支气管扩张剂在copd中的应用ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击添加署名或公司信息 汇报人： 目录 支气管舒张剂简介1 在慢阻肺中的应用2 支气管舒张剂分类 2受体激动剂 抗胆碱药 甲基黄嘌呤类药物 支气管舒张剂支气管舒张剂 支气管舒张剂分类 长效（LABA） 沙美特罗 福莫特罗 短效（SABA） 沙丁胺醇 特布他林 2受体激动剂 超长效 茚达特罗 沙丁胺醇气雾剂用法 布地奈德福莫特罗粉吸入剂用法 沙美特罗替卡松粉吸入剂用法 问题1 布地奈德福莫特罗(信必可)与 沙美特罗替卡松(舒利迭)哪个 更好？ VS 信必可vs舒利迭 舒利迭组和信必可组在 哮喘控制和生活质量的改 善及不良反应方面并没有 显著的差异。然而信必可 在取得较好疗效的前提下 既可以作为长期控制用药 ，也可以作为应急的缓解 用药,ICS和LABA的剂量 更小，更值得临床推广。 支气管舒张剂分类 长效（LAMA） 噻托溴铵（思力华） 短效（SAMA） 异丙托溴铵 抗胆碱药 噻托溴铵吸入剂用法 SAMA VS LAMA 异丙托溴铵铵噻噻托溴铵铵 非选择选择 性M受体拮抗剂剂选择选择 性M受体拮抗剂剂，强10倍 起效快，1530min起效相对缓对缓 慢，30min 达峰时间时间 ，6090min达峰时间时间 ，120min 药药效持续时间续时间 ，46h药药效持续时间续时间 ，超过过24h 肺功能改善肺功能改善 减轻呼吸困难症状减轻呼吸困难症状 减少减少COPDCOPD急性加重的发作急性加重的发作 改善生活质量改善生活质量 显著提高运动耐量显著提高运动耐量 问题2 TIO(噻托溴铵) + LABA+ICS 是否更有效？ 2+13? 噻托溴铵联用沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松对照研究 n 随机，双盲、安慰剂对照，多中心 n 时间：2003年10月至 2006年1月 n 对象：499例中重度COPD病人 Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-45 Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-45 联合治疗不能降低AECOPD发生 The unadjusted hazard ratio was 1.02 (95% CI, 0.77 to 1.37) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol (P = 0.87) and 0.80 (CI, 0.60 to 1.08) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasonesalmeterol (P = 0.15). Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-45 可以改善生活质量 Scores on the St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ). Lower scores indicate improvements in quality of life. P = 0.02 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol at 52 weeks; P = 0.01 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasonesalmeterol at 52 weeks. 结论 n 噻托溴铵联用沙美特罗/氟替卡松虽然不能进一步 降低AECOPD的发生，但较单用噻托溴铵能进一步 改善生活质量，提高肺功能，并能减少住院。 总结：长效支气管扩张剂与GOLD目标 Chest. 2006;125:249-259 预防疾病进展 缓解症状 提高活动耐量 减少急性 发作 降低死亡率 Salmeterol + + - +/- - Formoterol + + - + ？ Tiotropium - + + + - 研究研究2 2：与安慰剂相比，：与安慰剂相比，TIOTIO不能降低不能降低COPDCOPD所有原因死亡率所有原因死亡率 Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54 研究研究1: TIO1: TIO延缓肺功能下降速率的作用不明显延缓肺功能下降速率的作用不明显 Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54. 研究3：丙酸氟替卡松、沙美特罗吸入干粉剂联合或单独治 疗对慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影响 支气管舒张剂分类 长效剂型 茶碱缓释片 短效剂型 氨茶碱 甲基黄嘌呤类 n 氨茶碱 甲基黄嘌呤类 氨茶碱是茶碱和乙二胺的一个复盐，发挥药理作用 的是茶碱，乙二胺增加其水溶性。强碱性，胃肠道刺激 大。 缺点：“治疗窗窄”，有效治疗剂量与中毒剂量较为接 近，副作用较多，以及治疗功效相对低，舒张支气管的 作用较2受体激动剂弱，因此在临床上的应用受到一定 限制。 优点：抗炎、免疫调节作用 缓释、控释剂型 甲基黄嘌呤类 作用机制：过去认为是通过抑制磷酸二脂酶，使细胞内 cAMP含量升高所致。近来实验认为茶碱的支气管舒张 作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的 结果，此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤对 呼吸道的收缩作用。氨茶碱说明书 n 血药浓度在10g/ml范围内治疗有效，20g/ml以上为中 毒浓度。 n 不同病情、病期的患者,其有效剂量亦存在很大的差异,而 且临床上同时有许多改变茶碱清除率的影响因素存在。 n 一般于静脉给药后36h 和口服12 周后则应开始。危重 患者必需每日或隔日监测1次,门诊患者每周复诊时监测1 次。 血药浓度监测的重要性 n 影响茶碱清除的因素： (1)使清除率增高的因素:年龄116岁；吸烟；低碳水化合物 、高蛋白饮食,肝药酶诱导剂(苯妥英钠、利福平、苯巴比 妥、卡马西平等)。 (2)使清除率降低的因素:吸烟，饮酒，肝硬化,COPD ,低氧 血症,高碳酸血症,心、肾功能不全,病毒感染,老年或新生儿 ,肝药酶抑制剂、大环内酯类抗生素、喹诺酮类药物（不 包括莫西）。 甲基黄嘌呤类 COPD常用的支气管舒张剂 作用时间(h)起效时间给药频次药物类型 不定,可达24快氨茶碱甲基黄嘌呤 不定,可达24慢1-2/日茶碱 1220min2/日舒利迭50/250沙美特罗 123min2/日信必可160/4.5福莫特罗 453-4/日博利康尼250-500特布他林 453-5min4/日万托林100200沙丁胺醇2-激动剂 2430min1/日思力华18噻托溴胺 463-5min4/日可必特4080沙丁胺醇 4615min3-4/日爱全乐4080异丙托溴胺抗胆碱能类 5min 1-2/日 吸入（g） 目录 支气管舒张剂简介1 在慢阻肺中的应用2 COPD回顾 n 定义：持续的气流受限 n 临床表现：呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸闷 n 发病机制：尚不明了 n 病理改变：气道、肺实质、肺血管慢性炎症反应 n 诊断：吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70即明确存在 持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。 COPD回顾 n 肺功能分级 n 治疗：支气管舒张药、止咳祛痰药、抗菌药物、糖皮质激 素、免疫调节剂 表1、气流受限严重程度的肺功能分级 病程分期 COPD病程分期 急性加重期稳定期 短期内咳嗽、咳 痰、气短和(或) 喘息加重，痰量 增多，脓性或黏 液脓性痰，可伴 有发热等炎症明 显加重的表现 咳嗽、咳痰和 气短等症状稳 定或症状轻微 ，病情基本恢 复到急性加重 前的状态 慢阻肺的评估 稳定期起始治疗药物推荐方案 急性加重期院外治疗 适当增加以往所用支气 管舒张剂的剂量及频度 如沙丁胺醇2500g、异丙托溴铵 500g，或沙丁胺醇1000g加用异 丙托溴铵250-500g，每日24次。 可用激素联合SABA雾 化吸入治疗。有脓性痰 液时应积极给予抗生素 治疗。 急性加重期住院治疗 氧疗 抗菌药物 激素 机械通气 辅助治疗 由于2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的 作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同 级别的气道，所以联合用药的支气管舒张作用更强。