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个案分享,冯嘉慧 广州医科大学,糖尿病酮症酸中毒DKA,是由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当的升高，引起血糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以致水、电解质的酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。,临床表现,酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。 轻度PH7.3或碳酸氢根15mmol/L； 中度PH7.2或碳酸氢根10mmol/L； 重度PH7.1或碳酸氢根5mmol/L，此情况很易进入昏迷状态。,临床表现,较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面： 1.糖尿病症状加重 烦渴、尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食。 2.胃肠道症状 包括食欲下降、恶心呕吐。 3.呼吸改变 呼吸渐浅而缓慢。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。,临床表现,4.脱水与休克症状 中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，脱水达5%者可有脱水表现，如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。脱水超过体重15%时则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。 5.神志改变 神志改变的临床表现个体差异较大，早期有头痛、头晕、委靡继而烦躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多，脑缺氧，脱水，血浆渗透压升高，循环衰竭。,病例,姓名：雷湛 性别：男 年龄：57岁 家人代诉：气促8小时 既往史：有“糖尿病”病史五余年，“脑中风”病史五余年。 诊断：1.糖尿病酮症酸中毒 2.2型糖尿病 3.型呼吸衰竭 4.急性左心衰 5.脑梗塞后遗症,病程,2016-2-14 22：00 患者8小时前始，在老人院出现气促、面色发绀、神志模糊，其家属呼120转入我院急诊科。予吸氧，气管插管。体查：血压：75/45mmHg，心率：132次/分，呼吸：25次/分，血氧饱和度：测不到，神志不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。血糖：大于33.3mmol/L。 23：00 转入中心ICU，予仰卧位，呼吸机辅助通气（FIO2100%，VT400，F18）。,病程,2016-2-15 23：50 患者血氧测不到，心率54次/分，血压45/25mmHg，未闻及心音，立即给予心肺复苏术，给予去甲肾上腺素、多巴胺、阿托品静脉注射，但效果不佳。 00：40 患者病情严重，无自主呼吸，血氧逐渐降为0，心率为0，血压测不出，心电监护心电图为一直线，瞳孔散大，对光反射消失，宣告临床死亡。,实验室检查,2016-2-14 血糖：48.82mmol/L(3.96.1) 酮体：2.3mmol/L（00.3） 钾：3.47mmol/L(3.55.5) B型利钠肽前体：13953pg/ml(14.8125) 乳酸：15.08mmol/L（0.62.2） 高敏肌钙蛋白T：1710ng/L（014） 肌红蛋白：1913ng/ml(2872) 降钙素原：100ng/ml(0.046),实验室检查,2016-2-15 血糖：49.3mmol/L 血培养：阳性球菌阳性,入院后治疗,2016-2-14 1.完善相关检查，进一步明确诊断 2.予以器官支持保护等对症治疗 2016-2-15 1.动态复查心梗两项、心肌缺血组合、心电图、BNP、血气分析、胸片、心彩超、头颅CT 2.持续心电监护、测CVP、记录出入量 3.予血管活性药物,护理,补液 迅速建立2条静脉通路，在严密监测CVP、血压、心率、尿量、BNP的情况下，以2040gtt/min匀速输入液体，同时适当增加胃肠道补液量，严格控制钠盐的摄入。,护理,小剂量胰岛素治疗 在补充液体的同时予等渗盐水加小剂量胰岛素持续静脉微量泵应用，启用后30min监测血糖，之后每小时监测一次。血糖就降至13.9mmol/L以下时报告医生，减慢胰岛素输注速度至每小时。050.1U/kg，并改5%葡萄糖内家兔胰岛素及氯化钾静脉滴注。,护理,纠正电解质及酸碱平衡紊乱 监测血钾浓度，若3.3mmol/L，先静脉补钾，等上升至3.5mmol/L以上方应用胰岛素治疗。注意监测血气分析，遵医嘱予5%碳酸氢钠100ml加入400ml灭菌注射用水中，以100150ml/h静脉滴注。,护理,病情观察 严密观察患者意识、瞳孔、血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度、体温、尿量及有无水肿等，每小时监测血糖，每24小时监测血酮体、血气分析及电解质。等的变化，准确记录出入量注意观察有无呼吸困难、面色及口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰等表现。,护理,加强基础护理及预防感染 予摇高床头，持续吸氧，定时吸痰，保持呼吸道通畅；做好口腔护理，保持皮肤清洁干燥，勤翻身、勤擦洗、勤更换，每2小时翻身1次，预防压疮；留置尿管后会阴护理2次/天，注意观察尿量、颜色。,小结,本次病例中患者不仅患有DKA，还有心衰、呼衰等合并症，因此在护理过程中，不仅需要快速补液，还需要注意到补液的量、速度等，这就要求了我们护理人员不仅需要有很强的专业知识去应对各系统疾病，更需要我们能多角度、全方位看待患者病情，实行整体护理。本病例中我觉得不足之处在于过程中没有实施心理护理，病人病情严重，有濒死感，这需要医护人员给予心理支持，让病人有治疗信心。,谢谢！,知识回顾Knowledge Review,
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