老年与肾脏病.ppt

刘章锁郑州大学肾脏病研究所郑大一附院肾脏病中心河南省肾脏病防治研究中心 老年与肾脏病 第一个问题 老年人容易患肾脏病吗 中国特色的老龄化已经来临 数据来自全国人口第六次普查 2010年全国65岁以上常住人口比例约为9 中国老龄化还将进一步加剧 正面回答称自己健康的老人仅占到老人总数的44 老年人健康状况并不乐观 数据来自全国人口第六次普查 KidneyInt 2005 67 6 2089 2100 CKD 慢性肾脏病ESRD 终末期肾脏疾病 老百姓都知道的尿毒症只是 冰山一角 10 15 地区 北京 n 2310 40y 上海 n 2596 18y 广州 n 2213 20y 郑州 n 1752 20y 浙江农村 n 770 18y 9 4 11 8 10 1 11 51 13 5 5 在中国每十个人中就有一个肾脏病患者 来自 中华肾脏病杂志 我国CKD总患病率为10 8 预计有1 195亿患者eGFR 60ml min和白蛋白尿发生率分别为1 7 和9 4 老年人肾脏病的患病风险增加 年龄每增长10岁 肾功能下降患病风险增加74 年龄每增长10岁 白蛋白尿的患病风险增加8 Lancet 2012Mar3 379 9818 815 22 老年人蛋白尿和肾功能下降患病率升高 数据来自2007年郑州慢性肾脏病调查 加强老年肾脏病的防治迫在眉睫 第二个问题 老年人为什么容易患肾脏病 肾 在江湖漂 不能不服老 肾脏大体解剖结构的老年改变 两肾的平均重量 正常成人230 300g40岁以后 肾脏的重量开始逐渐减轻 体积缩小60 69岁190 260g70 79岁180 230g80岁以上150 210g70 80岁时 肾脏重量下降约20 30 总体积也下降了20 左右肾脏的长径平均缩短2cm肾体积减少主要与肾皮质变薄有关 肾脏血流的老年改变 随着年龄的增加 肾脏血浆流量开始减少肾脏血浆流量从40岁以后约每10年下降10 至90岁时 RPF仅只有青年人的一半 肾小球的老年改变 随着年龄的增加 完整和正常的肾小球数目进行性减少正常成人每侧肾脏的肾小球数 33万 110万个25 的人群低于每肾50万个25 的人群则高于74万个随年龄增加 硬化性肾小球数 肾皮质外带 逐渐增多正常成人30岁后25 40岁以后 肾小球滤过率 GFR 每年减少1ml min出现肾小球系膜硬化 系膜区面积增宽出现肾小球毛细血管基底膜局灶或弥漫的分层 增厚等 肾小管间质结构的老年改变 肾小管的数量和体积随着年龄的增加逐渐减少40岁以后 功能性肾小管组织也按照1 年的速度递减近曲肾小管的体积也明显缩小肾小管尤其是远曲小管的长度变短 出现管腔扩张 憩室和囊肿肾小管萎缩 肾小管上皮细胞出现凋亡和空泡样变性肾间质体积明显增加和间质纤维化逐渐明显 并偶见炎细胞浸润 肾小管间质功能的老年改变 钠的吸收和排泄障碍易造成机体的钠平衡失调水及渗透压平衡功能损害 尿液浓缩稀释功能障碍容易造成血容量不足和脱水状况肾小管排酸 重吸收和重新合成碳酸氢根的功能损害可能引起代谢性酸中毒肾小管对各种物质转运的储备功能降低引起钙 磷代谢失衡 影响某些药物的代谢等肾小管间质产生激素类功能损伤肾素 血管紧张素 前列腺素 激肽类物质 1 25二羟维生素D3及红细胞生成素等合成 肾血管结构的老年改变 肾小球出入球小动脉的透明样变性 血管壁失去结构 透明增厚和管腔狭窄肾直小动脉 弓型动脉 小叶间动脉硬化 即血管壁的胶原纤维和弹力纤维增多 内膜向心性 分层样增厚 洋葱皮样改变 