交叉注视。 双眼交替斜视者可有正常的单眼视力，不发生弱视，但无正常双眼单视功能。 假性外展麻痹。 并发症：单眼或双眼下斜肌功能亢进，高达78%； 分离性垂直偏斜； 眼球震颤。,一、先天性(婴幼儿性)内斜视 （infantile esotropia）,【鉴别诊断】 假性内斜视 外展神经麻痹 调节性内斜视 眼球震颤阻滞综合征,【治疗】 非手术治疗 矫正屈光不正 矫正原则：如+2.00D，可不配戴眼镜，手术治疗，尽早建立 双眼视 如+2.00D及+2.00D 应首先配戴眼镜矫正，戴镜36个月后眼位仍不能矫正需要手术治疗 内斜手术后复发或欠矫，存在远视性屈光不正应给与配镜，将屈光度全部矫正 肉毒杆菌毒素A的应用 弱视治疗 2. 手术治疗 主张2岁以前手术，认为可获得功能性治疗； 主张2岁以后手术，认为早期手术的欠矫率高。,二、后天性共同性内斜视 （acquired esotropia）,(一) 调节性内斜视（accommodative esotropia） Donders 1864年首先报告了远视眼患者为了代偿远视，进行过度调节而引起的内斜视。约占共同性内斜的1/4，是由于过度使用调节，引起调节性辐辏过量所致，或单位调节诱发的辐辏过量所致。根据内斜形成中调节因素所起的作用，分为： 完全调节性内斜 部分调节性内斜 非屈光调节性内斜视,1.完全调节性内斜视 （fully or refractive accommodative esotropia） 【临床特征】 多在1岁以后发病，以2-3岁是最为多见； 屈光状态多为中度远视，多为3-6D； 斜视度不稳定； 可伴有单眼或双眼不同程度的弱视； AC/A比率正常； 睫状肌充分麻痹后或戴完全矫正眼镜后眼位可正位，摘掉眼镜后仍内斜。 多数患者能获得双眼视觉，要及时使用矫正眼镜，就较少发生弱视。,【治疗】 矫正屈光不正 治疗弱视 正位眼训练 切忌手术,配镜原则 麻痹睫状肌验光后，尽早将远视全部矫正，尽量减少调节性集合。 根据年龄增长，远视度数下降，及时调整眼镜度数。,2.部分调节性内斜视 （partially accommodative esotropia）,内斜视中最常见的类型。该病具有调节和非调节两种因素，非调节因素可能是先天性内斜视。所以部分调节性内斜视较调节性内斜视发生早，内斜视出现的时机决定于非调节成分，部分调节性内斜视占儿童共同性内斜视患者的1/3。,【临床特征】 发病早，合并轻度、中度远视或散光。 充分睫状肌麻痹，戴完全矫正远视的眼镜后仍残留内斜视，一般10。 AC/A比值正常。 常有屈光参差及弱视。 异常视网膜对应，双眼视功能不健全。 常合并垂直斜视、原发下斜肌亢进或“A”“V”综合征。,【治疗】 戴矫正眼镜以获得最佳视力，矫正部分内斜。 治疗弱视，进行双眼视训练。 待双眼视力比较平衡时，剩余的内斜行手术矫正。,配镜原则 内斜度部分是由远视屈光不正所致，充分麻痹睫状肌后戴足矫眼镜3-6个月。 待内斜度完全稳定不变时再考虑手术治疗。,3非屈光性调节性内斜视(高AC/A),临床上较少见，发病原因可能是大脑皮质对辐辏中枢抑制不充分，精神紧张或视近时辐辏过强导致调节与调节性集合之间的关系失衡所致。视近内斜角大于视远内斜角，其基本机理为调节与调节性集合之间关系不正常，即与高AC/A(高于6:1)有关。