大承气汤PPT课件.ppt

泻下剂 2019 12 22 1 一 定义 组成功用适应证二 适应证 里实证 热结寒结燥结水结邪实而正虚者三 分类 寒下温下润下逐水攻补兼施 2019 12 22 2 使用注意 1 表证未解 里实已成2 对年老体弱 孕妇 产后或正值经期 病后伤津或亡血者 均应慎用或禁用 必要时宜配伍补益扶正之品 3 泻下剂易伤胃气 使用时应得效即止 慎勿过剂 4 服药期间应注意调理饮食 少食或忌食油腻或不易消化食物 以免重伤胃气 2019 12 22 3 第一节寒下 寒下剂 适用于里热积滞证 常用的配伍 泻下药 行气药 代表方如大承气汤 大黄牡丹汤等 2019 12 22 4 大承气汤 伤寒论 2019 12 22 5 大承气汤大黄硝枳实厚朴先煮好峻下热结急存阴阳明腑实重证疗去硝名为小承气轻下热结用之效调胃承气硝黄草缓下热结此方绕 2019 12 22 6 主治 阳明腑实证 2019 12 22 7 燥屎内结 腑气不通 肠胃积滞不去 病机 2019 12 22 8 大便不通 频转矢气 脘腹痞满 腹痛拒按 按之则鞕 日晡潮热 神昏谵语 手足濈然汗出 舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂 脉沉实 临床表现 2019 12 22 9 数日不大便 矢气频转 腑气不通 气机不畅 证侯分析 脘腹痞满 腹痛拒按 按之则硬 有形之燥屎与邪热内结于腑 腹 潮热 阳明邪热充斥内外 且阳明旺于申 酉之时故潮热 午后热甚 谵语 腑热熏蒸 上扰心神 2019 12 22 10 证侯分析 手足濈然汗出 里热蒸腾 迫津外泄所致 舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂 脉沉实 热盛伤津 燥实内结 2019 12 22 11 症状 痞 满 燥 实 心下闷塞坚硬 自觉胸脘部有闭塞压榨感 胸胁脘腹胀满 按之有抵抗感 肠中粪便既燥且坚 热邪与燥屎互结 正盛邪实 腹痛拒按 苔黑 脉数有力等诸般实证 2019 12 22 12 主治 热结旁流下利清水 色纯青 其气臭秽 脐腹疼痛 按之坚硬有块 口舌干燥 脉滑数 2019 12 22 13 主治 热厥 痉病 发狂 2019 12 22 14 证侯分析 热厥 实热积滞闭阻于内 阳气交遏 不能达于四肢 痉病 阳明腑实 热盛津伤 筋脉失养 发狂 阳明里热炽盛 上扰神明 蒙蔽清窍 2019 12 22 15 燥屎内结 腑气不通 肠胃积滞不去 病机 2019 12 22 16 配伍意义 君 大黄 苦寒通降 泻热通便 荡涤胃肠臣 芒硝 咸寒润降 泻热通便 软坚润燥君臣相须为用 峻下热结佐 厚朴 下气除满枳实 破气消痞既能消痞 除满又助君臣推荡积滞 2019 12 22 17 峻下热结 功用 2019 12 22 18 配伍特点 泻下与行气并重大黄 芒硝泻下热结厚朴 枳实行气宽肠 2019 12 22 19 柯韵伯 以药之为性 生者气锐而先行 熟者气纯而和缓 仲景欲使芒硝先化燥屎 大黄继通地道 而后枳 朴除其痞满 伤寒来苏集 2019 12 22 20 先煎枳 朴 后下大黄 再纳芒硝 用法 2019 12 22 21 问题 釜底抽薪阳明腑实证正治法急下存阴痉病发狂通因通用 热结旁流寒因寒用 热厥反治法 