保护好你的肾脏ppt课件

糖尿病患者 保护好你的肾脏 1 关于肾脏，我们先来看一组数据 n 5%：全球只有不到 5%的公众了解肾脏的位置及功 能。 n 5亿：与此相对应的是，目前全球已有 5亿人患上不 同程度的慢性 肾脏病 （ chronic kidney disease CKD ）。 n 9%至 10.6%：我国目前 40岁以上人群慢性肾脏病的 患病率达到 9%至 10.6%，其中，终末期 肾病 患者已 接近 40万 n 10岁：慢性肾脏病发病还呈现出年轻化趋势，不少 尿毒症患者年龄仅有二三十岁，最小的年龄只有十 几岁。 2 n 在这一组组触目惊心的数字中，告诉我们 肾病 是 多么不容忽视的问题，更提醒我们关注肾是如此 迫切的需要。国际肾脏病学会呼吁人们，对于 肾 病 要 “及早预防，及早诊断，及早治疗 ”，如此， 肾病 就会大大降低。 n 慢性 肾病 已成为全球最可怕的 “隐形杀手 ”之一， 而且，年轻化趋势越来越明显，然而，公众对肾 脏的了解却少之又少。为此，国际肾脏病学会和 国际肾脏基金联合会将每年 3月的第二个星期四定 为世界肾脏病日。 3 21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人 数 66,700 40,022 43,520 47,458 53,020 58,970 PMP 31 34 37 41 45 51 2001年国际 RRT 平均 240PMP 4 主题在变，内涵不变 n 2006年 3月 9日第一届主题 “慢性 肾病 的早期 检测和预防 ” 2007年 3月 8日第二届主题 “了解你的肾脏 ” 2008年 3月 13日第三届主题 “了不起的肾脏 ” 。 n 虽然每一年的主题都有所不同，但同时传 达一个心声： 了解肾脏 肾病 ，关爱肾脏， 世界不再有 肾病 。 这是患者、医生、人民 大众的共同心声。 5 肾 脏 肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各 1个，形似蚕豆。正常肾脏重约 125 150g, 长 10 12cm,宽 5 6cm,厚 3 4cm。右肾上邻肝脏，故略低于左肾，左肾上极平 第 11胸椎下缘，下极平第 2腰椎下缘，右肾上极平第 12胸椎，下极平第 3腰椎 6 肾脏过滤生成尿液的基本单位， 200万 潜力巨大，但受损后很难再生 集合管 肾小球 肾小管 入球小动脉 出球小动脉 肾脏的微细结构 7 一部动力强大的超自动化机器！ 通过排泌尿液，清除 (蛋白质 )代 谢废物和进入人体的有害物资 通过产生尿液，调节体内水，电 解质和酸碱平衡 具有内分泌功能，产生和分解某 些激素（肾素、促红素、维生素 D3等） 肾脏的功能 8 糖尿病和高血压是引起 ESRD的主要原因 （西方国家） United States Renal Data System ， USRDS Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the US. 2002. 糖尿病 45% 高血压 27% 其他 15% 肾小球肾炎 8% 不知道 /失访 5% 9 CKD患病率高 肾小球肾炎仍有庞大的基础肾小球肾炎仍有庞大的基础 药物相关肾脏病比较常见药物相关肾脏病比较常见 代谢性疾病相关的代谢性疾病相关的 CKD迅速蔓延迅速蔓延 CKD5 10 糖尿病肾病概念 糖尿病本身引起的肾损害，临床上 以糖尿病患者出现持续的蛋白尿为主要 标志。其肾脏病理改变以肾小球系膜区 无细胞性增宽或结节性病变，肾小球毛 细血管基底膜增厚为特征。 11 国外医学教科书对糖尿病肾病的临床 定义为：糖尿病患者出现持续白蛋白 尿 200g或 24小时 300mg， 若伴有糖尿 病视网膜病变，临床及实验室检查排 除其他肾脏病或尿路疾病，临床上即 可诊断为 糖尿病肾病 。 