慢性心力衰竭上官婷婷

慢 性 心 力 衰 竭 （ chronic heart failure） 温医附二院 CCU 上官婷婷 流行病学 随着人口老龄化进程的加快和高血压、冠心病等心血管病发病率的上升，心力衰竭的发病率逐年增高 2016中国国际心力衰竭大会上获悉，全球每 1000人中就有 9名心衰患者，约 60%的患者在确诊 5年内死亡。 在中国，目前没有准确的数据， 2003年我国总发病率0.9%。 英国、美国 HF的流行状况 约 70亿美元 约 3.4亿英镑 医疗费用 0.5 2 ( 2000000) 1 2 ( 600000) 患病率 (人数 ) 400000 170000 每年发病例数 美国 英国 目的要求 【掌握】 1慢性心力衰竭病人的 护理 和 健康指导 ； 【熟悉】 1心力衰竭的概念、基本 病因和诱因 2.左、右心力衰竭的 临床表现 并能进行心功能 分级 ； 3慢性心力衰竭的 治疗 要点。 【了解】 1慢性心力衰竭的发病机制； COMPANY 主要内容 一、心衰的概念 二、慢性心衰的病因、诱因 三、慢性心衰的病理生理 四、临床表现 五、实验室检查 六、慢性心衰的治疗 七、护理问题、护理措施 八、健康指导 一、心衰的概念 1.心力衰竭（ heart failure） 简称心衰， 是由于心脏各种结构或功能异常导致 心室充盈 和（或） 射血能力 低而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。 2.慢性心力衰竭： 大多数心血管疾病的最终归宿， 最主要的死亡原因 心肌（ 原发或继发性 ）（结构、功能） 功能障碍（收缩或舒张） 心输出量 及肺 /体循环淤血 心力衰竭（ 各种心脏病所致综合征 ） 3、分类 （ 1）按发展速度：急性、慢性 （ 2）按发生部位：左、右、全 （ 3）按生理功能分为：收缩性、舒张性 一、心衰的概念 （一）、病因 1、原发性心肌损害 冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代谢障碍性疾病（ DM,甲减） 2、负荷过重 二、慢性心衰的病因及诱因 压力 （后） 负荷： 容量 （前） 负荷：瓣膜返流、血液分流（先心病） 全身血流量增加（甲亢、慢性贫血） 左室：高血压、主动脉瓣狭窄 右室： 肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄 （二）、诱因 1、感染：特别是 呼吸道感染 2、心律失常：特别是 房颤 3、过度劳累或情绪激动： 妊娠与分娩 4、血容量 ： 钠盐 摄入过多， 输液 过多过快 5、原有心脏病变加重或并发其他疾病 6、治疗不当：不恰当停用利尿药物 二、慢性心衰的病因及诱因 三、慢性心衰的病理生理 注：十分复杂、多种机制相互作用、心功能由代偿到失代偿。 （一）、代偿机制 （二）、心力衰竭时各种体液因子的变化 （三）、心肌损害与心室重塑 三、慢性心衰的病理生理 （一）、代偿机制 1、 Frank Starling 机制：代偿性增加心脏的前负荷及心肌收缩力。 2、心肌肥厚：常发生在心脏后负荷增高时 3、神经体液的代偿机制 ： （ 1）交感神经兴奋性增强 :心率增快，心肌耗氧增加，促使心肌细胞凋亡。 （ 2）肾素 血管紧张素系统（ RAS）激活：外周血管收缩，心肌收缩力增强，液体潴留，细胞和组织重塑。 无心力衰竭症状 三、慢性心衰的病理生理 （二）、各种体液因子的改变 1、利钠肽和 脑钠肽 2、精氨酸加压素 3、内皮素 （三）、心肌损害与 心室重塑 在心腔扩大、心肌肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化的过程就是心室重塑。 