本方都体现了那些治法 2019 12 22 22 大承气汤 小承气汤 调胃承气汤 攻下热结主治阳明腑实证 峻下热结 其证痞满燥实俱重 先煮枳朴后下大黄芒硝烊化 轻下热结 痞满而不燥 三物同煮 缓下热结 燥实而不痞满 先煮二物 芒硝烊化 2019 12 22 23 大黄牡丹汤 金匮要略 2019 12 22 24 方歌 金匮大黄牡丹汤桃仁芒硝瓜子壤泻热破瘀散结肿肠痈初起腹痛康 2019 12 22 25 主治 肠痈初起 湿热瘀滞证 右下腹疼痛拒按 右足屈而不伸 伸则痛剧 或有身热 自汗 舌苔黄腻 脉滑数等 2019 12 22 26 病机 湿热郁蒸 气血壅聚 2019 12 22 27 君 大黄苦寒攻下 泻热逐瘀泻热破瘀荡涤肠中湿热瘀毒丹皮 清热凉血 散瘀消肿臣 芒硝 咸寒 泻热导滞 软坚散结助大黄荡涤实热 使之速下桃仁 活血破瘀 合丹皮散瘀消肿佐 冬瓜仁 甘寒滑利 清肠利湿 排脓消痈为治内痈要药 功用 泻热破瘀 排脓消肿 方义分析 2019 12 22 28 第二节温下 温下剂 适用于寒积证 寒邪非温不化 积滞非下不除 故治当温下 中药里没有温下药 只有巴豆泻下力最强 然其性峻 有毒 不宜多用 久服 而寒积病程较长 故多取寒下剂配助阳之品 2019 12 22 29 大黄附子汤 金匮要略 主治 便秘腹痛 胁下偏痛 发热 手足不温 舌苔白腻 脉弦紧 寒积腹痛 病机 里寒积滞内结 治则 温下寒积 2019 12 22 30 方义分析 君 附子三枚 辛热 温阳散寒 臣 大黄三两 苦寒攻下积滞 佐 细辛二两 散寒止痛 与附子配伍可助温里散寒之功 功用 温里散寒 攻下寒积 温下寒积 去性存用 2019 12 22 31 温脾汤 备急千金要方 2019 12 22 32 温脾附子大黄硝干姜人参当归草攻下寒积温脾阳阳虚寒积腹痛疗 2019 12 22 33 主治 阳虚寒积证腹痛便秘 脐下绞结 绕脐不止 手足不温 苔白不渴 脉沉弦而迟 2019 12 22 34 病机 脾阳不足 阴寒内盛 寒积中阻 治法 温里散寒 通便止痛 2019 12 22 35 方义分析 君 附子 大辛大热 温壮脾阳 解散寒凝大黄 大苦大寒 泻下积滞 荡涤邪实与附子合用温下冷积臣 芒硝 润肠软坚 助大黄泻下攻积干姜 温中助阳 助附子温中散寒佐 人参 当归 益气养血 使下不伤正佐使 甘草 既助人参益气 又可调和诸药 2019 12 22 36 配伍特点 寓温补于攻下之中 温阳以祛寒 攻下不伤正 辨证要点 腹痛便秘 手足不温 苔白 脉沉弦 使用注意 大黄用量一般不超过附子 2019 12 22 37 2019 12 22 38 第三节润下 润下剂 适用于肠燥津亏 大便秘结证 1 热结阴亏 麻子仁丸 2 肾虚精亏 济川煎等 2019 12 22 39 麻子仁丸 伤寒论 2019 12 22 40 麻子仁丸脾约治杏芍大黄枳朴蜜润肠泻热又行气胃热肠燥便秘施 2019 12 22 41 主治 胃肠燥热 脾约便秘证 2019 12 22 42 润肠泻热 行气通便 治法 2019 12 22 43 方义分析 君 麻子仁 性味甘平 质润多脂 润肠通便臣 杏仁 上肃肺气 下润大肠白芍 养血敛阴 缓急和里佐 大黄泻下通便枳实行气导滞厚朴以除胃肠燥热佐使 蜂蜜 甘缓 既助麻子仁润肠通便又可缓和大黄 枳 朴攻下之力 2019 