12 世界糖尿病流行现状与趋势 n 糖尿病（ DM）主要是 2型糖尿病的发病率，无论 是在发达国家还是在发展中国家，均明显增加 n DM 的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主 要原因 n 美国每年用于 DM的医疗费用约 1000亿美元 n DM已经成为世界各国的主要卫生保健问题 n 对 DM及其并发症防治的研究是 20世纪后 20年国 际研究的重点，也是 21世纪研究的热点。 13 糖尿病的发展现状与趋势 n 世界各国 DM的发病率均在上升，其中 90%为 2型糖尿病 n 据国际糖尿病研究所（ IDI） 2003年报告，全世界现有 糖尿病（已经诊断）约 1.94亿 ，到 2025年将突破 3.33亿 n 发展中国家增长的速度超过了发达国家。（ 200%比 45% ）， 21世纪 DM 将在中国、印度等发展中国家流行 n 亚洲糖尿病患者的总数已占到全球糖尿病患者总数 的 50以上，仍有上升趋势 14 几乎每 3个糖尿病患者中就有 1个是印度人或中国人 3 1 15 中国的情况如何？ 16 n 患病率急剧增加 19791980年第一次普查，成人发病率： 1%； 19941995年第二次普查，成人发病率： 2.5%； 目前的发病率是 3.6%。北京发病率约为 4%； 到 2010年，中国糖尿病的患病率将达到 14%。 n 以 2型糖尿病为主，约占 97%； n 尚存在大量血糖增高而未达糖尿病水平者； n 发病年龄年轻化； n 增长率特别高的是从穷到富的发展中国家 。 17 n糖尿病合并症患病率高问题严重 n2001年糖尿病学会对 30省市住院病人调查 ： 合并高血压，心、脑血管病患者 60% 合并肾病、眼病患者各占 34% 成为糖尿病人主要致残、致死原因 18 2003世界糖尿病日主题糖尿病肾 病 Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW! 糖尿病会损害您的肾脏 立即行动！ 预防糖尿病肾病 ” 19 糖尿病肾病的严重性 糖尿病肾病患病率高 在美国和欧洲 , 糖尿病是 ESRD最常见的单一原因 DM的患病率（尤其 T2DM） 不断增加 DM患者的寿命更长 DM伴 ESRD者更多地接受正式的 ESRD治疗 美国糖尿病肾病发病率在过去 10年增加了 150%, 新 ESRD 病人中糖尿病肾病占 40% 糖尿病肾病治疗费用高 1997年糖尿病肾病伴 ESRD的费用超过 156亿美元 , 糖尿病 肾病透析费用约为 51000美元，比非 DM高 12000美元。 20 慢性肾衰的主要病因 70年代 : 1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病 肾病 90年代 : 1.糖尿病肾病 (USA:40%) 2.高血压肾损害 (USA:33%) 3.慢性肾炎 (USA:10%) 4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病 6.其它 :囊性肾病变 (如 PKD) 21 Diabetes 50% Hypertension 27% Glomerulonephritis 13% Other 10% Primary Diagnoses for Patients Who Start Dialysis United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report WWW.USRDS.ORG 22 糖尿病肾病总的发病情况 型糖尿病发生糖尿病肾病 40 50% 型糖尿病发生糖尿病肾病 25% 糖尿病肾病占终末期肾衰竭 30 % 其中 90%糖尿病肾病为 型糖尿病 发病隐匿 ,早期无症状 23 T2DM患者致 ESRD升高的可能 原因 T2DM患病率高（部分原因是由于人口年 龄） 糖尿病诊断延迟 高血糖、高血压控制不理想 