临床常见急危重症的评估与处理 ppt课件

1 常见急危重症 的快速评估与 处理 5 急诊病人的特点 谁最 急？ n AMI n 感冒 n 消化道大出血 n 宫外孕 n 脚扭伤 6 人们永远认为： 发生在自己身上的疾病是最发生在自己身上的疾病是最 重、最急的重、最急的 n 近年来，我国医患关系日趋紧张，医患矛 盾层出不穷，医疗纠纷时常困扰着医务人 员 n 医生、护士被患方殴打致伤、致残甚至致 死的恶性刑事案件不时见诸于报纸和媒体 对急诊病人的定义的理对急诊病人的定义的理 解解 2 3 1独立区 独立区 独立区 不完全统一区 完全认同区 不完全统一区不完全统一区 病人 医生 社会 9 急诊病人的特点 病情复杂 n 危重 n 紧急 n 涉及面广 n 没有经过分诊，潜在的危险多 10 急诊病人的特点 需求强烈 /期望 值高 需求 K病程 -1 期望值 K需求 11 n 急危重症通常指病人的脏器功能不全 或衰竭，包括 “六衰 ”；衰竭的脏器数 目越多，说明病情越危重（两个以上 称 “多脏器功能衰竭 ”），而最危重的 情况莫过于心跳骤停。 1、中枢神经功能衰竭： n如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑 挫裂伤、脑死亡等。 12 n 2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭， 最终共同表现为有效血容量减少、组织 灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的 一组综合征。休克的常见病因，可分为 创伤性、失血性、失液性、感染性、心 源性、过敏性、神经源性和内分泌性等 类型。 13 n 3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼 吸衰竭，根据血气 分析结果又可分为 型呼衰（单纯低 氧血症）、 型呼 衰（同时伴有二氧 化碳潴留）。 n 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（ 肺水肿表现）、慢 性右心衰竭、全心 衰竭和泵衰竭（心 源性休克）等。 14 n 5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性 肝硬化。 n 6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰 竭（后者又称为 “尿毒症 ”）。 15 7、有生命危险的急危重症五种表现 n A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 n 常见胸部穿透伤、气胸或上 R梗阻 n B. Bleeding 大出血与休克 n 短时间内急性出血量 800ml n C. C1： n Cardiopalmus 心悸 OR C2 ： n Coma 昏迷 n D. Dying (die) 正在发生的死亡 n 心脏停搏时间不超过 8 10分钟 16 急危重症的快速识别 要点 重要生 命体征 （ T、 P、 R、 BP， C、 A、 U、 S） 17 n 通过对生命体征的重点体格检查，来 快速评估病人是否属于急危重症及其 程度 T、 P、 R、 BP C、 A、 U、 S n 1、体温（ T）： 正常值为 36 37 ； 体温超过 37 称为发热； 低于 35 称为低体温。 18 n 2、脉搏（ P）： 正常 60100次 /分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、清晰有力， 未闻及杂音。 n 3、呼吸（ R）： 正常 14 28次 /分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻 及干湿罗音。 19 n 4、血压（ BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉 压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的 可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为 高血压。 20 n5、神志（ C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休 克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将 发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分 为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏 迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反 应）三种程度。 