前列腺电切综合征

前列腺电切综合症前列腺电切综合症（TURS）前列腺电切术（前列腺电切术（TURP）是良性前列腺增生）是良性前列腺增生 （BPH）治疗的）治疗的“金标准金标准”前列腺电切术的特点：前列腺电切术的特点：可能出现的并发症：可能出现的并发症：1、膀胱穿孔、膀胱穿孔 2、凝血异常诱发、凝血异常诱发DIC 3、败血症、败血症 4、低体温、低体温 5、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞 6、前列腺电切综合症（、前列腺电切综合症（TURS）1、均为高龄男性患者、均为高龄男性患者2、常合并疾患：糖尿病、高血压、冠心病、肺心病、常合并疾患：糖尿病、高血压、冠心病、肺心病3、截石位、截石位引起肺血容量的改变、降低肺顺应性、膈肌向头侧移位，肺容量参数（如残气量、功能残气量、潮气量和肺活量）下降。心脏前负荷可能增加TURS几乎消失但不能忽视几乎消失但不能忽视 TURS可由多因素引起，可危及生命，现在虽可由多因素引起，可危及生命，现在虽极少见。但不幸的是，它仍没有过时（尽管认识提高极少见。但不幸的是，它仍没有过时（尽管认识提高了），仍然存在潜在风险了），仍然存在潜在风险 TURP 术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收所术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收所引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征的临床综合征TURS概念概念临床表现临床表现循环循环系统系统神经神经系统系统发生率发生率程程 度度呈正相关呈正相关患者代偿能力患者代偿能力冲洗液吸收量冲洗液吸收量反应状态反应状态冲洗液溶质冲洗液溶质l 肾水肿则可引起少尿或无尿肾水肿则可引起少尿或无尿l 初期表现为血压高初期表现为血压高(收缩压、舒张压均升高收缩压、舒张压均升高)，中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降l 肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧l 清醒病人出现烦躁不安，意识障碍，恶心呕吐，清醒病人出现烦躁不安，意识障碍，恶心呕吐，头痛，视力模糊等脑水肿症状头痛，视力模糊等脑水肿症状l 低钠血症（低钠血症（低血钠是诊断低血钠是诊断TURS的一项重要指标）的一项重要指标）中枢神经系统症状：兴奋性增加、理解能力降低、精神错中枢神经系统症状：兴奋性增加、理解能力降低、精神错乱和头痛是快速发展为低钠血症的早期警示征象。当血钠乱和头痛是快速发展为低钠血症的早期警示征象。当血钠下降至下降至120mmol/L时，时，CNS表现变得更明显表现变得更明显严重低钠血症的心血管作用包括负性肌力作用、低血压和严重低钠血症的心血管作用包括负性肌力作用、低血压和心律失常。当血钠低于心律失常。当血钠低于115mmol/L时，发生明显的时，发生明显的ECG改改变，表现为变，表现为QRS波增宽和波增宽和ST段升高段升高当血钠低于当血钠低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失，休克，时可发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心脏骤停而死亡甚至心脏骤停而死亡TURS发生原因发生原因 最根本原因最根本原因:机体对冲洗液的吸收机体对冲洗液的吸收下列几种因素可影响冲洗液的吸收量：下列几种因素可影响冲洗液的吸收量：前列腺周围静脉窦前列腺周围静脉窦(丛丛)被切开被切开前列腺包膜穿孔前列腺包膜穿孔冲洗液压力过高冲洗液压力过高5.89kPa(60cmH2O)低渗冲洗液低渗冲洗液手术时间太长手术时间太长我们做不我们做不了主，但了主，但有时可以有时可以给予建议给予建议供我们思考与研究供我们思考与研究其中平均每分钟吸其中平均每分钟吸收收10-30ml，部分持，部分持续续2小时的手术吸小时的手术吸收收6-8L，小心！