眩晕的诊断思路ppt课件

眩晕的诊断思路眩晕的诊断思路 眩晕（Vertigo） 空间运动的幻觉: 旋转运动（最常见） 水平运动 垂直运动 主观性眩晕: 病人感觉到自身旋转 客观性眩晕:自身感觉不动，但周围物体在动 前庭系统 本体感觉 视 觉 平衡三联 前庭 迷路, 前庭核 本体觉: 上颈部肌肉 和关节 视觉 CN III, IV, VI 参与平衡的解剖和生理 眩晕机理 前庭器病变向中枢传递病理性信号 与视觉、本体觉传入的信息矛盾 与贮存于大脑的平衡模式迥异，破坏了原有“平衡三联” 大脑感到自身空间定位觉有误而产生眩晕 只有当不同感官的信号汇集时没有自相矛盾时方能保持平衡 眩晕的发病率 统计人群中眩晕的患病率为5% 占耳鼻咽喉科门诊的5% 占老年门诊8191% 生活在家中的老人5060%有眩晕症 绝大多数人一生中均经历此症 目前诊疗存在的问题 虽十分重视，但不少问题未解决（有的病理 欠详、疾病的命名和或诊断标准不统一、 病因及机制仍处推理阶段）。 涉及面广，但各科现多独立研究，需加强协 作。 诊断手段仍不能满足临床需要（无、定性、 定量、方法繁琐、结论难评价，标准待统一 ）。 病情复杂，主次不明，疗效不佳。 头昏 常表现为持续的昏昏 沉沉、不清晰感。 多伴有头重、头闷和 其他神经症或慢性躯 体性疾病症状。 劳累时加重。 多由神经衰弱或慢性 躯体性疾病等所致。 常以间歇性或持续性的 头重脚轻和摇晃不稳感 为主诉，多于行立、起 坐中加重。 常见头晕： l眼性头晕 l深感觉性头晕 l小脑性头晕 l耳石性头晕 l神经症性头晕 l心理性头晕 头晕 需与眩晕区分的几个概念 晕厥:头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清； 一过性脑缺血。均不是真性眩晕 眩晕病人的病史询问 头晕的详细描述 鉴别眩晕和非眩晕 确定发作、时间，以及是否复发 伴随的神经系统表现和全身表现 有无听力丧失 目前用药 鉴别周围性还是中枢性 病史采集需注意的问题 1.眩晕、头晕 2.初发、复发 3.间歇性、持续性眩晕 4.位置性、变位性眩晕 5.有无伴振动幻视 6.眩晕与听功能关系 7.眩晕与头痛 8.眩晕、前-后运动、姿势不稳 眩晕的定位诊断 力求客观，一般应先用一个病灶解释全 部临床症状和体征，但需注意多发病灶 。 据病史、查体和眩晕的类别，常可定位 。 影像学有助于血管性、肿瘤性和外伤性 眩晕等病变的定位。 若有疑虑，可通过半规管和耳石的功能 检查为定位诊断提供佐证。 中枢性与周围性眩晕 中枢性眩晕中枢性眩晕周围性眩晕周围性眩晕 眩晕的程度轻严重 耳鸣少见经常 伴随颅神经损害通常无 视觉固定不抑制眼震抑制眼球震颤 水平旋转眼震少见常见 潜伏期无3-40秒 疲劳无是 重复恒定可变 中枢性眩晕 脑干病变 基底动脉偏头痛 “椎基动脉供血不足(VBI)” 脑卒中：小脑、脑干 MS 小脑病变 转移瘤 脑膜瘤 周围前庭性疾患 BPPV 迷路炎 Meniere病 听神经瘤 运动病 颈源性 淋巴周围瘘 前庭神经元炎 半规管感染 半规管进水 梅尼埃病梅尼埃病 良性阵发性位置性眩晕 前庭神经炎 迷路炎 突发性聋伴眩晕 前庭药物中毒 听神经瘤 双侧前庭病 外淋巴漏 上半规管裂综合征 Hunt综合征 耳源性眩晕常见疾病 大前庭水管综合征 眩晕的时程 眩晕持续1天或1天以上 前庭神经炎 迷路、脑干和小脑梗死 眩晕持续数小时或数分钟 Menierer综合征 VBI/TIA 眩晕持续数秒 良性发作性位置性眩晕 眩晕的分类、命名复杂、未统一 按真假分为真性、假性眩晕 按发病部位：耳源性、血管性、中枢性、 颈性、视性、心血管性、癔症性或精神性 前庭性和非前庭性 颅内病变性、非颅内病变性 眩晕的诊断思路： 按发作性与位置性分类 发作性、位置性： BPPV 颈源性 “椎基动脉供血不足(VBI)” Meniere病 偏头痛 前庭神经元炎或淋巴瘘 脑卒中(脑梗死、出血) 迷路炎 听神经瘤 发作性、非位置性 非发作性、非位置性 按眩晕的发作与位置性分类 发作性、位置性： 发作性、非位置性 非发作性、非位置性 BPPV 颈源性 “椎基动脉供血不足(VBI)” Meniere病 偏头痛 前庭神经元炎或淋巴瘘 脑卒中 迷路炎 听神经瘤 一、良性位置性眩晕 (BPPV) 20% 短时复发 中重度 与头位有关 1-2个月逐渐缓解 无听力丧失 有潜伏期或数秒的延迟发作 BPPV的诊断 Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震 眼震开始之前有一个潜伏期（一般是1-2秒） 发作性特点，10-20秒 眩晕的疲劳性 Sermont运动 按眩晕的发作与位置性分类 发作性、位置性： 发作性、非位置性 非发作性、非位置性 BPPV 颈源性 “椎基动脉供血不足(VBI)” Meniere病 偏头痛 前庭神经元炎或淋巴瘘 脑卒中 迷路炎 听神经瘤 二、颈源性眩晕 颈部外伤、肌肉痉挛历史 只在颈部旋转时出现 病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 上颈部本体觉的过度刺激 可以伴有BPPV或Meniere病 按眩晕的发作与位置性分类 发作性、位置性： 发作性、非位置性 非发作性、非位置性 BPPV 颈源性 “椎基动脉供血不足(VBI)” Meniere病 偏头痛 前庭神经元炎或淋巴瘘 脑卒中 迷路炎 听神经瘤 三、椎基底动脉供血不足(VBI) ： 眩晕，伴有神经症状： 复视 共济失调 猝倒发作 构音不良 瘫痪/物理/麻木 头痛 危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病) Timothy Hain, M.D. From 符合TIA的特点 1.