21 n 6、瞳孔（ A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对 光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩 小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小 为脑疝形成。 n 7、尿量（ U）： 正常 30ml/h；如果小于 25ml/h称为 尿少、小于 5ml/h称为尿闭，提示发生了 脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 22 n 8、皮肤黏膜（ S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性 或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍， 提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝 血）。 23 急危重症的 处理 24 急危重症的医学专业特点 n 突发性、不可预测，病情难辨多变 n 救命第一，先稳定病情再弄清病因（ 先救 命，再治病 ） n 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分 夺秒、强化时间观念，赶在 “时间窗 ”内尽快 实施目标治疗 n 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必 须全身综合分析和支持治疗 25 1、最重要的专业思路与对策 n 对 有 生命危险的急 症者，必须先 “开 枪 ”、再 “瞄准 ”，即 ： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 n 治病 ? 救人 26 患者病情按轻重缓急分为五类 ( critical patient ) ( acute patient ) (emergency patient) (non-emergency patient) 5 10分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至分钟至 1小时予急诊处理小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治适当延时给予诊治 ( fatal patient ) 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有 生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 27 （ 1）先 “开枪 ”、再 “瞄准 ”！ n A、呼吸困难（ Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 28 （ 2）先 “开枪 ”、再 “瞄准 ”！ n B、大出血（ Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容 29 （ 3）先 “开枪 ”、再 “瞄准 ”！ n C1、心悸（ Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路 30 （ 4）先 “开枪 ”、再 “瞄准 ”！ nC2、昏迷（ Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路 31 （ 5）先 “开枪 ”、再 “瞄准 ”！ nD、濒死状态（ Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤 +复苏药物 32 n 2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症： n体位 仰卧、侧卧或端坐位 n开放气道 保持呼吸道畅通 n有效吸氧 鼻导管或面罩 n建立静脉通路 应通畅可靠 n纠正水电酸硷失衡 酌情静脉输液（多选 平衡盐液和糖水） 33 n 常见的水电酸碱失衡类型： 水失衡 n 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不 足（各种休克都可引起），或者相反为水中 毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾 功能衰竭、急性左心衰竭）； 电解质失衡 n如低 /高钠血症、低 /高钾血症、低血钙、低 血镁等； 酸碱失衡 n如代谢性酸 /碱中毒、呼吸性酸 /碱中毒、混 合性酸中毒 34 n 3、广义的 ABCD急救流程 适用于任何急危重症 n A.