脑出血病例讨论课件

脑出血患者的病例讨论,病例汇报,XXX，男，84岁，于2017年8月29日11:48因“言语不能、右侧肢体活动不灵3天”来院就诊，门诊以“脑出血”收住院。既往有脑梗塞病史，遗留右上肢无力，高血压病史。体检：T：37，P：55次/分，R：16次/分，BP：184/99mmHg。神志清，查体不合作，失语，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。头CT：左基底节区出血。初步诊断：脑出血（左基底节区出血）；高血压病；脑梗塞后遗症。,请输入标题,病例汇报,入院后给予一级护理，低盐低脂饮食，留陪人，给予持续吸氧通畅，流量3升/分，持续心电监护示：窦性心律，持续血氧、脉搏、呼吸、血压监测，告知家属吸氧、心电监护的注意事项。患者出血量较大，家属拒绝手术，遵医嘱给予降颅压、营养神经、脑保护、保护胃黏膜、补液等对症治疗。给予患者评压疮风险因素10分，跌倒45分，血栓5分，患者病情危重，由XXX医生通知病危。使用气垫床，给予床档保护，建立翻身卡。9.4 患者症状较前好转，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力0级，家属感其状态好转，要求出院。,脑出血,脑出血：指原发性非外伤性脑实质内出血，也称为自发性脑出血，占脑血管病的20%30%。急性期病病死率为30%40%，是病死率最高的脑卒中类型。,病因病因,高血压合并细、小动脉硬化（最常见）脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎血液病（再障、白血病、血友病等）脑梗死后出血脑底异常血管网病抗凝、溶栓治疗等,烟雾病：是以脑血管造影发现双侧颈内动脉虹吸部、及大脑前、中动脉起始部严重狭窄或闭塞，颅底软脑膜、穿通动脉等小血管代偿性增生形成脑底异常血管网为特征的一种慢性脑血管闭塞性疾病。,发病机制,高血压脑出血的发病部位以基底节多见，是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病变的基础上，承受压力较高的血流冲击，易导致血管破裂出血，又称为出血动脉。,临床表现,壳核出血约占脑出血50%-60%，系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致。病人常出现病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（“三偏征”），双眼球不能向病灶对侧同向凝视；优势半球损害可有失语。出血量小者（30ml）可有意识障碍，引起脑疝甚至死亡。,实验室检查及其他检查,1.头颅CT 是确诊脑出血的首选方法。2.头颅MRI：对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT，比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。3.脑脊液 脑脊液压力增高，血液破入脑室者脑脊液呈血性。4.DSA 可显示脑血管的位置、形态及分布等，易于发现脑动脉瘤、脑血管畸形及烟雾病等脑出血的病因。5.其他检查 包括血常规、血生化、凝血功能、心电图等。,治疗要点,1.一般治疗 卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水电解质平衡等。2.脱水降颅压 脑出血后48h脑水肿达到高峰，维持3-5天后逐渐降低，可维持2-3周或更长。如20%甘露醇、呋塞米等。3.调控血压 脑出血急性期一般不予应用降压药。但血压过高时，可增加再出血的风险应及时控制血压。当血压200/110mmHg时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右。收缩压在180200mmHg或舒张压在100110mmHg，暂不用降压药物。,4.止血和凝血治疗 仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，对高血压性脑出血无效。常用氨甲环酸等。应激性溃疡导致消化道出血时可用西咪替丁、奥美拉唑等。5.外科治疗 开颅血肿清除、脑室穿刺引流等手术治疗。6.亚低温疗法7.康复治疗,护理诊断,首优：潜在并发症：脑疝 与脑出血量较大有关。中优：有受伤的危险 与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。皮肤完整性受损 与绝对卧床有关。次优：潜在并发症：上消化道出血潜在并发症：再出血,潜在并发症：脑疝,1.密切观察瞳孔、意识、生命体征等病情变化。如病人突然出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现，应立即通知医生。2.配合抢救：立即为病人吸氧并建立静脉通路，遵医嘱快速静滴甘露醇或静脉注射呋塞米。注意甘露醇的致肾衰作用，观察尿量和尿液颜色，定期复查电解质。备好气切包、颅穿包、抢救药品等。,有受伤的危险,1.休息与安全 绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30，减轻脑水肿。躁动病人加保护性床档，必要时用保护性约束。过度烦躁不安病人可遵医嘱给予镇静药。2.生活护理：给予高蛋白、高维生素、清淡易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，补充足够的水分。3将瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。4.病情观察。,皮肤完整性受损,1.指导患者摄入充足的营养，保持患者身体基本需要。2.使用气垫床，建立翻身卡。每两小时给予患者翻身一次，定期给予患者皮肤按摩。3.保持床铺平整、清洁，保持皮肤干燥。4.动作轻柔，避免拖拉拽等动作。5.指导患者主动及被动功能锻炼。如足背伸屈活动及股四头肌等长收缩等。,潜在并发症：上消化道出血,1.病情监测 观察患者有无恶心、上腹部头痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征。2.心理护理 告知病人和家属上消化道出血的原因。上消化道出血是急性脑血管病的常见并发症，系病变导致下丘脑功能紊乱，引起胃肠粘膜血流量减少，胃、十二指肠粘膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。安慰患者，消除其紧张情绪。3.用药护理 遵医嘱应用雷尼替丁、奥美拉唑等。观察药效及不良反应。,潜在并发症：再出血,1.活动与休息 绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30，告知患者及家属绝对卧床的重要性，避免搬动和过早下床休息。2.避免诱因 避免剧烈咳嗽、打喷嚏、屏气、用力大便、大量快速输液、躁动不安等，必要时用镇静药、缓泻剂等。3.病情监测 密切监测患者在症状、体征好转后，有无再次剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等表现，发现异常及时报告医生。,2017.9.12,谢谢聆听,