起病突然 2.脑或视网膜局灶性缺血症状 3.持续时间短暂，数以分钟计： 颈内动脉系统TIA平均发作14分钟， 椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟， 多在1小时内缓解，最长不超过24小时 4.恢复完全 5.反复发作 椎基底动脉供血不足的现状：垃圾筐 头晕/眩晕/一过性意识丧失/晕厥 颈椎骨质增生/颈椎病 BPPV 其它无法解释的眩晕 发作性、位置性： 后循环缺血后循环缺血 发作性、非位置性 非发作性、非位置性 按眩晕的发作与位置性分类 BPPV 颈源性 “椎基动脉供血不足(VBI)” Meniere病 偏头痛 前庭神经元炎或淋巴瘘 脑卒中(缺血性） 迷路炎 听神经瘤 一、后循环缺血的概念 二、后循环缺血的病因 三、后循环缺血的临床表现 四、后循环缺血的诊断、治疗 一、后循环缺血的概念 后循环（posterior cerebral circulation）又称 椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑 后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、 海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。 后循环缺血（posterior circulation ischemia， PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性 卒中的20%。 后循环又称椎基底动 脉系统，由椎动脉、基 底动脉和大脑后动脉组 成，主要供血给脑干、 小脑、丘脑、枕叶、部 分颞叶及上段脊髓。 椎动脉直径3-5mm, 15%人群一支直径小于 2mm. 不对称常见,50% 左侧为主,25%右侧为主, 25%双侧对称 后循环缺血的认识、定义和意义 后循环缺血的几项重要认识： 80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰 医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCR） 和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了 几项重要认识 ： 1.后循环缺血的主要病因类同于前循环缺血，主要是 动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。 2.后循环缺血的最主要机制是栓塞。 3.无论是临床表现或现有的影像学检查（CT，TCD ，MRI，SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对 缺血状态”。 4.虽然头晕和眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕 和眩晕的最常见病因却并不是后循环缺血。 后循环缺血的认识现状 v1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 676) v国际疾病分类中也不再使用VBI v2000年, Caplan建议统称后循环缺血(PCI) v我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态 (1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录) 后循环缺血的定义和意义 PCI就是指后循环的TIA和脑梗死 其同义词: 椎基底动脉系统缺血、后循环 的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底 动脉血栓栓塞性疾病。 鉴于DWI发现约半数的后循环TIA有明确的梗死 改变,TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI 涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作 一、后循环缺血的概念 二、后循环缺血的病因 三、后循环缺血的临床表现 四、后循环缺血的诊断、治疗与预防 PCI的主要病因和发病机制 动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理 表现，动脉粥样硬化好发于椎动脉起始 段和颅内段。 