判断 +气道 快速判断，确定病人昏迷后开放气道 n B.呼吸 给氧 + 人工呼吸 n C.循环 心脏 + 血管 + 血液 n D.评估 抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命体征 35 A 第一步 n 判断 (贯穿 ) Assessment 是否昏迷？ n 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道 第二 步 呼 吸 Breathin g n有效吸 氧 n人工呼 吸 第三步 循 环 Circulatio n n 心脏 （心 率、心律） n 血管 （有 无出血） n 血液 （量 和质） 第四步 评 价 Diagnose s n 生命八 征 n 心电监 护 n 脉氧饱 和度 B C D 万用的急诊施救措施与流程 36 n 4、狭义的 ABCD急救流程：仅适用于 心肺复苏 A 判断 +气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤 +复苏药物（高级） 37 n5、现场急救 “七大 ”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本 功，通过长期的模拟训练提高动手 能力。具体包括两大类基本操作技 能，涉及到 心肺复苏有 3项 ，涉及到 创伤急救有 4项 ，它们分别是： 38 n （ 1）基础生命支持（ BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有 3 项技术 n 徒手心肺复苏 C A - B n 电击除颤（及心电图识别） n 复苏药物（及气管插管） 39 n （ 2）基础创伤急救（ BTLS）： 有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 n 止血 n 包扎 n 固定 n 搬运 40 n 6、各种支持疗法与技术手段： 呼吸支持 n人工呼吸机、膜肺 循环支持 n强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常 脑功能支持 n降颅压、亚低温 肾功能支持 n人工肾、血液净化 肝功能支持 n人工肝、保肝药物 41 n “一挤 ” 胸外心脏挤压术 n “一引 ” 胸腔闭式引流 n “两插 ” 气管插管、三腔两囊管插 管 n “两切 ” 气管切开、静脉切开 n “四穿 ” 锁骨下静脉穿刺、股动脉 穿 刺、腰穿、腹穿 十大技术 42 小结 n 通过对重要生命体征，所谓生命 “八征 ”（ 包括 T、 P、 R、 BP， C、 A、 U、 S）的重 点体格检查，来快速识别评估病人是否属 于常见急危重症的 “脏衰 ”范畴。 n 有关急危重症的处理，请记住最重要的思 路是先 “开枪 ”、再 “瞄准 ”，采取最基本的五 项急救首要措施，广义和狭义的 ABCD急救 流程，现场急救 “七大 ”基本技术，以及各种 支持疗法与技术手段。 43 “对于急诊病人来说，早期的干预可以改 变预后。 ” “没有高效能的急诊处理，就不可能有有 效的专科治疗 ” 平静的工作心态 n 以平常心对平常心来工作 无论你高兴、不高兴，上班时间相 同 无论你高兴、不高兴，你的劳动量 相同 无论你高兴、不高兴，病人对你的 期望相同 无论你高兴、不高兴，医院对你的 要求相同 无论你高兴、不高兴，同事与你的 合作相同 敏锐的观察力 n 善于 观察 病人的病情轻重 n 善于 观察 病人的病情真伪 n 善于 观察 病人及家属的要求 n 善于 观察 病人及家属对医生的 理解程度 n 善于 观察 病人家属对病人的态 度 n 善于 观察 病人家属之间的合作 关 强烈的自我保护意识 n 认识病人对医护人员的依赖性 n 认识医学科学的风大浪险 n 认识急诊医学的 “浪尖 ”位置 n 认识病人的自我保护意识的增强 n 认识社会对医疗服务要求的增加 n 认识各种社会矛盾在医学领域的体现 47 心肺脑复苏 Cardio pulmonary - cerebral Resuscitation 48 心肺复苏（ CPR） -历史 n 公元前 2世纪 华佗神方 n 公元 200-300年 晋代葛洪 肘后备急方 介绍自缢急救 “徐徐抱解其绳，不得断之 。 悬其发 塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽，令 人嘘之 更递嘘之 ” 悬发 :通畅气道 芦管 :似气管插管 塞鼻 :保证不漏气 嘘之 :人工通气 葛洪 (283 363 年 ) 华佗（公元前 - 世纪） 49 历史由来与发展 1950年 Safar “CPR之父 ”：口对口呼吸 法 Peter Safar ( 1924-2003 ) 心肺复苏（ CPR） -现代 复苏医学名词 n 1、什么是心脏停搏（ Cardiac Arrests）？