叶间动脉可以出现内膜增殖性硬化 肌纤维母细胞增生 内膜增厚 管腔和狭窄肾动脉可以出现粥样硬化改变 管壁上可以有脂质沉积或出现泡沫细胞 第三个问题 老年人容易患哪些肾脏病 老年常见的慢性肾脏病 原发性肾小球疾病高血压肾损害糖尿病肾病代谢综合征肾损害缺血性肾病急性肾损伤血管炎心肾交集性肾病尿路感染泌尿系结石尿路梗阻 老年患者最常见的病理诊断膜性肾病28 系膜增殖性肾炎24 新月体性肾炎13 微小病变性肾病10 局灶节段性肾小球硬化9 膜增殖性肾小球肾炎8 与年青人比较 老年患者的膜性肾病 新月体性肾炎的发生率要高出2 4倍 IgA肾病和微小病变性肾病则明显较低 一原发性肾小球疾病 老年膜性肾病可能与肿瘤有关 约10 左右 需要认真寻找和鉴别其根底疾病 但是多数情况下 老年人膜性肾病的预后与年青人没有显著的差别老年人微小病变肾病对激素治疗的反应较慢 但是预后较好老年人局灶节段性肾小球硬化的预后与年青人也基本相似 但对治疗的副作用会更敏感老年人新月体性肾炎的预后比年青人要恶劣老年患者的急性增殖性肾炎伴发容量负荷过重以及心功能衰竭的比例较年青人要高得多 一原发性肾小球疾病 肾脏科普丛书 第二册中是这样写的 第三部分 高血压与慢性肾脏病 鸡生蛋 蛋生鸡 肾脏病里的因果论 没有哪两种病像高血压和慢性肾脏病那样 缠缠绵绵 生死相依 经典是这样认为的 既是CKD的始动因素 又是CKD的进展因素 还是CKD患者CVD事件的高危因素 二高血压肾损害 高血压肾损害的诊断线索既往有高血压病史多年夜尿次数增多尿液化验仅有微量蛋白彩超提示肾脏体积萎缩合并有高血压眼底改变合并有高血压其他靶器官损害 如心 脑 二高血压肾损害 正常小动脉 内膜增厚 糖尿病肾病的诊断线索既往有糖尿病病史多年出现白蛋白尿合并有糖尿病眼底改变合并有糖尿病其他合并症的存在排除原发性肾小球疾病合并糖尿病 三糖尿病肾病 代谢综合征胰岛素抵抗肥胖高血糖高血压高血脂高尿酸 四代谢综合征肾损害 中心性肥胖WC欧洲男 94cm 女 80cm华人男 90cm 女 80cm血脂紊乱TG mmol L 1 70 150mg dl 或已行治疗HDL C mmol L 0 9 40mg dl 男 1 1 50mg dl 女 或已行治疗高血压 mmHg 130 85 或曾有高血压并已治疗高血糖FPG mmol L 6 5 100mg dl 或曾诊2型糖尿病 代谢综合征诊断标准 国际糖尿病联合会 IDFS 标准2005年 诊断 头条必备 再加后4条中2条 诊断 头条必备 再加后4条中2条 五缺血性肾病 肾动脉狭窄或阻塞所致肾血流动力学显著改变 引起GFR明显下降和肾功能不全的慢性肾脏疾病病因 肾动脉或肾内动脉各级分支狭窄或阻塞老年人群中 动脉粥样硬化是缺血性肾病的主要原因 约占60 90 肾动脉狭窄的患病率 目前尚无确切的肾动脉狭窄 RAS 流行病学资料 65岁无症状人群中 6 8 冠脉造影 顺路 检查发现 28 外周血管疾病造影检出 50 肾移植术后 10 肾血管性高血压占全部高血压患者的1 5 晚期肾功能不全者15 20 由肾动脉狭窄所致 肌纤维发育不良 粥样硬化性肾动脉狭窄 肾动脉狭窄的病因 缺血性肾病临床诊断线索 高血压 1 55岁之后出现的高血压 2 近期突然持续性恶化的高血压 3 联合应用3种以上降压药物仍然控制不佳的顽固性高血压 4 恶性高血压 5 伴有重度视网膜病变的高血压 6 反复发作肺水肿的高血压 7 ACEI或ARB后肾功能迅速恶化的高血压 8 