深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版解读.ppt

,2008 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 中华医学会外科学分会血管外科学组 2012深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版) 中华医学会外科学分会血管外科学组 2017深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版) 中华医学会外科学分会血管外科学组,DVT的主要原因,早期,主要临床表现,急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病12周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。 血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。,主要临床表现,Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。 Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。,主要临床表现,严重的下肢DVT，可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况。 股青肿由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。 临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。 如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。,主要临床表现,慢性期可发生 PTS(post-thrombotic syndrome)血栓后综合征。 PTS是指下肢DVT6个月后出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。 发病率20%55%,主要临床表现,肺动脉栓塞的临床表现：静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。,诊断,患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史。 有下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛。 但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。,诊断,临床可能性:低度0；中度1-2分；高度3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,DVT的早期治疗抗凝,普通肝素,剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能。 起始剂量为80100U/kg。 之后以1020U/kg.h泵维。 每46小时根据(APTT)再做调整，使其延长至正常对照值的1.52.5倍。 注意肝素并发症,a,a,Ca2+ PL,a,a,a,a（凝血酶）,XIIIa,（凝血酶原）,XIII,纤维蛋白多聚体,a（单体）,(纤维蛋白原),a,Ca2+,Ca2+,+,HMWK PK,TF（组织因子）,Ca2+,TFPI,a,胶原,肝素,ATIII,低分子肝素,出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。 临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射。 肾功能不全者慎用。,a,a,Ca2+ PL,a,a,a,a（凝血酶）,XIIIa,（凝血酶原）,XIII,纤维蛋白多聚体,a（单体）,(纤维蛋白原),a,Ca2+,Ca2+,+,HMWK PK,TF（组织因子）,Ca2+,TFPI,a,胶原,低分子肝素,ATIII,华法林,长期抗凝治疗的主要口服药物，治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。 效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值(INR)。 治疗初始常与低分子肝素联合使用。 建议剂量为2.56.0mg/天，23天后开始测定INR，当INR稳定在2.03.0、并持续24h后停低分子肝素，继续华法林治疗。,a,a,Ca2+ PL,a,a,a,a（凝血酶）,XIIIa,（凝血酶原）,XIII,纤维蛋白多聚体,a（单体）,(纤维蛋白原),a,Ca2+,Ca2+,+,HMWK PK,TF（组织因子）,Ca2+,TFPI,a,胶原,华法令,TM,PC、PS,、,利伐沙班,直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、屮度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法:前三周15mgBid,维持剂量为20mgQD。,a,a,Ca2+ PL,a,a,a,a（凝血酶）,XIIIa,（凝血酶原）,XIII,纤维蛋白多聚体,a（单体）,(纤维蛋白原),a,Ca2+,Ca2+,+,HMWK PK,TF（组织因子）,Ca2+,TFPI,a,胶原,利伐沙班,阿加曲班,直接IIa因子抑制剂：阿加曲班:静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。,a,a,Ca2+ PL,a,a,a,a（凝血酶）,XIIIa,（凝血酶原）,XIII,纤维蛋白多聚体,a（单体）,(纤维蛋白原),a,Ca2+,Ca2+,+,HMWK PK,TF（组织因子）,Ca2+,TFPI,a,胶原,阿加曲班,推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂。 