心血管死亡率减低，病人生存时间延长 转诊至肾专科医生的比例增高 24 高血糖 细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性 肾血流量 增生 水份 (细胞间液 ) 基底膜增厚 微量白蛋白尿 超滤过 肾脏超负荷 糖尿病 对肾脏的影响 25 时间 (年 ) 0 5 20 30 糖尿病开始 蛋白尿开始 终末期肾病 结构改变 (肾小球基底膜增夺取系膜扩展 ) 高血压 糖尿病肾病的自然进程 明显肾病 (Scr,升高 GFR降低 ) 初期肾病 (高滤过 ,微白蛋白尿 ,血压升高 )临床前的肾病 26 糖尿病肾病不同阶段的主要特点 阶 段 主 要 特 点 发 生 时间 一 期 二期 三期 四期 五期 早期 肾 肥厚 功能 过 高 无症状期，尿白蛋白排出正常，但存在 肾 小球病 变 （如 基底膜增厚） 肾 病危 险阶 段，特点是持 续 性并不断增加尿白蛋白排出 （微量白蛋白尿），但无 临 床蛋白尿 伴有 临 床蛋白尿的糖尿病 肾 病 末期 肾 衰 确 诊时 患糖尿病数年后 ，持 续 数十年 典型者在患糖尿 病 7年以上 典型的在糖尿病 后 15-18年 典型的在患糖尿 病后 26年以上 27 糖尿病肾病临床分期（根据 UAE） 非 定 时 性 UAE 定 时 收集尿 标 本 未 调 整 (ug/ml) 校正（与 Cr ） (mg/g) 过 夜 (ug/分） 24h （ mg/24h） 正常 MAU（ 早期） 大量白蛋白尿 （ 临 床 ） 200 300 200 300 28 糖尿病肾病诊断 n 临床上常通过测定尿微量白蛋白（ mALB）排泄率 来诊断糖尿病肾病，尿 mALB已被公认为早期发现 DN的敏感指标。正常人此值每分钟小于 20微克。 如果 6个月内连续测定 2次，此值都位于 20 200微 克之间，并能排除其他可能引起增加的原因（如 糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、原发性高血压 、心力衰竭等），即可诊断为早期糖尿病肾病；若此值大于 200微克，尿白蛋白又持续阳性，又可 排除其他致肾病因素，就是临床显性糖尿病肾病 。 n 同时检测 UAE和 GFR对于糖尿病肾病筛查更佳。 29 糖尿病肾病的防治策略 总的预防措施： n 阻止 2型 DM增长的趋势 n 普查微量蛋白尿发现高危患者 n 早期接受胰岛素治疗以改善高血糖控制 n 教育患者进行高血糖、高血压的自我控制 n 在医学信息交流中，宣传预防糖尿病肾病的可能 性（包括 ACEI、 ARB药物的益处） n 尽早让肾脏病学家参与这些患者的诊治，以完善 有效的肾脏病预防。 30 n 目前的情况是：肾脏病学家介入糖尿病治 疗较晚，就像在一次毫无收益的旅程的尽 头，接受一个有终末期肾衰的糖尿病患者 ，急诊开始被延迟而且前景渺茫的治疗。 注意 31 三级预防措施 n 一级预防：防止微量白蛋白尿的出现（阻 止 I、 II期发展为 III期） n 二级预防：目标为阻止或延缓 DN由微量白 蛋白尿进展到大量蛋白尿（延缓 III期进展 为 期） n 三级预防：目标为防止肾脏进一步损伤， 减慢肾功能衰竭的速度（减慢 期向 期 发展的速度） 32 强调早期预防 建议： n I型糖尿病患者应在起病 5年后以及 2型糖尿病患 者诊断明确的同时，就应该监测有无微量白蛋白 尿。对于血糖控制不佳，高脂血症，和青春期的 T1DM筛查时间要提早到发病后一年。如为阴性 ，则以后每年应检测一次。 n 糖尿病患者无论尿白蛋白排泄率（ UAE）水平 如何，需每年测定血清肌酐水平以估算肾小球滤 过率（ GFR），明确 CKD分期（因为部分糖尿病 患者出现显著的 GFR下降，却不伴有 UAE的增加 ） 33 DN的治疗策略 n DN是多因素作用的结果，需要多方面的联 合治疗，在治疗中强调一体化综合治疗的 原则。