小心！高压冲洗高压冲洗 高度：高于膀胱高度：高于膀胱 80cm 膀胱内压：膀胱内压：7.85kPa(80cmH2O)低压冲洗低压冲洗高度：高于膀胱高度：高于膀胱 3040cm膀胱内压：膀胱内压：0.88kPa(9cmH2O)冲洗液压力是决定患者吸收冲洗液压力是决定患者吸收速率的重要因素，其主要取速率的重要因素，其主要取决于冲洗液悬挂的高度，当决于冲洗液悬挂的高度，当超过超过60cmH2O时，吸收速率时，吸收速率明显增加明显增加等张、不导电、无毒、透明、容易灭菌以及价廉等张、不导电、无毒、透明、容易灭菌以及价廉 种类：种类：0.9%氯化钠氯化钠、蒸馏水、蒸馏水、3%-5%甘露醇、甘露醇、3.5%山梨醇、葡萄糖、山梨醇、葡萄糖、1.2%-1.5%甘氨甘氨 酸、酸、1%尿素、尿素、Cytal液（液（2.7%山梨醇和山梨醇和 0.54%甘露醇的混合液）甘露醇的混合液）理想的冲洗液理想的冲洗液优点：等张液体，不会引起溶血，一定时间内对维优点：等张液体，不会引起溶血，一定时间内对维 持电解质和循环稳定性有一定作用持电解质和循环稳定性有一定作用缺点：电解质溶液，容易电离，进而使来自于电切缺点：电解质溶液，容易电离，进而使来自于电切 镜的高频率电流易于传导镜的高频率电流易于传导0.9%氯化钠氯化钠蒸馏水蒸馏水优点：不导电，而且廉价，有良好的视觉特性优点：不导电，而且廉价，有良好的视觉特性缺点：极度低张液体。如果大量吸收，会引起溶血缺点：极度低张液体。如果大量吸收，会引起溶血、休克和肾功能衰竭休克和肾功能衰竭冲洗液吸收途径：冲洗液吸收途径：一、经血管内途径吸收一、经血管内途径吸收 直接通过切开的前列腺静脉窦（丛）吸收直接通过切开的前列腺静脉窦（丛）吸收二、经血管外途径吸收二、经血管外途径吸收 在前列腺包膜穿孔的情况下在前列腺包膜穿孔的情况下,冲洗液可聚集冲洗液可聚集 于膀胱周围疏松结缔组织而被吸收；于膀胱周围疏松结缔组织而被吸收；直接进入腹腔而被吸收；直接进入腹腔而被吸收；经已切除前列腺组织的包膜层吸收经已切除前列腺组织的包膜层吸收麻醉管理过程中的注意事项：麻醉管理过程中的注意事项：一、麻醉的选择一、麻醉的选择1、首选首选椎管内麻醉（平面最好在椎管内麻醉（平面最好在T10）原因原因：术中冲洗液的过多吸收能引起一系列心血管：术中冲洗液的过多吸收能引起一系列心血管 和神经系统并发症，由于患者是清醒的，其精和神经系统并发症，由于患者是清醒的，其精 神状态的改变可以较早提示冲洗液被过多吸收神状态的改变可以较早提示冲洗液被过多吸收如平面控制在如平面控制在T10，既可以满足手术需求，而，既可以满足手术需求，而 且如果膀胱意外穿孔，容易较早识别，因为此时且如果膀胱意外穿孔，容易较早识别，因为此时患者会感觉到腹痛和肩痛患者会感觉到腹痛和肩痛 与全麻相比，椎管内麻醉可降低深静脉血栓的与全麻相比，椎管内麻醉可降低深静脉血栓的 发生率和手术失血量发生率和手术失血量 交感神经阻滞增加静脉血容量，能降低液体的交感神经阻滞增加静脉血容量，能降低液体的 过多吸收过多吸收 2 2、全身麻醉：无法交流，并发症相对较多，但死亡、全身麻醉：无法交流，并发症相对较多，但死亡 率和长期预后没有差异率和长期预后没有差异二、二、TURS判断判断 1、术中或术后病人出现不明原因的、术中或术后病人出现不明原因的烦躁不安、头痛、烦躁不安、头痛、恶心、呕吐、呼吸困难、血压升高、心跳减慢恶心、呕吐、呼吸困难、血压升高、心跳减慢等等 2、冲洗液悬挂高度冲洗液悬挂高度60cm，前列腺包膜穿孔，静脉，前列腺包膜穿孔，静脉窦窦(丛丛)被切破，手术时间过长被切破，手术时间过长等，应警惕有出现等，应警惕有出现TURS的的可能可能如何早期判断？如何早期判断？三、三、TURS的处理的处理（主要是心血管系统、中枢（主要是心血管系统、中枢神经系统和肾脏并发症的处理）神经系统和肾脏并发症的处理）1 1、静脉注射利尿剂（速尿），以促使大量水静脉注射利尿剂（速尿），以促使大量水分分 排泄，恢复正常血容量排泄，恢复正常血容量 2 2、吸氧，由于血液稀释，使红细胞携氧能力吸氧，由于血液稀释，使红细胞携氧能力下降，肺水肿则影响气体交换量，应用面罩加压下降，肺水肿则影响气体交换量，应用面罩加压给氧，改善肺水肿及缺氧状态。