12 22 44 配伍特点 1 攻润结合 体现润下法2 润而不腻 下不伤正 丸剂量小 意在缓下 2019 12 22 45 本方虽为润肠缓下之剂 但含有攻下破滞之品 故年老体虚 津亏血少者 不宜常服 孕妇慎用 使用注意 2019 12 22 46 济川煎 景岳全书 2019 12 22 47 济川归膝肉苁蓉 泽泻升麻枳壳从 肾虚津亏肠中燥 寓通于补法堪宗 2019 12 22 48 主治 大便秘结 小便清长 腰膝酸软 舌淡苔白 脉沉迟 肾虚便秘 治则 温肾益精 润肠通便 2019 12 22 49 方方义分析 君 肉苁蓉二钱至三钱 15g 温肾益精 润肠通便 臣 当归三钱至五钱 15g 养血以助益精 佐 功用 温肾益精 润肠通便 润肠通便 牛膝二钱 10g 补肾 引药下行 枳壳一钱 5g 理气宽肠 以助大肠之运化 升麻一钱 5g 升发清阳之气 泽泻一钱半 8g 补肾之虚 泻肾中之浊 泽泻 升麻相配 二者一升一降 以升清降浊 2019 12 22 50 配伍特点 寓通于补之中 寄降于升之内 2019 12 22 51 十枣汤 伤寒论 2019 12 22 52 病案 赵某 女 三十一岁 家庭主妇 十一月偶感风寒 但无表证 仅有咳嗽 初不以为意 未就医 后忽觉胸痛 以两侧胸胁痛为主 自觉是由咳嗽引起 即咳则胸痛 及至后来胸闷而喘 难以平卧 2019 12 22 53 来诊时仍见有咳嗽胸胁引痛 X片显示胸腔积液 苔白滑 脉沉弦 2019 12 22 54 处方 甘遂1g 大戟1g 芫花1g 六剂 三药研末 大枣 十枚 煎汤送服 2019 12 22 55 主治 悬饮水肿 2019 12 22 56 病机与证候分析 饮停胸胁上扰清阳饮停心下饮邪犯胃饮停脘腹饮溢肌肤苔白滑 脉沉弦 水饮壅盛 咳唾胸胁引痛 短气头痛目眩心下痞硬干呕腹胀水肿 邪正俱实 治法 攻逐水饮 水饮之征 2019 12 22 57 君 甘遂 善逐经遂之水湿痰饮 臣 大戟 善泻脏腑中之水湿痰饮 芫花 善消胸胁间的伏饮痰癖 佐使 大枣 益气护胃 培土制水 缓和诸药的峻烈 毒性功用 峻逐水饮 方义分析 十枣汤 峻下逐水 2019 12 22 58 柯琴 此时表邪已罢 非汗散之法所宜 里饮实盛 又非淡渗之品所能胜 非选逐水至峻之品以折之 则中气不支 束手待毙也 然邪之所凑 其气必虚 以毒药攻邪 必伤及脾胃 使无冲和甘缓之品为主宰 则邪气尽而大命亦随之矣 文献选注 2019 12 22 59 思考题 为何不用甘草 仲景为何以 枣 命名 十枣汤 的剂型是汤剂么 十枣汤 2019 12 22 60 医方论 仲景以十枣命名 全赖大枣之甘缓 以救脾胃 方成节制之师 2019 12 22 61 用法 三味等分 各捣为散 以水一升半 先煮大枣肥者十枚 取八合去滓 纳药末 强人服一钱匕 赢人服半钱 温服之 平旦服 若下后病不除者 明日更服 加半钱 得快下利后 糜粥自养 原方用法 2019 12 22 62 1 辨证要点 咳唾胸胁引痛 或水肿腹胀 二便不利 脉沉弦 2 现代用治 渗出性胸膜炎 肝硬化 慢性肾炎所致之胸水 腹水或全身水肿属于邪盛而体实者 3 使用注意 a 只可暂用 不可久服b 若体虚邪实 本方与健脾补益剂交替使用 c 孕妇忌用 忌与甘草配伍 运用 十枣汤 2019 12 22 63 2019 12 22 64