栓塞是PCI的最常见发病机制，约占 40%，最常见栓塞部位是椎动脉颅内段 和基底动脉远端。 穿支小动脉病变 后循环缺血的危险因素 与前循环缺血相似,分为： 不可调节因素：年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、 个人史等。 可调节因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等） 肥胖及多种血管性危险因素，如高血压、糖 尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史等 颈椎骨质增生是不是后循环缺血 的主要原因？ 传统经验医学的模式认为转头/颈使骨赘压迫椎 动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺 血敏感，故而产生头晕/眩晕 循证医学研究则证明与老化有关的颈椎骨质增 生不是PCI的主要危险因素 血流速度快=VBI TCD 头晕/眩晕 X片/CT/MRI 缺乏证据的理论假设 骨质增生=颈椎病 疑 问 老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨 质增生 颈椎骨质增生=老化颈椎病 前庭神经核对缺血敏感,但没有任何临 床和辅助检查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能确定即非正常 又非缺血的状态 头晕病因主要是精神和系统情况 眩晕主要是周围性(80%,3/4);VBI只 是少见原因! 颈椎病不是VBI的主要病因 v 尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位 v 大量血管造影的结果不支持骨赘易引起动脉侧向 移位（2/203） v 许多报道VBI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化 v 颈椎病可导致跌倒发作，但不一定是通过VBI而引 起跌倒发作 v 转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致 PCI的常见临床症状包括： 1.头晕、眩晕 2.肢体或头面部的麻木 3.肢体无力 4.头痛、呕吐 5.复视、视力丧失 6.行走不稳或跌倒。 常见临床体征包括 ： 眼球运动障碍 肢体瘫痪 感觉异常 步态或肢体共济失调 构音或吞咽障碍 跌倒发作 偏盲 声嘶 Horner综合征等。 出现一侧脑神经损害 和另一侧运动感觉损 害的交叉表现是PCI的 特征表现。 一、后循环缺血的概念 二、后循环缺血的病因 三、后循环缺血的临床表现 四、后循环缺血的诊断、治疗 头晕病人的病史询问 头晕的详细描述 鉴别眩晕和非眩晕 确定发作、时间，以及是否复发 伴随的神经系统表现和全身表现 有无听力丧失 目前用药 鉴别周围性还是中枢性 可疑患者进行神经影像学检查，主要是MRI检 查。DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。头颅 CT检诊断价值不大。 积极开展各种血管检查，如DSA、CT血管造 影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多 普勒超声检查等 心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主 动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原 因、非高血压性PCI者重要 颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选或 重要检查，主要用于鉴别诊断。 眩晕(52-75%) 视力障碍(31-36%) 晕厥(18-25%) 共济失调(11-26%) 运动感觉异常(11-33%) 眼肌麻痹(19%) 头痛 后循环缺血的治疗 目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对 照研究结果，急性治疗基本等同于前循 环缺血性卒中的治疗。 卒中单元的组织化治疗模式 起病3小时内的合适患者可开展静脉溶栓 有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗 时间窗可适当放宽。 有关后循环缺血的几个重要认识 1.PCI包括TIA（即经典的VBI）和脑梗死。 2.PCI的主要病因与前循环缺血相同， 3.