推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。 高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Xa因子抑制剂。,DVT的早期治疗溶栓,尿激酶：一般首剂4000U/kg，30min内静脉注射，继以60120万U/d，维持7296h，必要时延长至57d。 重组链激酶：溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。 重组组织型纤溶酶原激活剂：溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。 新型溶栓药物包括瑞替普酶（RTPA)、替奈普酶(TNK-IPA)等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。,a（凝血酶）,XIIIa,XIII,纤维蛋白多聚体,a（单体）,(纤维蛋白原),Plg,a、 PK、 a.,D-dimer,Plm,FDP,a2PI,PIC,纤 溶 系 统,尿激酶,DVT的早期治疗降纤维蛋白原,蛇毒制剂： 中南美洲响尾蛇、尖吻蝮蛇、蛇岛蝮蛇（五步蛇）、白眉蝮蛇等。 常用巴曲酶，是单一组份降纤制剂，通过降低血中纤维蛋内原的水平、抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。,a（凝血酶）,XIIIa,XIII,纤维蛋白多聚体,a（单体）,(纤维蛋白原),Plg,a、 PK、 a.,D-dimer,Plm,FDP,a2PI,PIC,纤 溶 系 统,巴曲酶,溶栓治疗的禁忌证,溶栓药物过敏； 近期（24周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血； 近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺； 近期有严重的外伤； 严重难以控制的高血压（血压160/110mmHg)； 严重的肝肾功能不全； 细菌性心内膜炎； 出血性或缺血性脑卒中病史者； 动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者； 年龄75岁和妊娠者慎用。,溶栓方法,导管接触性溶栓(CDT)： 将溶检导管置入静脉血栓内,溶栓药物直接作用于血栓。 系统溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物。 CDT优势明显，能显著提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法。,溶栓治疗的并发症及处理,出血：严重出血（颅内、腹膜后、胃肠或泌尿系统）时停止溶栓药物，必要时需输血或外科干预治疗。 肺动脉栓塞：在插入溶栓导管前预先置入腔静脉滤器。 过敏反应（溶栓药物相关）：仔细观察，如皮肤荨麻疹、结膜及口腔黏膜水肿、呼吸、心率及血压变化等，及早发现过敏反应，积极应用皮质类激素治疗，避免休克等严重情况的发生。,溶栓治疗中主要的监测指标,血浆纤维蛋白原（Fg)含量：低于1.5g/L时应减少药物剂量，低于1.0g/L时，停止溶栓治疗； 血小板计数：低于80 x109L或较基础值降低超过20%，应注意出血风险的增加；低于50 x109L时，应停用溶栓及抗凝药，并根据有无出血决定进一步治疗措施。 D-二聚体：常常能够灵敏地反映溶栓治疗是否有效，如果D-二聚体值由治疗中的高点降低并逐渐趋于正常、或维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血拴起效，此时可考虑停用溶栓药物，避免因延长的无效治疗而增加出血的风险。,DVT的早期治疗外科、介入,手术取栓:常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。 经皮机械血栓清除术(PMT) ： 主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓。 髂静脉狭窄或闭塞的处理：扩张或支架。 下腔静脉滤器:首选可回收或临时滤器，以预防和减少PE的发生。,DVT的慢性期治疗,抗凝治疗的强度及药物选择 维生素K拮抗剂（如华法林）、Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂等对预防DVT复发有效。 华法林低强度（INR 1.51.9)的治疗效果有限，而且未能减少出血的发生率。 高强度（INR 3.14.0)的治疗并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。 中等强度（INK2.03.0)的抗凝治疗是目前临床采用的标准。,DVT的慢性期治疗,抗凝治疗的时间：根据DVT发生的原因、部位、有无肿瘤等情况，DVT的长期抗凝时间不同。 至少3个月。3个月后，应评估延长治疗的风险收益比，决定是否延长抗凝，D-二聚体值可作为重要参考。,DVT的慢性期治疗,其他治疗：静脉活性药如黄酮类、七叶皂背类等；黄酮类药物如地奥司明；类肝素抗栓药物如舒洛地特。 物理治疗:间歇气压治疗（又称循环驱动治疗），可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。 弹力袜治疗在预防PTS发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。,血栓后综合征的诊断、治疗,临床诊断主要依据患者的症状和体征。 压力治疗：是PTS的基础治疗，有助于减轻或改善PTS症状。包括分级加压弹力袜(ECSs)和间歇气压治疗。 运动训练：能够减轻PTS的症状，提高患者生活质量。 药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂背类，可以在短期内改善PTS的症状，其长期有效性和安全性尚需进一步评估。 血管腔内治疗：现有的方法只能改善症状，无法恢复深静脉已被破坏的结构，缺乏大样本10年以上远期疗效结果。,谢谢,