免疫组化在小活检肺癌标本病理诊断中的应用

免疫组化在小活检肺癌标本病理诊断中的应用,一、小活检肺癌标本亚分类的困难,肺癌的组织学类型多；肺癌的异质性；活检组织标本量少；癌组织分化较差时。,1. 肺癌WHO分类（2004年）,50%肺癌含有2种或几种组织类型不同切片、不同视野中肺癌的类型有所不同常见类型肺癌/鳞癌梭形细胞癌/多形性癌肺癌/鳞癌/小细胞癌缺乏客观标准（分类分歧）活检标本的代表性,2. 肺腺癌国际多学科分类（2011年）,2004年肺腺癌WHO分类已不能很好地反映肿瘤分子生物学、病理学和影像学的新进展，也不能满足临床治疗和预测预后的需要；国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）于2011年公布了肺腺癌国际多学科分类。,3. 肺腺癌国际多学科分类（2011年）,浸润前病变不典型腺瘤性增生原位腺癌（3 cm BAC）非粘液性粘液性粘液/非粘液混合性微浸润性腺癌（3 cm 贴壁状为主的肿瘤，浸润灶5 mm ）非粘液性粘液性粘液/非粘液混合性浸润性腺癌（非粘液性BAC生长方式，浸润灶5 mm）贴壁状为主腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主伴有粘液产生浸润性腺癌变型浸润性粘液腺癌（原粘液性BAC）胶样型胎儿型（低度和高度恶性）肠型,4. 肺癌的异质性,50%肺癌含有2种或几种组织类型不同切片、不同视野中肺癌的类型有所不同常见类型肺癌/鳞癌梭形细胞癌/多形性癌肺癌/鳞癌/小细胞癌缺乏客观标准（分类分歧）活检标本的代表性,二、小活检肺癌标本亚分类的必要性,约70%肺癌是通过小活检和细胞学标本确诊的；临床治疗进步的影响；腺癌应检测EGFR突变，预测其对EGFR酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼（Gefitinib, Iressa, 易瑞沙）等的治疗反应；与鳞癌相比，腺癌是预测培美曲塞（Pemetrexed）治疗的一个强有力的指标；潜在致命的大出血可发生于接受贝伐单抗（Bevacizumab）治疗的鳞癌患者。“NSCLC”这一术语应尽量减少使用。,三、肺鳞癌与腺癌的鉴别,大多数情况下区分并不困难区分非小细胞肺癌的组织学亚型具有重要的治疗意义小活检标本两种类型的低分化癌鉴别较困难,6 种抗体对低分化NSCLC活检标本亚分类的作用,Mukhopadhyay S, Katzenstein AL. Subclassification of non-small cell lung carcinomas lacking morphologicdifferentiation on biopsy specimens: Utility of an immunohistochemical panel containing TTF-1, napsin A, p63, and CK5/6. Am J Surg Pathol. 2011; 35(1): 15-25.,n CK7 TTF-1 Napsin A P63 CK5/6 34bE12 肺腺癌 20 19（19） 16 11（19） 2 0 12肺鳞癌 15 9 0 0 15 11 15肺大细胞癌 4 / 2 0 0 0 /,P63阳性的2例腺癌，TTF-1、Napsin A均阳性；CK5/6阳性的11例鳞癌， P63均阳性；Napsin A 阳性的11例腺癌，TTF-1均阳性。鳞癌： P63+/CK5/6+/TTF-1-/Napsin A-；腺癌： TTF-1+/Napsin A+/P63-/CK5/6-；34bE12对鳞癌和腺癌的鉴别意义不大。,P63在肺鳞癌诊断中的作用,n P63（+，%） P63（-，%） 肺ACs 29 2（ 7） 27（93） 肺SCCs 91 49（54） 42（46）,Conde E, Angulo B, Redondo P, et al. The use of P63 immunohistochemistry for the identification of squamous cell carcinoma of the lung. PLoS One. 2010, 17;5(8):,肺切除标本,7种免疫组化标记在肺腺癌和鳞癌鉴别中应用,Terry J, Leung S, Laskin J, et al.Optimal immunohistochemical markers for distinguishinglung adenocarcinomas from squamous cell carcinomas in small tumor samples. Am J SurgPathol. 2010;34(12):1805-11.,组织学亚型 敏感性(%) 特异性(%) 阳性预测值(%) 阴性预测值(%)CK5/6 SCC 66 95 94 7234bE12 SCC 69 83 82 71P63 SCC 84 85 86 82NTRK1 SCC 70 91 89 73NTRK2 SCC 53 97 94 65CK7 AC 93 63 70 91Mucicarmine AC 30 91 74 59Napsin A AC 59 94 90 72TTF-1 AC 62 92 86 73,区分腺癌与鳞癌最好的单一指标是P63；区分腺癌与鳞癌的一组指标：P63 、TTF-1 、CK5/6、CK7、Napsin A、Mucicarmine。