头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其 他表现，单纯的头晕/眩晕极少是PCI的 表现。 4.转颈或体位变化后的头晕/眩晕的主要病 因不是PCI。颈椎病不是PCI的主要病因 5.对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循 环缺血一致 按眩晕的发作与位置性分类 发作性、位置性： 发作性、非位置性 非发作性、非位置性 BPPV 颈源性 “椎基动脉供血不足(VBI)” Meniere病 偏头痛 前庭神经元炎或淋巴瘘 脑卒中 迷路炎 听神经瘤 四、Meniere病 突发，反复发作，严重眩晕 低频听力丧失 低调耳鸣 耳部涨满感 眩晕持续数小时至数天 听力丧失可以进展 Meniere病的原因 内淋巴的过度产生 可能自身免疫 头部外伤 既往感染 妊娠妇女易患 Meniere病的治疗 限盐饮食 利尿药物 颈部位置调整(同颈源性眩晕） 按眩晕的发作与位置性分类 发作性、位置性： 发作性、非位置性 非发作性、非位置性 BPPV 颈源性 “椎基动脉供血不足(VBI)” Meniere病 偏头痛 前庭神经元炎或淋巴瘘 脑卒中 迷路炎 听神经瘤 五、偏头痛 1025% 的偏头痛患者有眩晕 眩晕持续数秒到数天 不伴有听力问题 伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视 觉先兆） 确诊偏头痛性眩晕 u至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕 、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。 u按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。 u至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛 样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。 u通过相关检查出外其他病因 按眩晕的发作与位置性分类 发作性、位置性： 发作性、非位置性 非发作性、非位置性 BPPV 颈源性 “椎基动脉供血不足(VBI)” Meniere病 偏头痛 前庭神经元炎或淋巴瘘 脑卒中 迷路炎 听神经瘤 六、前庭神经元炎 通常刚苏醒时发病 恶心明显，且都出现 57% 的病人有最近病毒感染的证据 细微水平或旋转眼震 随后发作变短，如果不变短应考虑其他 诊断 随着前庭功能代偿，眩晕症状在数天缓 解 前庭神经元炎 治疗 只在前几天需要对症治疗 前庭药物延缓代偿 淋巴周围瘘 气压改变的历史（飞机或失重） 内耳和中耳沟通（卵圆窗破裂） 眩晕的罕见原因 治疗-手术 按眩晕的发作与位置性分类 发作性、位置性： 发作性、非位置性 非发作性、非位置性 BPPV 颈源性 “椎基动脉供血不足(VBI)” Meniere病 偏头痛 前庭神经元炎或淋巴瘘 脑卒中 迷路炎 听神经瘤 椎基底动脉的脑梗死的临床表现：5Ds Dizziness （头晕） Diplopia （复视） Dysarthria (构音障碍） Dyphagia （吞咽困难） Dystaxia （共济失调） Timothy Hain, M.D. From 脑出血 突然眩晕和恶心 伴有头痛的呕吐 不能站立 眼球震颤, 面瘫、共济失调、构音不良、 瞳孔缩小 2/3病人高血压病史 按眩晕的发作与位置性分类 发作性、位置性： 发作性、非位置性 非发作性、非位置性 BPPV 颈源性 “椎基动脉供血不足(VBI)” Meniere病 偏头痛 前庭神经元炎或淋巴瘘 脑卒中 迷路炎 听神经瘤 迷路炎 突然严重眩晕，持续数天到数周 可有恶心和呕吐 病毒感染：无听力丧失 细菌感染：听力丧失 听神经瘤 轻度但持续听力丧失 头晕，可有耳鸣 逐渐发病 第8对颅神经的良性鞘瘤 与肿瘤生长相关的其他颅神经发现 外科手术 病因病因 复发复发 发作发作 时程时程 相关特点相关特点 BPPV + 突发 1分钟 老年，姿势改变诱发 Meniere病 + 逐渐 数小时 耳部涨满，耳鸣 低频听力丧失 前庭神 - 逐渐数天-数周 50%病人发病前病毒感染 经元炎 或突发有或无听力丧失 偏头痛 + 逐渐数秒-数天 年轻女性, 伴有视觉现象 VB TIA + 突发 数分 中枢神经症状 长束症状和体征 迷路卒中 - 突发数天-数月 听力丧失 伴或不伴耳鸣 脑干卒中 - 突发 数天-数月 中枢神经症状 长束症状和体征 小脑卒中 - 突发 数天-数月 共济失调 中枢性眼球震颤 眩晕的治疗流程 发作期间歇期 一般治疗病因治疗对症治疗防止复发查治病因康复治疗 静卧防跌 控制水盐 其他 抗眩晕 止呕吐 其他 病因明确者 应尽早进行 相应治疗 加强致病 危险因素 的管理， 增强抗病 能力，减 免复发 继续查找 病因，病 因明确者 积极根治 药物手术 特殊治疗 配合适当 的理疗和 体疗，且 应着重进 行平衡功 能的康复 谢谢大家！