危重症患者常见心律失常及护理ppt课件

危重症患者常见心律失常及护理,骨科医院 综合科 冯莉,心律失常的概念,是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传 导速度与激动次序的异常。按其发生原理， 划分为冲动形成异常和冲动传到导异常俩大类。,正常心电图,一、阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速绝大多数发生在正常的青年 ，临床上具有突发突止的特点。根据病人发作时的心率，持续时间,伴发的心脏病及其严重程度的不同，可出现心悸，眩晕，心绞痛，晕厥，心力衰竭等表现。 阵发性室上性心动过速心电图特点： 心电图多为正常QRS波群，心律规整，心率150250次/min 当伴有室内差异传导时，QRS波群变宽。逆行P波往往不易辨认,阵发性室上性心动过速治疗与护理：,1、减轻病人焦虑，嘱其卧床休息，必要时可使用镇静剂 ; 2、刺激迷走神经; 常有的方法有： 1）刺激咽喉，诱发恶心，呕吐； 2）屏气，嘱患者深吸气后闭口，手捏鼻，然后用力做呼气动作，或深呼气后闭口，手捏鼻，然后用力做吸气动作； 3）压迫眼球，患者取仰卧位，嘱其闭眼下视，用手指压迫眼球上部以免损伤角膜，每次10s,先左后右试压一侧，无效时可同时压两侧，勿压过重，病人稍感疼痛即可，有青光眼及高度近视者禁忌， 4)颈动脉窦按摩，操作前应先听诊颈动脉，如有杂音则不宜进行，病人取仰卧位，于甲状软骨上缘水平颈动脉，搏动最明显处用手指压向颈椎，先按摩右侧约10s，如无效再按摩左侧，切不可两侧同时按摩，以免阻断脑部血供或引起心搏停顿.上述手法复律的方法使用越早越好。,3、抗心律失常药物。手法复律无效时，应在严密监测心律，心率和血压下选用静脉用药，首选维拉帕米（异搏定），510mg iv（稀释在（1020ml 5%葡萄糖中），3min注入（有效率75%80%）。无效者可重复给予，但30min内不能超过15mg，其他用药有普罗帕酮（心律平），腺苷（ATP)，毛花苷C(西地兰等，转为窦性心律后，需密切观察心律，心率，脉搏的改变，观察血压是否恢复正常。 4、电复律。对于有休克，胸痛或突然发生的心力衰竭或已知预激综合征患者，应立即进行同步直流电转复，初始能量一般为50J，无效时每次增加50J,直到恢复窦性心律，洋地黄中毒禁忌使用。 预防复发：由于单纯阵发性室上性心动过速复发的诱因常为劳累，情绪激动，饱餐，更年期综合征等，因此对此类患者应避免劳累，不要过度激动，紧张，保持情绪稳定，去除一切使心脏负担加重的因素，注意休息，饮食不可过饱，不进行剧烈运动等，对防止阵发性心动过速的复发具有重要意义。,心房颤动的心电图特点,房颤时窦性P波亦消失，代之以大小不等，形态各异的颤抖波（f波），f波的频率350600次/min,房扑和房颤治疗与护理,取决患者源有心功能状态和心室率快慢，若发作时心室率极快，伴有心绞痛，严重心力衰竭，低心排血量状态，心绞痛恶化加重或低血压，应立即同步直流电复律。但洋地黄中毒时应避免使用电转复，若症状轻微，只要减慢心室率即可，控制心室率的药物有洋地黄类，钙离子拮抗剂-受体阻滞剂等，如维拉帕米510mg或者普萘洛尔（心得安）25mg静注。 鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症发生率（约5%），故须注意房颤转复期间的抗凝治疗。美国胸科医师协会推荐，所有房颤患者已超过48h者，应在复律前3周到复律后4周接受抗凝药物治疗，（华法林），48h以内不推荐在复律前后应用抗凝剂。国内仍以食管超声检查左房内是否有血栓来指导房颤的复律。,三、心室扑动和颤动,心室扑动和颤动两者血流动力学效应等于心室停搏，为最严重心律失常。