必要是行气管插给氧，改善肺水肿及缺氧状态。必要是行气管插管管 3 3、抗心衰：血容量增加引起心脏负荷增大，如、抗心衰：血容量增加引起心脏负荷增大，如发生充血性心衰，可酌情应用洋地黄类药物，增加发生充血性心衰，可酌情应用洋地黄类药物，增加心肌收缩力心肌收缩力 4 4、有脑水肿征象时，应进行脱水治疗并静脉滴、有脑水肿征象时，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压及减轻脑水肿注地塞米松，有助于降低颅内压及减轻脑水肿 5 5、抗感染，应用对肾功能无明显损害的抗生素、抗感染，应用对肾功能无明显损害的抗生素 6、纠正低渗、低血钠，静脉滴注、纠正低渗、低血钠，静脉滴注 3%的高渗氯化的高渗氯化钠溶液钠溶液 7、行动静脉穿刺，监测、行动静脉穿刺，监测CVP、电解质、血气分、电解质、血气分析、血细胞比容、凝血功能、血糖，根据结果进行析、血细胞比容、凝血功能、血糖，根据结果进行相应治疗相应治疗 如何计算钠离子的缺失量？如何计算钠离子的缺失量？Na+缺失量缺失量mmol/L=总体水量总体水量（Na+期望值期望值-Na+测定值测定值）（总体水量男性为体重的（总体水量男性为体重的60%，女性为体重的，女性为体重的50%）输注速度先快后慢，总输入量应分次完成输注速度先快后慢，总输入量应分次完成静脉补钠原则静脉补钠原则患者体重患者体重60kg，行前列腺电切术时，行前列腺电切术时，Na+为为100mmol/L，如，如需需Na+由由100mmol/L升至升至140mmol/L，则，则例如：例如：Na+缺失量为：缺失量为：600.6（140-100）=1440mmol 3%NaCl溶液中钠离子含量为溶液中钠离子含量为513 mmol/L，因此，补充，因此，补充1440 mmol钠离子需要钠离子需要3%NaCl溶液溶液 2.8L 血清钠最大安全上升速度为血清钠最大安全上升速度为0.5mmol/h，如患者出现抽搐，如患者出现抽搐和神经系统功能恶化，补钠速度可达和神经系统功能恶化，补钠速度可达3mmol/L。但快速补钠。但快速补钠不应超过不应超过2h，如果神经系统症状缓解就应停止快速补钠，如果神经系统症状缓解就应停止快速补钠 中枢脑桥脱髓鞘病变（渗透性脱髓鞘综合征）中枢脑桥脱髓鞘病变（渗透性脱髓鞘综合征）低钠时，水会进入脑细胞，造成水肿。身体的保护机制低钠时，水会进入脑细胞，造成水肿。身体的保护机制可使钾及有机分子外泄，防止细胞过分肿胀。补钠后，水可使钾及有机分子外泄，防止细胞过分肿胀。补钠后，水可退出细胞。但过快纠正低钠血症，有机分子不能及时归可退出细胞。但过快纠正低钠血症，有机分子不能及时归回细胞，导致细胞过度收缩，引起胶质细胞凋亡以及髓鞘回细胞，导致细胞过度收缩，引起胶质细胞凋亡以及髓鞘溶解溶解 主要表现为四肢弛缓性瘫痪；咀嚼、吞咽及言语障碍；主要表现为四肢弛缓性瘫痪；咀嚼、吞咽及言语障碍；眼震、眼球协同运动障碍和特殊的意识状态等眼震、眼球协同运动障碍和特殊的意识状态等快速纠正低钠血症的风险是什么？快速纠正低钠血症的风险是什么？预防预防TURS的措施的措施1.外科医生的技术外科医生的技术2.限制手术时间限制手术时间3.术前准备充分：如纠正水电紊乱，改善心功能等术前准备充分：如纠正水电紊乱，改善心功能等4.冲洗液的悬挂高度不得超过冲洗液的悬挂高度不得超过60cm5.尽量选择椎管内麻醉，以便早发现精神症状尽量选择椎管内麻醉，以便早发现精神症状6.高龄患者，手术时间长，行动静脉穿刺，监测高龄患者，手术时间长，行动静脉穿刺，监测CVP，查血气，查血气7.严密监测，经常听诊双肺，注意病人肺部情况的变化严密监测，经常听诊双肺，注意病人肺部情况的变化一些研究表明：一些研究表明：术前术前30min内按内按10ml/kg预输注预输注乙基淀粉或琥珀酰乙基淀粉或琥珀酰明胶等胶体溶液，不仅可以维持电解质和循环稳定，明胶等胶体溶液，不仅可以维持电解质和循环稳定，而且还可以减少而且还可以减少TURS的发生的发生谢谢 谢！谢！