【 定义 】 是指心音消失，心脏有效搏动停止 ， 无呼吸 ， 导致全身血液循环处停止状态的一种统称。心电图表现为 一段较长时间内无 P波及 QRS波。 心脏骤停 Sudden Cardiac Arrest（ SCA） 心脏骤停是心脏停搏的一种表现，美国心脏病学会对其定 义为：冠心病发病后 1h内心脏停搏，为心脏骤停。 n 2、什么是心肺复苏（ Cardio Pulmonary Resuscitation）？【 定义 】 CPR 是指当呼吸终止及心跳停止时，合并使 用胸外按压及人工呼吸来进行的一种急救技术。 简单讲， CPR是注重 心 和 肺 的保护。 复苏医学名词 n 3、什么是心脑复苏（ Cardio Cerebral Resuscitation）？【 定义 】 CCR 是指面对心脏停搏患者时，采取不间断 持续胸外按压，以满足大脑供血，而不是肺脏，使患者的 血液流向心脏和大脑。 该方法的好处在于：按压时间大大增加，已经证实对复苏 效果更佳。 简单讲， CCR是注重 心 和 脑 的保护。 PS：呼吸停止先于心脏停止的患者不适用 CCR，仍采用 CPR。 复苏医学名词 53 什么是心肺复苏 n 正确认识心肺复苏： n 心肺复苏（ CPR）不是一个单独的技巧， 而是一系列的评估和干预。 54 心脏性猝死 n 据统计全世界每年约有 300万人猝死 n 我国 “十五 ”科技攻关项目研究 (2005- 2006年 ) ： SCD的发生率为 41.8/10万， 若以 13亿人口推算，我国 SCD的总人数约 54万人 /年，约死亡 1人 /分钟 。 n 现状： SCD的抢救存活率低下，据统计全世界院 外心搏骤停复苏存活率不到 1%，美国低于 5%， 而我国则更低。 55 心脏性猝死 n SCD绝大多数发生在医院外，如家庭、马 路、工作场所等，一旦发生，往往错过最 佳抢救时机，最终导致抢救存活率低下； 所以在发病现场的几分钟、十几分钟，是 抢救危重病人最重要的时刻，称之为 “救命 的黄金时刻 ”。在此时间内抢救及时、正确 ，生命有可能被挽救，反之，则生命丧失 。 56 心搏骤停 （ Cardiac Arrest） 停跳时间 57 n 发病现场，如患者家人或朋友掌握有一定心肺复苏知识 及技能，并及时正确地对患者进行有效的心肺复苏等救 护措施，可为医院进一步的救治创造条件，能最大限度 地挽救病人的生命和减少伤残。 近期国内心搏骤停病例近期国内心搏骤停病例 先不说普通人群，仅看看我们的专业队伍 ： 1. 2015年 4月 14日，福州第一医院儿科主任医师在 家梦中猝死，年仅 51岁。 2. 2015年 4月 13日， 淮北市人民医院一名医生在 “ 早上交班前突发心梗，抢救无效死亡 ” ，年仅 40 多岁。 3. 2015年 4月 12日， 首都医科大学附属北京友谊医 院心外科副主任医师李大连突发心脏病猝死，年仅 48岁。 4. 2015年 3月 4日凌晨，浙江大学附属邵逸夫医院一 名刚工作三年的规培轮转女医生在麻醉科夜班后猝 死，年仅 26岁。 11. 两年内，全国已有大约 15 名麻醉医生猝死，而且 很多都是科室里的骨干医生 . 医生在科室内猝死都无法生存，民众靠谁 ？ 成功抢救案例一：成功抢救案例一： 无锡马拉松 9:17 20.3公里，选手 倒地 9:18 第一名急救队员 到达，确认无反应 无呼吸，开始心肺 复苏术 9:19 第二名急救队员 到达，接替心肺复 苏术； 9:20 第三四名急救队 员携带 AED（自动 体外除颤器）到达 ，给予除颤； 幸运案例一：幸运案例一： 无锡马拉松 9:21 选手呼吸恢复， 意识恢复，较为烦 躁 ,，欲起身被劝抚 安慰； 9:25 救护车赶到 9:27 选手强行起身离 开，被警察劝阻后 送入救护车，送往 医院 . %分钟 2 4 6 8 10 成功抢救案例二：成功抢救案例二： 中国好游中国好游 客客 I. 2015年 3月 29日中 央电视台焦点访谈 节目内容： II. 朝阳医院急诊科唐 子人医生近期在美 国 WEIL危重病研究 院进修。 成功抢救案例二：成功抢救案例二： 中国好游中国好游 客客 III. 春节期间，在圣地 亚哥海洋公园游玩 时，遇到一个美国 游客突发心跳骤停 ，倒在离我约十米 的地方。 IV. 唐医生一个人坚持 胸外按压约十多分 钟，其他人立即通 知公园管理人员。 成功抢救案例二：成功抢救案例二： 中国好游中国好游 客客 IV. 10多分钟后，急救 人员携带自动除颤 器到达现场，经过 2次除颤 +胸外按压 。 分钟 4 8 12 16 20 开始高质量心肺复苏 成功抢救案例二：成功抢救案例二： 中国好游中国好游 客客 V. 