概括起来包括以下几个方面：严格 控制高血糖，控制高血压，使用 ACEI或 ARB或联合使用，低蛋白饮食，纠正异常脂 代谢，减少尿蛋白，保护肾功能等。 34 控制血糖达标 n 要求餐前血糖应 5.0 7.2mmol/L，餐后血糖 应 10.0mmol/L ，糖化血红蛋白应 7%， 并强调血糖控制一定要注意个体化，避免 低血糖的发生。 n 首先通过饮食及运动疗法控制血糖，这是 基础，但在 DN 期以后不适当运动可以使 肾血流量减少，尿蛋白增多， GFR下降， 不适宜剧烈运动。 35 胰岛素问题 n GFR下降至 30的患者推荐应用胰岛素。建议尽 早选用胰岛素治疗。尤其中、晚期糖尿病肾病患 者，且宜用强化胰岛素治疗。由于肾功能衰竭， 胰岛素在肾脏的降解和排泄减少，半衰期明显延 长，加上外周组织抵抗也减少了胰岛素的实际利 用量，患者对胰岛素的需要量可明显减少。因此 ，人们经常发现，在糖尿病肾病肾功能衰竭的病 人，胰岛素用量越来越少，并且容易出现低血糖 ，少数病人可逐渐停用一切降糖药，血糖仍比较 稳定。 36 控制血压到正常水平 n 目标血压为 130/80mmHg，对于蛋白尿 1.0g/d或肾功能 受损者，应控制血压 125/75mmHg。 n 选择降压药物的原则： 选用不引起血糖和血脂代谢紊乱的药物； 降压不可过速、过猛。因肾脏疾病的肾血管的自身 调节能力较差，系统血压的波动将直接影响肾脏的血流灌 注， 影响肾小球内压，从而使肾小球的滤过率下降，血肌 酐上升； 一日之中血压波动过大同样影响肾脏血流灌注，故 易采用长效药物； 一般由一种药物小剂量开始，单药剂量不够时可以 二种或二种以上药物联合应用。 n 首选 ACEI、 ARB药物，除降低系统高压外，还可以降低肾 小球内压，减轻高灌注，从而减少尿蛋白，防止肾小球硬化，延缓 DN进展， 37 低蛋白饮食 n DN与其他肾脏疾病一样，过多摄入蛋白质 可引起肾小球高滤过，系膜基质增加，导 致肾小球硬化。低蛋白饮食可改善肾小球 血液动力学，减少尿蛋白，使 GFR下降速 度减慢，延缓 DN的进展。 38 纠正脂代谢紊乱 n 高脂血症是糖尿病代谢紊乱一个突出的表 现。高脂血症不仅直接参与胰岛素抵抗和 心血管并发症的发生，低密度脂蛋白（ LDL ）还可以通过作用与肾小球系膜细胞上的 LDL受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤， 加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化 的进展。积极控制高脂血症，能明显改善 蛋白尿，延缓肾功能损伤的进展。 39 n 降脂治疗靶目标值： LDL 2.6mmol/L， TG 1.7mmol/L， HDL 1.1mmol/L。首选他 汀类，不仅能有效降低血脂，还能通过抗 炎及免疫调节作用，改善内皮细胞功能， 减轻心血管并发症，通过抑制系膜细胞增 生、细胞外基质产生，减轻肾脏病变，延 缓肾小球硬化的发生。 40 加强抗凝，改善微循环 n 糖尿病肾病患者常伴有高脂血症，且由于 肾脏血液动力学改变，肾小球毛细血管也 处于高凝状态。高血脂、高粘血症可促使 肾小球系膜细胞增生，基底膜增厚，从而 使肾小球滤过率逐渐下降，加速了肾小球 硬化的进展。因此，降脂、抗凝可改善肾 小球微循环保护肾单位，也是治疗糖尿病 肾病的重要方面。临床上常用小剂量阿司 匹林、双嘧达莫、低分子肝素，或静点丹 参、黄芪等药物。 41 肾脏替代治疗 n血液透析 n腹膜透析 n肾移植 42 n 透析开始的早晚影响到患者生存时间的长短 n 晚透析不会节省费用 ,反而因并发症增多 ,增加 治疗费用 n 晚透析全身脏器损害明显 ,透析后生活质量差 , 生存时间缩短 n 糖尿病肾病导致的肾衰 ,因其并发症多 ,后期病 情进展快 ,更应早期透析 n 研究表明 ,糖肾所致肾衰比其他原因患者生存 时间缩短 透析时机问题透析时机问题 43 44