,【主要特征】 多在1-3岁发病，始为间歇性，后逐渐为恒定性； 有轻度或中度远视，或无明显屈光异常，戴全矫眼镜后视近内斜度无明显改善； AC/A比值过高，可达10/D以上； 视远时双眼正位，视近时，尤其是在注视精细视标或图案时，或在情绪激动与精神紧张时，内斜度明显增加。睫状肌充分麻痹或戴充分矫正眼镜后视近内斜视无改善；戴+3D眼镜后，视近内斜视减轻或消失； 斜视与屈光状态无关，多有双眼视觉； 戴双焦眼镜或缩瞳剂有效。,【治疗】 戴双焦点眼镜：上镜为检影的屈光度，看远目标用；下镜是在上镜度数基础上增加+2.50-+3.00DS的屈光度，看近目标用，以达到控制眼位的目的。 滴用强缩瞳剂：用于不易佩戴双光镜者。开始以高浓度药液滴眼，每日双眼一次，观察眼位。如有效，6周后降低药液浓度及用药次数，以维持双眼单视的强缩瞳剂的浓度和次数为宜。我院用药：1%毛果云香碱，3次/日。 同时治疗弱视，并行双眼视训练，增加分开性融合的范围以抵消内斜视。 当上述方法效果不好或者出现眼位回退时，可行手术治疗。,（二）非调节性内斜视 （non-accommodative or acquired esotropia） 非调节性内斜视是指6个月后发生的、与调节无关的内斜视，占儿童共同性内斜视的1/3。,【临床分型及特征】,1.通常型内斜视（basic esotropia） 1)与调节因素与眼球运动异常无关，AC/A比率正常； 2)无明显屈光异常； 3)远、近斜视角大致相同，+30-+70 4)发病年龄为6月以后，通常为儿童期； 5)需排除中枢神经系统病变。,2. 集合过强型(视近)内斜视（non-accommodative convergence excess esotropia） 2-3岁发病，也有生后较早发生者； 屈光状态为远视或正视； AC/A比正常或较低； 视远正位或小角度内斜视，视近时内斜视角较大（+20-+40）； 病因与调节无关，双焦眼镜及缩瞳剂治疗无效，可能与神经支配异常有关。,3.分开不足型（视远）内斜视 （divergence insufficiency esotopia） 视远内斜视角较大，视近时正位或轻度内斜，但是各诊断眼位斜视角相等； 融合的分开功能不足，单、双眼外转及其他方向运动正常，无外伤及神经疾患； AC/A比值较正常人低。,【治疗】 （1）集合过强型内斜视 矫正屈光不正。 弱视治疗。 必须尽早、择期手术矫正内斜，需做单眼或双眼内直肌减弱术。 （2）分开不足型内斜视 如看远内斜度数10的可手术治疗。手术可行双侧外直肌少量截除。 （3）通常型内斜 以手术矫正为主，可根据内、外直肌功能状态设计手术量或同等分配手术量于内、外直肌。,配镜原则 配镜目的主要是提高视力。 如患者为远视，应配足矫眼镜。 如患者为近视，应尽量减少镜片度数。 内斜散光应尽量矫正散光度。,（三）继发性内斜视（secondary esotropia）,1.知觉性内斜视sensory esotropia 单眼器质性病变导致严重视力障碍，破坏了双眼视觉（集合）后引起的内斜视称为知觉性内斜视。 病因多为：角膜瘢痕、白内障、眼外伤、视神经萎缩及黄斑部病变、视网膜母细胞瘤等。婴幼儿期为辐辏、调节发育旺盛时期，若有高度远视及近视者一眼视功能障碍易发生内斜视。,【临床特征】 一般呈共同性，眼球运动各方向不受限制。 长时间的内斜视可出现外转障碍，内转过强，牵拉试验阳性，外转有阻力，这与内直肌、球结膜及眼球筋膜的挛缩有关。,【治疗】 对于单眼先天性白内障的患儿应早期做白内障手术，戴角膜接触镜，并矫正斜视。