患者现场恢复心跳。 复苏成功，转送医院 做进一步检查。 二个成功与失败案例 ，核心是真正做到： I. 快速持续的高质量的 CPR； II. 快速除颤。 持续高质量 CPR及除颤 细节决定生存 ！ 66 心肺脑复苏（ CPCR） n America Heart Association， AHA n 1966年第一届全美复苏会议制定 CPR程序 n 1985年第四届全美复苏会议改订 CPCR标准 n 1988年中华急诊医学制订 规范 n 2000年心肺复苏急救国际指南 ,简称 “2000指南 ” n 2005年 AHA修订 CPR指南，简称为 “2005指南 ” n 2010年 AHA修订 CPR指南，简称为 “2010指南 ” 颁布于国际权威杂志 circulation 67 2000年 CPR指南 手法开放气道：两种方法 (颈椎骨折） 人工通气： 800-1200ml 按压 /通气比： 15： 2 通气频率： 10-12次 /min 按压频率： 100次 /min 按压深度： 4-5cm 强调了肾上腺素的剂量： 1mg/次 强调了气囊面罩通气 -代替气管插管 三次除颤： 200J 300J360J 病因 5T6H 提高公众参与提高公众参与 CPR public access defibrillation 68 2005 CPR 指南 n 按压后胸部回弹 n 减少按压干扰 n 每两分钟轮换 n 按压频率： 100次 /分 n 按压深度： -5厘米； n 一次除颤 /除颤后立即 CPR n 无保护性气道者 按压：通气 30:2 ， n 有保护性气道 通气 8-10 次 /分。 69 2010指南与 2005指南主要不同之处 n 生存链：增加第五项 n 复苏程序： CAB代替 ABC n 流程：取消 “看、听、感觉 ”呼吸 n 强调：高质量胸外按压： n 普通施救者：仅做胸外按压 n 早期使用 AED，除颤能量不变， 1次除颤 n 以团队形式实施 CPR 70 71 心肺脑复苏（ CPCR） n 启动 EMSS 对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统 n 对无意识 /呼叫无反应且没有呼吸或不能正 常呼吸（喘息）的患者开始进行 CPR 72 C-A-B A-B- C 按压 100次 / 分 按压 5cm 有能力 ,按 30 ： 2 BLS-医务人员 Health care providerBLS-非专业施救者非专业施救者 快速识别 ,启动 EMS,AED 检查脉搏 2次，不 宜过猛 C-A-B-c 握掌从 20cm高处向胸骨中部快速一击 84 n 按压在先的理由： 单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未经培训的施救 者更容易实施 对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏 或同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。 n 对于经过培训的非专业施救者，仍然建议施救者同时实施按压 和通气。 胸外按压可以为心脏和大脑提供重要血流； 如果有旁观者尝试进行胸外按压，比较不进行胸外按压 ，可以提高存活率； 动物实验证明，延误或中断胸外按压会降低存活率，所 以在整个复苏过程中应尽可能避免延误或中断。 85 胸外按压几乎可以立即开始，而摆好头部位置并尽可 能密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需 要一定时间。 如果有两名施救者在场，可以减少开始按压的延误： 第一名施救者开始胸外按压，第二名施救者开放气道 并准备好在第一名施救者完成第一轮 30 次胸外按压 后立即进行人工呼吸。 无论有一名还是多名施救者在场，从胸外按压开始心 肺复苏都可以确保患者尽早得到这一关键处理，同时 ，应尽可能缩短人工呼吸的延误。 86 CPCR-基础生命支持阶段 BLSA (Airway) 气道通畅 n 清除口腔内容物 n 溺水者排水法 （俯卧位法） 87 CPCR-基础生命支持阶段 BLS A (Airway) 气道通 畅 n 三种开放气道方法仰面举 颏法 仰面抬颈 法 托下颌 法 88 1. 手法开放气道 n 呼吸心跳停止后，口腔舌肌松弛下坠阻塞呼吸道，需要开放气 道。 n 方法： 将患者仰卧在坚固的平（地）面上， 解开衣领扣、领带、围巾， 清除口鼻内的污泥、土块、痰和呕吐物。 开放气道：仰头举颏法 (或仰头举颌法 )、仰头抬颈 法、双下颌上提法等。 n 注意点 防止压迫气道； 避免颈部过度伸展； 禁忌用于颈椎损伤。 