,TTF-1/napsin A双染对肺腺癌诊断价值,Fatima N, Cohen C, Lawson D, et al. TTF-1 and Napsin A double stain: a useful marker for diagnosingLung adenocarcinoma on fine-needle aspiration cell blocks. Cancer Cytopathol. 2011;119(2):127-33.,n TTF-1/napsin A（+，%）TTF-1（+，%）napsin A（+，%） 肺腺癌 35 26（74） 2（ 5） 3（8）肺鳞癌 24 3（12） 6（25） 0（0）,肺腺癌TTF-1阳性者共28例，Napsin A阳性者共29例；肺腺癌TTF-1/napsin A的敏感性74%，特异性87%，阳性预测值89%；TTF-1/napsin A或napsin A阳性支持肺腺癌的诊断。,小结,P63、CK5/6、TTF-1和Napsin A联合免疫组化检测可应用于肺鳞状细胞癌和腺癌的鉴别鳞癌： P63+/CK5/6+/TTF-1-/Napsin A-；腺癌： TTF-1+/Napsin A+/P63-/CK5/6-；,四、肺低分化鳞癌与小细胞癌的鉴别,肺低分化鳞癌看不到细胞间桥和细胞内角化，有时出现梭形细胞、小细胞成分，很难与小细胞癌鉴别；变异型小细胞癌可见较大的细胞成分，很难与低分化鳞癌鉴别；小细胞癌治疗方法（以放疗、化疗为主）的要求。,低分化SQCC 与SCLC鉴别：P63和TTF-1,n P63（+，%） TTF-1（+，%）PDQSCC 13 13（100） 0（ 0） SCLC 23 0（ 0） 20（87）,Wu M, Wang B, Gil J, et al. p63 and TTF-1 immunostaining. A useful marker panel fordistinguishing small cell carcinoma of lung from poorly differentiated squamous cellcarcinoma of lung. Am J Clin Pathol. 2003;119(5):696-702.,肺活检与切除标本,PDSQCC：P63+，TTF-1-SCLC：P63-，TTF-1+,PDSQCC：P63+，TTF-1-；SCLC：P63-，TTF-1+,Conde E, Angulo B, Redondo P, et al. The use of P63 immunohistochemistry for the identification of squamous cell carcinoma of the lung. PLoS One. 2010, 17;5(8):,低分化SQCC 与SCLC鉴别：P63和TTF-1,n P63（+，%） TTF-1（+，%）PDSQCC 13 13（100） 1（ 7） SCLC 13 0（ 0） 12（92）,Kalhor N, Zander DS, Liu J. TTF-1 and p63 for distinguishing pulmonary small-cell carcinoma from poorly differentiated squamous cell carcinoma in previously pap-stained cytologic material .Mod Pathol. 2006;19(8):1117-23.,涂片标本,PDSQCC：P63+，TTF-1-SCLC：P63-，TTF-1+,低分化SQCC 与SCLC鉴别,CK14 Cam5.2 CD56 Synaptophysin Chromogranin A PDSQCC + - - - - SCLC - + + + +,小结,鳞状细胞癌：P63+/CK5/6+/TTF-1-；小细胞癌：TTF-1+/P63-/CK5/6-；,肺低分化腺癌与小细胞癌的鉴别,尚未见文献报道。,五、肺癌VS硬化性血管瘤,硬化性血管瘤来源于原始肺泡上皮/II型肺泡上皮/clara细胞等80%为女性一般为外周、孤立结节，偶多发两种细胞表面立方上皮（TTF-1+、EMA+、CK+）间质多边形细胞（ TTF-1+、EMA+、CK-）四种结构：乳头、实性、硬化、出血,六、肺转移性癌的鉴别诊断,肺是最常见转移部位，以转移癌最常见肺转移性肿瘤多发多见，单发少见双侧多见多位于肺表面常见来源乳腺、结肠、胃、胰腺、肾、恶黑原发灶难确定结合全面详细的病史、检查免疫组化鉴别诊断很有价值,原发性肺腺癌VS转移性乳腺癌,CK7/CK20对二者的鉴别无价值GCDFP、Mammaglobin和TTF-1对二者的鉴别有价值肺腺癌：GCDFP-、Mammaglobin-、TTF-1+转移性乳腺癌：GCDFP+、Mammaglobin+、TTF-1-肺腺癌ER、PR表达率（10%-80%）肺腺癌E-cadherin和HER-2表达率（80%，30%）,原发性肺腺癌VS转移性胃肠癌,CK7/CK20对二者的鉴别有价值CK7+/CK20-：支持肺来源CK7-/CK20+：支持下胃肠道来源CK7+/CK20+：支持上胃肠道和胰腺来源Villin：一种胃肠道相对特异性标记物，但肺腺癌也可表达（50%）CDX-2+：支持胃肠道尤其是结肠来源，但低分化结肠腺癌CDX-2可不表达，肺肠型腺癌可表达,Levine