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肝脏淀粉样变,赖雅敏,1854年Virchow发现一种沉淀在组织间的、在接触碘和硫酸之后呈现与淀粉相似的颜色反应的物质，故名为淀粉样变性。 生化研究表明，淀粉样物质实质为蛋白质。,根据疾病的获得方式、生化属性以及临床特点的不同，将淀粉样变分为原发性、继发性等类型。,1）原发性淀粉样变性（AL），这是一种没有明确原发或共存疾病的临床综合征； 2）继发性淀粉样变性（AA），这是一种与多种不同炎症性疾病相关的临床综合征； 3）家族性淀粉样变性（ATTR）； 4）局限性或肿瘤形成性淀粉样变性：如透析相关淀粉样变； 5）其他：如甲状腺髓样癌相关淀粉样变。,原发性系统性淀粉样变,原发性系统性淀粉样变由骨髓浆细胞产生单克隆免疫球蛋白轻链或轻链片断(AL蛋白)，以难以溶解的形式在细胞外异常堆积，使细胞功能丧失或死亡。促使原发性系统性淀粉样变发生的机制尚不明了。 有人对多发性骨髓瘤病人的骨髓细胞进行培养，发现刚果红染色阳性的细胞是巨噬细胞，而并非浆细胞。推测该蛋白在浆细胞合成后，在巨噬细胞的溶酶体内分解转化为AL蛋白而沉积于组织中。,继发淀粉样变,慢性感染性疾病及感染性疾病(如类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、炎症性肠病、结核、麻风、慢性肺化脓性感染、骨髓炎等)，还见于截瘫、肿瘤(多发性骨髓瘤、何杰金氏病、甲状腺髓样癌等) 、遗传性家族性疾病(如家族性地中海热等)、内分泌相关性疾病等。 继发性淀粉样变的淀粉样蛋白多是淀粉样A蛋白(AA蛋白)。AA蛋白是由血清中的一种非免疫球蛋白的血清淀粉样蛋白A分解而成，由76个氨基酸组成的单链多肽，其与C反应蛋白和C3一样是一种急性炎症反应物质。正常情况下，由单核细胞的弹力蛋白酶降解血清淀粉样蛋白A，病人的单核细胞降解血清淀粉样蛋白A功能障碍，导致AA在组织中沉积发病,诊断,诊断依靠活检组织病理学检查 一般行腹壁脂肪、直肠粘膜、齿龈和受累组织器官活检 刚果红染色后在偏光镜下观察，淀粉样变表现为特异的双折射绿光。 如用改良的高锰酸钾预先处理，可使继发性淀粉样变失去对刚果红染色的亲和力，偏光显微镜下绿色折射消失，借此将原发性淀粉样变和继发性淀粉样变区别开来。,临床表现,乏力 体重下降 水肿 大约25%的系统性淀粉样变性患者出现感觉异常，,2019/8/20,11,可编辑,其他症状：,继发于肺受累的咳嗽或呼吸困难、 皮肤紫癜性或丘疹性皮损、 腕管综合征、 继发于植物神经病变的体位性低血压 继发于胃肠道受累的消化道出血、腹泻或吸收不良。,而肝脏受累所致的症状并不常见，可以出现右上腹部不适（与肝脏肿大有关）； 在罕见情况下，可以出现严重胆汁淤积、肝性脑病或难治性腹水。,原发性系统性淀粉样变最常累及心脏、肾脏和周围神经，累及肝脏非常常见，其比率可高达97%，但黄疸发生率很低，不到5%，且多为轻度黄疸。原发性淀粉样变合并重度肝内胆汁淤积性黄疸者非常罕见，截止1994年英文文献共报道了25例1。 其诊断标准为：（1）组织学证实为原发性系统性淀粉样变；（2）血清胆红素高于5 m g/dl；（3）显微镜下肝组织内有肝内胆汁淤积的证据； （4）无肝外胆道梗阻的证据2。,合并重度肝内胆汁淤积性黄疸的病例预后很差，从黄疸出现至死亡的中位存活时间3个月（0.515月），绝大多数死于急性 肾功能衰竭1。黄疸的发生机制尚不清楚，可能与淀粉样物质的沉积干扰了毛细胆管和/或小胆管内的胆汁的排泄有关2。,较常见的系统性淀粉样变性类型（AL和AA型）中40%至50%的患者在体格检查时可发现肝脏肿大。 肝脏淀粉样变性患者中常见的异常实验室检查有血清碱性磷酸酶水平中度升高、sulfobromophthalein排泄分数下降、低白蛋白学症等，凝血酶原时间可有异常；而血清转氨酶水平异常较少见，血清胆红素水平升高则非常罕见。 但是，肝功能试验异常的程度与肝脏淀粉样物质沉积的严重程度之间的相关性很差。,治疗,系统性淀粉样变形通常是一种不可治愈的持续进展的疾病。 大部分死亡与心脏或肾脏并发症有关；或者，对于多发性骨髓瘤患者而言，死亡与基础恶性肿瘤疾病的进展有关。淀粉样变形的致病率和死亡率极少决定于肝脏受累的程度； 而且，虽然严重心脏或肾脏受累患者的预后非常差，但以肝脏受累为首发表现的患者可以生存较长时间。,AL,MEPHALAN 0.15mg/kg 分两次给 X7天 PREDNISONE 0.8mg/dl 分四次给X7天 每6周重复一次 如果有体液潴留 利尿 20% 反应率,参考文献： 1 Peter RA, Koukoulis G, Gimson A, et al. Primary amyloidosis and severe intrahe patic cholestatic jaundice. Gut, 1994, 35: 1322-1325. 2 Rubinow A, Koff RA, Cohen AS. Severe intrahepatic cholestasis in primary amyloidosis: a report of four cases and a review of the literature. Am J Med, 1978, 64: 937-946. 3西塞尔内科学,AA,治疗原发病 秋水仙碱 0.6mg QD-BID,中秋节愉快!,2019/8/20,22,可编辑,
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