8989 手钩异物口腔内异物 n 对无意识病人（患者正处 于抽搐时，则不应用）， 救护人用一手的拇指和其 他四指，握住病人舌和下 颌掰开病人口并上提下颌 ，救护人另一手的食指沿 病人口角内插人用钩取动 作，抠出固体异物。 n 对于婴儿，救护人用小指 沿婴儿嘴角插人，钩取抠 出固体异物。 90 CPCR-基础生命支持阶段 BLS B (Breathing) 人工通气 三种通气方式 口对口 口对鼻 口对口鼻 91 B (Breathing) 人工通气 C 气道通畅，夹闭鼻孔，缓缓 “哈 ”气，松开鼻孔，观察呼吸 C 吹气量 500-600ml/次 ,要适度 C 吹气频率 8-10次 /分 (成人 ) 18-20次 /分 (儿童 ) 20-30次 /分（婴幼儿） C 暂停心脏按压 C 一次吹气 1.5-2.0s,连续 2次 CPCR-基础生命支持阶段 BLS 92 CPCR-基础生命支持阶段 BLS 按压 /通气比 * 单 /双人 30： 2 * 儿童 15： 2 * 新生儿 CPR 3 1 双人或多人实施 CPR，每 2分钟或每 5个 CPR周期更换按压者， 5秒内完成转换 9393 注意事项： n 一次人工呼吸时间应 1s,避免过快或过大压力通 气 n 要 低潮气量（ 500-600ml）和低呼吸频率（ 8- 10次 /min）能够保证恰当的通气 -血流比值，避 免过度通气。 n 在 2人抢救的有高级气道 CPR时，通气时不需停止 胸外按压。 n 在作口对口呼吸前，应先尽量清除口腔中的血液 、呕吐物或其他分泌物。 94 徐医附院急救中心 94 口对鼻通气 n 在病人嘴巴无法通气（如口腔严重损伤）、嘴巴 无法张开、病人在水中或施救者嘴巴无法包紧病 人嘴巴时，要求进行口对鼻通气。 n 研究表明，口对鼻通气可行、安全、有效。吹气 的频率、持续时间和潮气量，与对口呼吸相同。 9595 在用 1L气囊时所需容量为 1/2或 2/3，而 2 L 气囊时为 1/3。 使用低潮气量的优点是减少胃膨胀的发生率。 球囊面罩通气 Bag-Mask Ventilation 9696 Bag-Mask Ventilation nKey ventilation volume: “enough to produce obvious chest rise” 1-Person: difficult, less effective 2-Person: easier, more effective 9797 球囊面罩通气的优点和并发症 n 优点 提供即刻通气 操作者可感受到顺应性和呼吸道阻力 可以很好地支持短期通气 提供高浓度氧气 可被用于帮助自主呼吸 n 潜在并发症 通气不足 胃充气 (膨胀 ) 98 n 先 “压 ”后 “吹 ” 第一步就是 “按压 ” n 多 “压 ”少 “吹 ” 比例仍为 30 2 n 快 “压 ”慢 “吹 ” 按压频率至少 100 次 /分、而人工呼吸只需 8 10次 /分，两者之 间比较相差了十多倍 n 急 “压 ”缓 “吹 ” 每次按压用时不得超过 0.6秒，而人工通气每次至少持续 1秒钟、 直到患者胸部被吹抬起为止 n 重 “压 ”轻 “吹 ” 胸外按压幅度至少为 5cm、要求每次用力压出患者颈动脉搏动， 而人工潮气量小于 10ml/kg n 只 “压 ”不 “吹 ” 如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行 Hands-Only CPR， 即仅为突然倒下的成人患者实施单纯胸外按压、而不用做人工呼 吸，当然医护专业人员必须按 30 2交替 99 CPCR-基础生命支持阶段 BLS n 有效指征 （ 1） 大动脉搏动恢复 （ 2） 自主呼吸出现 （ 3） 瞳孔回缩 （ 4） 面容、口唇颜色改变 （ 5） 昏迷程度变浅 （ 6） 吞咽出现 （ 7） 手脚抽动，肌张力增加 100 简易人工呼吸器和机器胸外按压 101 102 103 第二期 进一步生命支持阶段 Advanced life support ALS 心肺稳定期 一、内容 vD.药物治疗 (Drugs) vE.心电监护 (ECG) vF.心脏除颤 (Fibrillation) n 二、目的 促进心脏复跳，恢复自主循环 提高心脑灌注压 减轻酸血症 提高室颤阈值 n 三、力争呼吸心跳骤停后 8 分钟内开始 。 