存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小不等 9 伴有腹部或腰部血管杂音的高血压肾功能损害 不能解释的肾功能恶化 可有或无高血压应用ACEIs后出现急性肾衰竭 Circulation 2006 113 e463 e654 老年人群急性肾损伤的发生率不断攀升 JAmSocNephrol22 28 38 2011 六急性肾损伤 急性肾损伤的危险因素 评估危险因素 1B 年龄 75岁CKD eGFR 60ml min 1 73m2心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染 HIGHRISK 软斑块显示 对比剂导致的急性肾损伤 CI AKI 不容忽视 郑大一附院开展介入治疗状况2011年13 000例2012年20 000例对比剂使用状况介入诊断20 200ml 平均100ml 例介入治疗100 300ml 七血管炎 不明原因的发热咳嗽 咯血血尿尿量突然减少肾功能减退 八心肾交集性疾病 心肾疾病互为因果 关系密切慢性肾脏病与心脏病具有许多相同危险因素心血管事件是慢性肾脏病的第一死因 其他 尿路感染泌尿系结石尿路梗阻 第四个问题 老年人患了肾脏病该怎么办 自查 就诊 治疗 1 2 3 处理肾脏疾病三步走 水肿 肾脏疾病常见临床表现 高血压 贫血 膀胱刺激征 腰痛 血尿 自查 肾脏疾病常见临床表现 这些不麻烦 但十分重要 尿量 尿比重 尿比重仪谁主肾脏沉浮 尿量实习医生的问候语 这些也不麻烦 却也十分重要 体重计肾科大夫的听诊器 摁坑 肾科大夫的拿手绝活 判断水肿测量体重 这还不算麻烦 但同样十分重要 在肾内科 每个医疗小组都有自己的血压计 高血压是压在CKD头上的一座大山 常规检查细菌学检查特殊生化检查 蛋白 酶学 其他 肾小球功能 Cr BUN Cys CGFR Ccr ECT肾小管功能肾血流量 B超 X ray CT MRICTU CTA 膀胱镜肾活检 肾脏疾病常见检查 尿常规检查 尿是肾脏的一面镜子 肾功能检查 化验单中的肾功能 BUN Scr Cys C特点 快捷 但容易受年龄 体型 饮食等因素影响以前评估肾功能指标 GFR Ccr特点 准确 但麻烦现在常用评估肾功能的指标 eGFR特点 方便 结合年龄 体重因素 但老年人易低估影像学评估肾功能的指标 双肾ECT特点 可以评估分肾功能 肾功能测定的方法 双肾彩超肾脏大小形态正常 困惑了多少医生肾弥漫性实质改变 困惑了多少患者双肾动脉血管彩超发现肾血管血流异常的初步线索 彩色多普勒检查 影像学检查 X线初步筛查静脉肾盂造影已逐步淘汰CT多囊肾 肾脏占位性病变CTA肾血管血流异常金标准注意造影剂的应用CTU和磁共振水成像让整个尿路清清楚楚 影像学检查 左肾萎缩 CTA 多支供血 血管纤细 ENA多肽酶谱抗核小体抗体抗ds DNA抗体抗Sm抗体抗SSA抗SSB抗URNP抗体 DNA结合率ANCA和抗GBM 血清免疫学检查 ANCA是一类针对中性粒细胞主要颗粒成分和单核细胞溶酶体的自身抗体 是AAV特征性血清学标记两个主要靶抗原 丝氨酸蛋白酶3 PR3 髓过氧化物酶 MPO p ANCA 核周型c ANCA 胞浆型 肾脏病理 诊断肾脏疾病的金标准当诊断不太清楚时 穿当不知如何用药时 穿当欲想判断预后时 穿 郑大一附院肾脏病理中心 2013年病理标本3700多例 全国第二位 年龄不是肾穿刺的禁忌 小结 老龄化时代已经到来老年肾脏病防治势在必行关爱老人肾脏健康 让你我携起手来 共同努力