常见于有严重器质性心脏病者，也是其他疾病患者临终前的心律变化。心室扑动常为心室颤动的前奏，。一旦发生，病人迅速出现阿- 斯综合征，表现为心音消失，意识丧失，抽搐，继之呼吸停止，若不及时抢救，则迅速导致死亡。,心室扑动的心电图特点,无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率高达 200250次/分。 临床中少见。 室扑常不能持久，很快会转为室颤,心室颤动的心电图特点：,往往是心脏停跳前的短暂征象。 心电图上QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的小波； 频率达200500次/分。,心室扑动和颤动治疗与护理：,发生室颤时，立即进行非同步直流电除颤，在除颤器准备好以前，可先行有效的心肺复苏术。,四、室性早搏（室早）,室性早搏为最常见的心律失常。室性早搏的预后主要取决于基础心脏病的类型和严重程度。却无明显器质性心脏病，室性早搏并不影响病人的预期寿命，无猝死危险，而在心肌梗死病人发生的频率复杂室性早搏是猝死危险增高，预后不好的独立危险因素。,室性早搏心电图特点,提早出现的QRS.T波群，QRS宽大畸形，时限大于0.12s,T波方向与QRS主波方向相反，往往有完全性代偿间歇。如在同一导波出现对偶间期不一，形态不一的QRS波，则为多源性室早，如对偶间期一致，形态不一，则为多形性室早。,室性早搏治疗与护理,室早的临床意义在于其易于进展至恶性心律失常，特别是当室早发生于心电不稳定状态时，如急性心肌缺血或急性心肌梗死，低血压，洋地黄中毒等，需紧急处理。应首选利多卡因快速静脉注射5075mg，之后14mg次/min持续静脉滴注。如利多卡因无效，换用静脉普鲁卡因酰胺。口服首选药物为美西律或普罗帕酮，无器质性心脏病，完全无症状的室性早搏不需要使用抗心律失常药物。 无论室性早搏有无心脏病基础，都必须纠正可逆性的原因或诱因，如禁烟酒，停用浓茶，咖啡，停用拟交感药物，停用洋地黄，纠正电解质紊乱和低氧血症，控制心力衰竭和心肌缺血等。,五、房室传导阻滞,房室传导阻滞是指病变影响房室组织，使室上性冲动下传心室发生障碍，部分或完全不能下传，常见病因是冠心病，（特别是急性下壁心肌梗死），心肌病，心肌炎，药物中毒（如洋地黄）等。根据其心电图表现和严重程度分为I度，II度，（包括I型和莫氏II型），III度。由于I度和II度I型房室传导阻滞预后好，不引起临床症状，除需要观察病情进展外，一般不需要特殊处理，故在此仅介绍II度II型，III度房室传导阻滞,房室传导阻滞心电图特点：,II度II型房室传导阻滞（莫氏II型）：P-R间期正常或延长但固定不变，P波突然不能下传，QRS波脱落。,房室传导阻滞心电图特点：,III度(完全性)房室传导阻滞:所有的P波均不能下传，心室由结性或室性逸搏心律所控制，P波与QRS波无对应关系，P波频率大于QRS波频率。,房室传导阻滞治疗与护理,主要措施是病因治疗，心室率的控制及安置起搏器治疗，包括 ： 去除诱因，包括治疗原发病，纠正高钾血症，降低颅内压等， 药物控制心室律，改善症状及防止阿-斯综合征发作。阿托品静脉注入或滴入，或使用异丙肾上腺素静脉滴注。应用中依心率情况调结滴速，将心率维持在5060/次min即可。最好采用输液泵给药，以确保用药的安全性。 伴发阿-斯综合征应立即捶击心前区，进行胸外心脏按压以及人工呼吸等复苏处理，以及行紧急导管起搏术。 人工心脏起搏，用于对药物治疗反应不满意，心律恢复不稳定，用药后出现不能耐受的不良反应或严重心律失常，或长时间房室结传导不能恢复的患者，在疾病的急性期多采用临时心脏起搏，大多数患者在原发病治愈或缓解后，房室结传导可以恢复，对少数持续不能恢复的患者，应采用永久心脏起搏器治疗。,谢谢！,