104 CPCR-进一步生命支持阶段 ALS 四、药物 n 首选药物 肾上腺素 Adrenaline n 常用药物 利多卡因 胺碘 酮 碳酸氢钠 Lidocaine Amiodarone Sodium bicarbonate 105 1、 肾上腺素 (Adrenaline) 最常用，最有效 CPR一线药物 C 增强心肌收缩力 C 增加冠状动脉及脑灌注 C 恢复停跳心脏的心电活动 C 变细颤为粗颤，适用于顽固性室颤 C 剂量 1mg静注， 5min重复一次 CPCR-进一步生命支持阶段 ALS 106 2、 利多卡因 (Lidocaine) C 治疗室性心律失常的有效药物，提高室颤和电除颤阈值 C 首次剂量 1mg/kg静注 C 8-10min后， 0.5mg/kg 必要时可重复一次，随后 以 2-4mg/min维持， 总量 3mg/kg CPCR-进一步生命支持阶段 ALS 107 3、 胺碘酮 (Amiodarone) C 房性和室性心律失常 C 持续室颤或室速，除颤和付肾无效 C 多源性室速，顽固性阵发性室上速 CPCR-进一步生命支持阶段 ALS 室上速 室速 推荐使用于各种过速性心律失常的急救 108 4、 碳酸氢钠 动脉血气指导，宁酸勿碱 C 不提倡早期使用 C 剂量需谨慎，血液碱化导致血红蛋白释氧能力下降 C 循环骤停 10min， pH1秒至胸部抬起，共用时 5秒 12.d0准备电击除颤： 贴压电极板位置正确，提 醒离开，但非目击或儿童单人救护暂缓除颤 13.d1判断是否室颤： 心电示波快速识别是否室 颤或无脉性室速，而 AED可全自动分析心律 14.d2尽快给予一次电击： 如果是可电击心律 , 选择 200J/单向波 360J充电，立即除颤放电 139 15.c/b继续 CPR轮回： 从 按压开始，按压 /通气 遵循 30:2交替 、 2分钟不间断地完成 5个周期 16.BLS全面检查评估： 包括呼吸与循环征象、 意识瞳孔、 P和 BP，尤其 12导 ECG描图 17.如果 复苏成功 ： 恢复体位、吸氧、转送 ICU （至少 2分钟后） 进入 “ 第三个 ABCD” 18.A0否则开始 ACLS： 若一次除颤失败 , 立即 进入 “第二个 ABCD”，准备气管插管物品 140 19. A1尽快气管插管： 20秒内完成，确定导管 的正确位置，期间不间断地心脏按压 20. B0准备 人工呼吸机 ： 连接并调试 呼吸机， 及时进行气管内吸痰、监测血氧浓度 21. B1复苏球囊过渡： 纯氧 “捏皮球 ”正压通气 810次 /分持续，不再与心脏按压交 替 22. C1不间断地心脏按压： 频率 100次 /分， 每隔 2分钟检查并换人，有条件开胸按压 141 23. D1及早给予 复苏药物 ： 只要静脉一开通即 应给 药、首选肾上腺素，重视病因鉴别 24. D2反复除颤和用 药 ： 持续心电监护若提示 室颤应反复电击与 药物 除颤，提示心脏静 止应 紧急心内膜起搏； 亚低温保护、 纠酸 25. 何时 终止 心肺复苏 ： 在常温下持续抢救超 过半小时，心电图连续描图仍然呈一条 直线，直到诊断 “生物学死亡 ”（而不是 临床死亡或者脑死亡！）方可终止抢救 142142 终止心肺复苏的指标 n 在医院内如有条件确定下列指标，方可考虑终止 CPR。 脑死亡 脑死亡的诊断标准如下： n （ 1）有明确病因，而且为不可逆性。 n （ 2）脑干反射消失。 n （ 3）对疼痛无运动反应（昏迷）。 n （ 4）呼吸停止， pCO260mmHg。 n （ 5）证实试验阳性。 n （ 6） 6 h重复检查结果无变化。 无心跳及脉搏 n 有以上脑死亡诊断标准的 l 4点，加上无心跳，再加上已作 CPR 30 min以上，可考虑患者真正死亡，可终止复苏。 143143 n 临床实践中，持续 CPR 30 min以上，仍 无自主循环和呼吸，瞳孔散大，各导联心 电图均为直线，并经两名医护人员确认， 也可终止复苏。 在实施心肺复苏的过程中，希望每 一位医生护士都能时刻铭记并体现 人文精 神 ，保持高尚的医德医风，尽量践行 “ 把 病人当亲人 ” 的理想口号。 尽管在现实中这句口号很难完全落实 ，但每一名医生护士都一定能做到并且必 须做到的是： “ 把病人当人！ ” 。这是我 们担当医生护士的职业底线、道德底线、 良心底线和做人的底线！ 144 145 友情提醒！友情提醒！ n 人的生命是最宝贵的，没有什么工作比拯救生 命更加崇高、欣慰和引以自豪！ n 病人已经把生命都托付给你了，难道你不该竭 尽全力去拯救他吗？！ 不就是做 ABCD罢了。 n 切记：在医院任何一个角落都可能突然死人， 不光内外妇儿各科，包括眼科、 B超室、药房或 者放射科等等，所以你时刻准备着吧！ n 急救的 ABCD：请你保持冷静（ to Always Be Cool Do）地去做 ABCD， 抢救病人一定要沉 着！即使你尿意频频也需强作镇定。如果你实 在害怕，建议在备好尿不湿的情况下值班。 146 n 对病人态度一定要好，如果难缠，那态度再好十 倍，同时可在心里默念其祖宗；如果病情危重， 那态度更好上百倍，假如此时他还态度恶劣，不 妨心里想快要去见上帝了，你还跟他计较什么？ n 但你可不要试图扮演上帝的角色。你所接受的医 学教育都是最理想化治疗手段，实际上在和死神 博弈的过程中，我们能做到的并不多，无非是在 可以争取的范围内 把 ABCD做到最好而已。 n 做 ABCD请确定你不是房间内唯一的笨蛋就行了 147