对有外伤性白内障的成人，应做白内障手术，术后早期矫正斜视。 对于角膜云翳、视神经萎缩或黄斑部病变等所致的斜视，手术矫正眼位只能取得美容的效果。 一眼已失明的内斜视施行手术时，应欠矫10-15。 手术方法可选择斜视眼的内直肌后退和外直肌截除。,2.连续性内斜视（consecutive esotropia） 即内斜矫正不足或外斜过矫所致的内斜视。 一般指因外斜视手术过矫引起的内斜视（发生率为6%-20%），或在无外因及外直肌麻痹史等情况下自然转变成的内斜视，均称为连续性内斜视。,【临床特征】 外斜视矫正术后发现大角度过矫。 复视难忍。,【治疗】 术后第一天发现外斜视明显过矫，且有运动障碍，应立即手术探查。 当内斜角度小于10-15时，常会逐渐缓解，因此2周内不宜任何处理。 以后若持续复视，可用缩瞳剂或戴用远视矫正眼镜，使内斜视角减少到患者的融合范围内。 上述处理无效时可以遮盖单眼消除复视和内斜视。 为避免复视，可戴用基底向外的三棱镜。 观察3-6个月后，内斜视仍在10以上且有复视者，可再次手术。,例 患儿，女，4岁，2岁后家长发现内斜视,待续,1. 微小斜视：一般指10-15之内的内斜视。 【临床特征】 斜度小，外观表现不显著，往往在检查视力时，发现弱视存在，才被检查出来； 斜视方向多为内斜，外斜及垂直斜视者少见； 常合并屈光不正或屈光参差； 斜眼黄斑中心凹有微小抑制区，故无中心融合力，仅有周边融合和大体立体视觉； 斜眼常有不同程度弱视； 微小斜视可为原发性，也可为继发性。,（四）特殊类型内斜视,【检查方法】 4三棱镜检查法,2.worth四点灯法,Worth四点灯检查法,6m,33cm,Bagolini线状镜检查法,【治疗】 主要是矫正屈光不正，脱抑制，促进双眼交替应用，治疗弱视，训练双眼视功能。,2.周期性内斜 【临床特征】 内斜呈规律性周期出现，周期一般为48小时； 斜视发生日斜度较大，多在30-40； 正位日知觉和运动功能检查正常； 内斜视日引起复视、视力减低以及融合功能减弱； 是先天或者儿童期自然发生，最初通常发生在10岁以内； 一般经过1年后可以变为恒定性内斜视。,【治疗】 有屈光不正者，矫正屈光不正，以获得清晰的视力。 手术矫正眼位，手术时按最大斜视度设计手术，手术效果良好，不必担心发作间歇日会出现过矫现象。,3. 急性共同性内斜 【临床特征】 发病突然，出现复视和内斜视； 同一距离，复像在各方向距离相等； 眼球运动各方向正常； 斜度在10-40； 具有一定的双眼视功能； 神经系统检查一般无明显器质性病变。,【治疗】 光学矫正：15 以内的轻度内斜视，复视干扰不大者，用底向外三棱镜中和复视。 手术治疗：斜度大，病情稳定后可以手术矫正。,4. 盲点综合征 内斜患者为了避免复视，以斜眼的生理盲点部位即视乳头处与注视眼的黄斑中心凹相对应。,5. 间歇性外斜合并调节性内斜视 【临床特征】 多在2岁前发病； 初发时多为内斜视，以后渐出现外斜，或初发时为外斜视，2-3岁时出现内斜视； 斜视度数变化较大，常因注视距离不同以及精力是否集中等情况而发生变化。一般视近时是内斜，视远时及精力不集中时出现外斜； 常有高度远视，屈光度在+6D-+10D，屈光不正矫正后内斜可消失； AC/A比率正常或低于正常； 常合并单眼或双眼弱视。,【治疗】 矫正屈光不正，提高视力，减少调节，使内斜得以矫正。 