四、临床表现 （一） 左心衰竭：肺淤血和心排血量降低 1、症状 （ 1）、呼吸困难 : 劳力性、夜间阵发性、端坐 （ 2）、咳嗽、咳痰和咯血： 始于夜间，白色浆液性泡沫状痰，偶见血丝 （ 3）、乏力、头晕、心悸 （ 4）、少尿及肾损害症状 四、临床表现 2、体征 （ 1）、一般情况：交替脉、发绀、端坐位 （ 2）、肺部湿性啰音：左心衰的主要体征 （ 3）、心脏体征：心脏扩大、舒张期奔马律、 P2亢进 四、临床表现 (二 )、 右心衰竭：体静脉淤血 1、症状 （ 1）、消化道症状 （ 2）、呼吸困难 2、体征 （ 1）、水肿 (2)、颈静脉征：颈静脉充盈、怒张；肝颈静脉反流征 (+) （ 3）、肝脏体征：肝肿大、肝硬化 （ 4）、心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音 四、临床表现 （三）、全心衰 1、继发于左心衰的右心衰：同时出现肺淤血及体循环淤血 2、右心排血量减少，肺淤血减轻，呼吸困难反而有所减轻。 四、临床表现 左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困难 与非心源性肺水肿相鉴别 右心衰：引起水肿和腹水的心包积液 与缩窄性心包炎，肾炎，肝硬化鉴别 四、临床表现 （四）、心功能的评估 1、心功能分级 四、临床表现 2、心力衰竭分期（ ACC/AHA） A期 :无心脏结构异常或心衰表现 B期 :有心肌重塑或心脏结构异常，无心衰 C期 :有心力衰竭表现 D期 :即难治性终末期心力衰竭 四、临床表现 3、 6min步行试验：尽可能快地行走， 6min步行距离 150m， 重度心衰 150 425m，中度心衰 426 550m，轻度心衰 五、实验室检查 血液检查 X线检查 超声心动图 放射性核素检查 心肺吸氧运动试验 有创性血流动力学检查 诊断：病因、病史、症状、体征、检查 六、慢性心衰的治疗 目的 提高运动耐量，改善生活质量 抑制心室重塑，防止进一步损害心肌 降低死亡率 六、慢性心衰的治疗 （一）、病因治疗 （二）、药物治疗 （三）、非药物治疗 六、治疗 -病因治疗 1、基本病因的治疗： 纠正诱发因素，治疗可逆性因素 2、消除诱因： 控制感染、控制心室律 纠正贫血、甲亢等 六、治疗 -药物治疗 1、利尿剂 2、 正性肌力药物 3、 血管活性药物 4、 受体阻滞剂 5、消心痛 治疗 -药物治疗 1、利尿剂 （最常用） （ 1） 促进钠和水的排泄 ,降低心脏容量负荷 , （ 2）排钾 氢氯噻嗪、呋塞米 保钾 安体舒通、阿米洛利 （ 3）口服、静推、静滴 治疗 -药物治疗 2、正性肌力药物 （ 1）洋地黄制剂 (地高辛 ,西地兰 ) 作用 a.加强心肌收缩 b.直接兴奋迷走神经 c.对抗交感神经兴奋 治疗 -药物治疗 口服 :地高辛 0.125-0.25mg/片 a.适于中度心衰的维持治疗 b.70岁以上或者肾功能不全的需减量 c.必要时监测血药浓度 静脉 :西地兰 0.2-0.4mg a.急性心衰或慢性心衰加重期 b.心衰伴快房颤 c.稀释后静推 洋地黄类剂量和用法 六、治疗 -药物治疗 洋地黄中毒 a. 胃肠道反应 :恶心 ,胃纳减退 ,腹痛腹泻 b. 神经系统症状 :头昏 ,嗜睡 ,视力模糊 ,黄绿视 c. 心脏毒性 :成联律的室早 ,伴房室传导阻滞的室上速 六、治疗 -药物治疗 洋地黄中毒处理 a.立即停药 ,注意补钾 ; b.快速性心律失常 :苯妥因钠 ,利多卡因 c.缓慢性心律失常 :阿托品 六、治疗 -药物治疗 洋地黄使用注意事项 : a. 个体差异大 ,老人及心肌缺血缺氧者慎用 b. 