自身免疫性肝炎诊治-

2017/11/30,1,非感染肝病诊疗中心主治医师医学博士孙 颖,自身免疫性肝炎诊治,2017/11/30,2,自身免疫性肝病（AutoimmuneLiver Diseases, ALD）,2017/11/30,3,组织学上出现界面性肝炎及汇管区浆细胞浸润，针对肝细胞,1,常同时合并肝外自身免疫性疾病免疫抑制剂治疗有效,高免疫球蛋白血症、自身抗体,自身免疫性肝炎概述(Autoimmune Hepatitis，AIH),多见于女性（4:1）,2017/11/30,4,病因及发病机制,2017/11/30,5,AIH,遗传易感性,2017/11/30,6,组织学Histology,2017/11/30,7,肝腺泡,肝静脉终末支(terminal hepatic venule),界板limiting plate,肝小叶示意图,2017/11/30,8,HE染色的正常肝小叶,2017/11/30,9,特征性AIH组织学表现,典型AIH病理表现,2017/11/30,10,界面性肝炎示意图,Plasm cell infiltration,2017/11/30,11,Fig. 1. 界面性肝炎（ Interface hepatitis ） HE染色; x 200.,不是AIH的特异性病理表现,2017/11/30,12,Fig. 2. 浆细胞浸润（Plasma cell infiltration）， HE染色， x 400,2017/11/30,13,Fig. 3. 玫瑰花结（Hepatocyte Rosettes）， HE染色，,2017/11/30,14,临床表现Clinical Manifestations,慢性肝病表现：嗜睡、乏力、全身不适1/3患者诊断时已存在肝硬化女性可在妊娠期或肠首次发病,2017/11/30,15,临床表现Clinical Manifestations,约有13的病例发病后类似急性病毒性肝炎； 近2/3的患者起病缓慢，类似慢性病毒性肝炎表现。 少数患者可发展为肝衰竭部分患者可呈波动性或间歇性发作，自行缓解又再复燃，不处理可进展至肝纤维化,2017/11/30,16,临床表现Clinical Manifestations,肝外表现：持续发热伴急性、复发性、游走性大关节炎；满月面容、痤疮、多体毛、皮肤紫纹；甲状腺炎和肾小球肾炎等表现。合并肝外表现时，多提示疾病处于活动期。,2017/11/30,17,AIH 分型,2017/11/30,18,重叠综合征Overlap Syndromes,Czaja A J Ann Intern Med 1996;125:588-598,2017/11/30,19,自身抗体系列及自身免疫性肝病确认试验（9项）,2017/11/30,20,2017/11/30,21,2017/11/30,22,核板核膜核孔复合物组成,核包膜结构,（由80100种不同的蛋白质组成）,核孔复合物,2017/11/30,23,抗核抗体,抗核抗体：是指能与细胞核成分或细胞核成分相同的物质发生反应的抗体。细胞核内含有DNA、RNA、碱性组蛋白、非组蛋白、磷脂及各种蛋白酶等复杂的化学物质。细胞核内复杂的抗原成分决定抗核抗体的多样性，构成抗核抗体谱。,2017/11/30,24,提示原发性胆汁性肝硬化抗体,抗线粒体抗体2型抗体（AMA-M2）抗重组M2融合蛋白抗体（3E/BPO)核点型靶抗原蛋白（SP100）（抗核点抗体） 在AMA阳性PBC患者中，阳性率约20%； 在AMA阴性PBC患者中，阳性率约60%。核点型早幼粒细胞白血病蛋白（PML）（抗核点抗体） 90%PBC患者可同时检测到抗PML抗体和抗SP100抗体 核膜型特异性相关的核孔复合体组分（GP210）（核包膜蛋白抗体 ）,2017/11/30,25,提示 I 型自身免疫性肝炎抗体,抗核抗体(anti-ANA)抗平滑肌抗体（anti-SMA),2017/11/30,26,提示 型自身免疫性肝炎抗体,抗肝肾微粒体-1型抗体（LKM-1）抗肝细胞溶质抗原-1型抗体(LC-1),2017/11/30,27,提示 型自身免疫性肝炎抗体,抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体（SLA/LP）,2017/11/30,28,诊断Diagnosis of AIH,排除病毒性肝炎、酒精、药物和化学物质的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病；转氨酶显著异常；高球蛋白血症，球蛋白正常上限1.5倍； IgG升高为特征性改变之一，反应肝内炎 症活动程度，检测治疗应答情况,2017/11/30,29,诊断依据Diagnosis of AIH,血清自身抗体阳性，ANA、SMA最常见（80%-90%，高滴度，核均质型，抗SMA1:80治疗失败率高）或LMK-1抗体滴度1：80(儿童1：20)；LC-1、LP/SLA；肝组织学见界面性肝炎、汇管区大量浆细胞浸润，而无胆管损害、无肉芽肿等病变；女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效。,2017/11/30,30,2017/11/30,31,2008年国际自身免疫性肝炎小组提出的简化的AIH诊断标准,Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos G, Krawitt EL, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48: 169-176,2017/11/30,32,治疗Treatment,2017/11/30,33,2010美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD.et al. American Association for the Study of Liver Diseases.Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010 Jun;51(6):2193-213.,2017/11/30,34,2010美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,绝对适应症：适用于AST10ULN；AST 5倍正常值，且球蛋白 2ULN;组织学上显示桥接坏死或多腺胞坏死；免疫抑制剂治疗可用于无症状成年病人,但应权衡治疗风险；,2017/11/30,35,2010美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,相对适应症：具有乏力、关节痛 、黄疸的患者；血清AST和/或IgG低于绝对适应症标准；组织学显示界面性肝炎的患者；骨质减少、精神异常、高血压、糖尿病、血细胞减少症患者；,2017/11/30,36,2010美国肝脏病研究协会（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,禁忌症：血清AST和IgG正常或接近正常的无症状患者；静止期肝硬化或轻度的门脉区肝炎；硫唑嘌呤不能用于患有严重血细胞减少症的患者（如白细胞低于2.5 x 109/L或PLT低于50 x109/L），或已知硫嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏的患者；有椎体压缩、精神病、脆性糖尿病、未控制的高血压患者已知不能耐受泼尼松或硫唑嘌呤治疗的患者。,2017/11/30,37,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗策略,2017/11/30,38,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗策略,成人AIH泼尼松/等剂量泼尼松龙单一治疗：第1周泼尼松60mgd；第2周40mgd；第3周30mgd；第4周30mgd第5周及以后20mgd 维持治疗,2017/11/30,39,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗策略,优先选用单一泼尼松/或等剂量泼尼松龙治疗的患者包括： 血细胞减少症； 硫嘌呤甲基转移酶缺陷的患者； 孕妇，肿瘤，要求短期治疗的患者。,2017/11/30,40,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略,2017/11/30,41,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略,联合治疗（为提高疗效及减少不良反应通常应首选二者联用）：第1周泼尼松30mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第2周泼尼松20mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第3周泼尼松15mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第4周泼尼松15mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第5周及以后泼尼松10mgd + 硫唑嘌呤50mgd 维持治,2017/11/30,42,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略,优先选择联合治疗的患者包括： 绝经后妇女，骨质减少，脆性糖尿病； 肥胖症，高血压，痤疮，情绪不稳定患者。,2017/11/30,43,预后（Prognosis）,2017/11/30,44,预后（Prognosis）,10 year mortality 90%,3 year mortality 50%,6 month mortality 40%,炎症程度G 3-4,82% progress to cirrhosis in 5 years,5 year mortality 58%,2017/11/30,45,预后（Prognosis）,