对残留的外斜视再考虑手术治疗。,共同性外斜视,（一）先天性共同性外斜视 【临床特征】 多在出生时或1岁以内发病，不伴有眼部及全身异常； 外斜度大，斜视度多在2040，且比较稳定； 双眼呈交替性斜视，较少发生弱视； 单眼运动正常，有时可表现下斜肌亢进、集合不足等； 双眼视功能异常； 部分合并垂直斜视、DVD及微小眼球震颤。,【治疗】 手术治疗，2岁前手术。 定期复查眼位及视功能状态。,（二）间歇性外斜视 【临床特征】 强光下喜闭上一只眼； 斜视发生初期，可有复视，若患者年幼理解力差，抑制发生早，可无复视； 斜视度不稳定，视近物时、注意力集中时眼位正 ；强光照射、视远时、疲劳、精力不集中时或遮盖一眼时出现外斜； 间歇性外斜视分进行性和非进行性两种类型； 多呈交替性，单眼视力多正常； 眼位正时，可有双眼视，但多不健全； 屈光状态多为近视或正视；,可合并V型外斜视及DVD； 多在幼年时发病； 多数病人外转较强，眼球外转时角膜外缘超过外眦角； 外侧非共同性运动。,【分类】 根据视近、视远的外斜度的不同 分开过强型 集合不足型 基本型 根据视网膜对应状态不同 正常对应的间歇性外斜视 双重对应的间歇性外斜视,【治疗】 治疗目的：消除抑制减少斜视，改善双眼视功能。 非手术疗法 适于20以内的、年龄较小的、集合不足型外斜。 屈光矫正：近视全部矫正，远视低矫，散光一般应全部矫正。 三棱镜矫正 正位视训练：辐辏训练、同视机训练、多媒体训练 手术疗法 外展过强型外斜：首选外直肌后退。 类似外展过强型和基本外型，可行一只眼的外直肌后退，内直肌截除，也可双外直肌后退。 集合不足型：首选内直肌截除，但不能过量，预防术后运动不足。,同视机训练 目的：进行脱抑制、分开、集合训练 同视机训练方法划分为两类： 一类闪烁刺激法，亮度不断变化； 另一类是动态刺激法，画片不断运动。,（三）恒定性外斜视 外斜视角较恒定，若斜视角存在有限变化的话，也决不会变成正位。恒定性外斜视可以由间歇性外斜视发展而来，多因青少年及成人调节性集合功能逐渐减弱，间歇性外斜视失去代偿而形成，但是因为间歇性外斜视期间保存了一定双眼视觉，故预后较好；还有部分患者发生在幼少年，预后不良。,【临床特征】 常无症状，在强光下要闭合一眼。 外斜度较恒定，斜视角较大（多大于外斜-20）。 集合功能不足。 可伴有屈光不正，多为近视或正视。 视网膜对应可异常或缺如，双眼视功能不良，多无同时视及融合。 若双眼视力近似，则交替注视，否则单眼注视。交替注视者多采取同侧性交替注视，而非交叉性交替注视。 单眼注视可引起弱视。 向右或左侧注视时斜视减轻，称为侧向非共同性。 可伴A-V征或垂直斜视或斜肌功能异常，或有垂直位斜视。,【分类】 分开过强型 集合不足型 通常型 类似分开过强型,【治疗】 发生在幼年者应尽早手术。 成人一旦确诊为本病也应手术。,（四）继发性外斜视 知觉性外斜视 内斜术后过矫或外斜矫正不足所致外斜视,病例： 患者，男，5岁，发现眼斜2年，检查：全身一般情况可，视力右眼0.2，左眼0.1，角膜映光法检查眼位于：右眼映光点在角膜中央，左眼映光点在瞳孔缘距颞侧角膜缘中点，阿托品膏散瞳验光示：右+4.50DS=O.6左+5.50DS =0.5，眼球运动无受限。戴全矫凸透镜后，左眼映光点在瞳孔缘。 提问：1. 此患儿的诊断？ 2此患儿为何种斜视，斜视角约为多少？ 3如何进行下一步治疗？ 4鉴别诊断？,谢谢！,