PH, Joutovsky A, Cangiarella J, et al. CDX-2 expression in pulmonary fine-needle aspiration specimens: a useful adjunct for the diagnosis of metastatic colorectal adenocarcinoma. Diagn Cytopathol. 2006;34(3):191-195.,原发性肺腺癌VS转移性前列腺癌,前列腺癌常为CK7-/CK20-前列腺癌表达PSA和PSAP P501s和NKX3.1是转移性前列腺癌标记物,七、胸膜转移性肺癌的鉴别诊断,胸膜转移性肺癌VS恶性间皮瘤胸膜转移性肺腺癌VS上皮样间皮瘤肺鳞癌VS上皮样间皮瘤,胸膜转移性肺腺癌VS上皮样间皮瘤,肺AC最敏感的抗体MOC-31和BG8（均为93%）最特异的抗体CEA（97%）、TTF-1（100%）上皮样MM最敏感的抗体CK5/6（83%）、HBME-I （85%）最特异的抗体CK5/6（85%）、WT-1 （96%）HBME-1特异性仅有43%Calretinin敏感性82%，特异性85%N-cadherin敏感性78%，特异性84%,King JE, Thatcher N, Pickering CA, et al. Sensitivity and specificity of immunohistochemical markers used in the diagnosis of epithelioid mesothelioma: a detailed systematic analysis using published data. Histopathology. 2006;48(3):223-32.,肺鳞癌VS上皮样间皮瘤,在上皮样MM中表达率100%：Calretinin、mesothelin、CK793%：podoplanin、WT-1 、CK5/6 13%：Ber-EP4；7%：P63、MOC-31、BG8阴性：B72.3、CEA、CD15、TTF-1在肺鳞癌中表达率100%：P63、CK5/6；97%： MOC-31；87%：Ber-EP4；80%阳性率：BG8；77%：CEA ；57%：CK7；40%：Calretinin、B72.3；30%阳性率：CD15；27%阳性率：mesothelin；15%：podoplanin 阴性：WT-1、TTF-1,Ordez NG. The diagnostic utility of immunohistochemistry in distinguishing between epithelioid mesotheliomas and squamous carcinomas of the lung: a comparative study. Mod Pathol. 2006;19(3):417-28.,胸膜转移性肺癌VS恶性间皮瘤,n TTF-1 P63 calretinin CK5/6 WT-1 D2-40MM 20 0 0 17 18 19 17 AC 10 8 0 3 0 0 0SQCC 10 1 10 6 10 0 0,阴性标准：阳性率 5%，中/强染色D2-40特征性阳性方式是膜着色，但有2例肺癌胞质着色（属阴性）MM与AC鉴别：CK5/6、WT-1、D2-40MM： CK5/6+、WT-1+、D2-40+AC：CK5/6-、WT-1-、D2-40-CR对MM并不是一个特异性免疫组化标记物（肺腺癌阳性率30%）MM与SQCC鉴别： P63、WT-1MM： P63-、WT-1+SQCC： P63+、WT-1-MM与胸膜转移性肺癌鉴别： CK5/6、 P63、 D2-40、 WT-1,Saad RS, Lindner JL, Lin X, et al. The diagnostic utility of D2-40 for malignant mesothelioma versus pulmonary carcinoma with pleural involvement. Diagn Cytopathol. 2006;34(12):801-6.,小结,用于胸膜转移性肺腺癌、鳞癌与恶性间皮瘤鉴别的一组抗体：CK5/6、P63、D2-40、WT-1、CEA、TTF-1腺癌：CK5/6-、P63-、D2-40-、WT-1-、CEA+、TTF-1+鳞癌：CK5/6+、P63+、D2-40-、WT-1-、CEA+/-、TTF-1-MM：CK5/6+、P63-、D2-40+、WT-1+、CEA-、TTF-1-,