勿与奎尼丁 ,钙剂 ,胺碘酮等合用 ,免增加毒性 c. 定时监测血清地高辛浓度 d. 自测脉搏 ,小于 60次 /分 及 节律不规则 时及时就医 e. 出现中毒现象立刻停药 六、治疗 -药物治疗 （ 1）非洋地黄类正性肌力药物 a.直接的正性肌力药物 :多巴酚丁胺 多巴胺（ 2-5ug/kg min) b.磷酸二酯酶抑制剂 :米力农 可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期 ,不推荐长期使用 六、治疗 -药物治疗 3、血管活性药物 (1)醛固酮拮抗剂 (2)血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） (3)血管紧张素受体拮抗剂（ ARB） 六、治疗 -药物治疗 (1)醛固酮拮抗剂 螺内脂 20mg,1-2次 /天 a.对抗心血管重塑 b.改善慢性心衰的远期预后 六、治疗 -药物治疗 （ 2）血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 卡托普利 ,依那普利 ,赖诺普利 a、慢性心衰首选药物 b、 抑制肾素 -血管紧张素系统 c、改善和延缓心室重塑 d、小剂量开始，长期维持 e.干咳 六、治疗 -药物治疗 （ 2）血管紧张素受体阻抑剂 (ARB) 氯沙坦 ,颉沙坦 有效阻断血管紧张素 对组织的有害作用 六、治疗 -药物治疗 （ 3） 受体阻滞剂 美托洛尔 ,卡维地洛 a.抑制交感神经兴奋 b.抑制心室重塑 c.心衰情况稳定后小剂量开始，长期维持 六、治疗 -非药物治疗 1.运动训练 2.心脏再同步化治疗：心脏起搏 3.室性心律失常与猝死的预防： 植入式心脏复律除颤器（ ICD） 4.心脏移植 六、治疗 -非药物治疗 1.预后很差的 (6 12月 )和积极性调整药物和任何其他外科治疗不能改善症状的晚期心脏病 2.NYHA - 3.年龄 6065 岁 4.强烈的个人愿望 5.无恶性肿瘤 ,活动性感染 ,消溃 ,肺栓塞 ,严重的外周血管疾病及吸毒等 心脏移植条件： 六、治疗 -非药物治疗 男 ,49,近 3年来反复胸闷、气促 ,尤夜间不能平卧 ,常需坐起 ,伴双下肢水肿 ,曾两次住院 ,长期服用地高辛、速尿 ,近三周来浮肿明显 ,静息时气促 ,伴咳嗽、咳痰 .既往高血压史 .查体 :端坐位 ,口唇轻紫绀 ,心界扩大 ,腹水 (+),双下肢重度凹陷性水肿。 七、护理问题、护理措施 （一）常见护理诊断 1.气体交换受损 2.体液过多 3.活动无耐力 4.潜在并发症：洋地黄中毒 5.有皮肤完整性受损的危险 6.焦虑 7.营养失调 七、护理问题、护理措施 （二）护理措施 1、一般护理 a. 生理 :休息原则 b. 环境 :通风 ,温湿度适宜 c. 二便护理 :大便通畅 ,记录 24H尿量 d. 饮食护理 :清淡 ,易消化 e. 吸氧护理 :氧浓度 =21+4*氧流量 f. 心理护理 七、护理问题、护理措施 2、对症护理 a. 感染 :保暖 ,通风 ,翻身拍背 ,合理应用抗生素 b. 心悸 :用药 ,观察 c. 呼吸困难 :吸氧 ,体位 ,口腔 d. 水肿 :基础护理 ,皮肤护理 e. 栓塞 :活动指导 ,正确识别 七、护理问题、护理措施 3、药物护理 a. 扩血管药物使用 :疗效和副作用的观察 ,血压监测 b. 利尿剂 :记录尿量 ,监测电解质 c. 强心剂 :毒副作用 d. 抗凝剂 :出血倾向 e. 抗心律失常 :用法 ,副作用 八、健康指导 1、宣传防治与急救知识 2、积极治疗原发病 ,避免各种诱因 3、活动指导 4、合理饮食 5、正确服药 6、提高对治疗的依从性 谢谢！