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,病例讨论,神经内科2017.12.19,病例特点,1、患者姓名:李名松,性别:男,年龄:60岁。2、主诉:头痛伴发热2周3、现病史:患者2周前无明显诱因咳嗽,少量咳痰,伴发头痛,双侧颞部显著,钝痛,感乏力,午后低热、盗汗,食欲减退,自认为“感冒”,自服“感冒药”(具体药名、剂量不详)治疗5天,咳嗽咳痰较前好转,头痛无明显缓解。随后到长农镇卫生院就诊,予以输液治疗3天(具体治疗经过不详),头痛无明显改善。出院回家休息3天,头痛仍缓解不明显,2天前到我院呼吸内科门诊就诊,考虑“上呼吸道感染”,予以奥司他韦、蒲地蓝消炎口服液对症治疗,头痛未缓解患者自发病以来,神志清楚,精神欠佳,饮食欠佳,睡眠欠佳,小便正常,大便正常,体力欠佳,体重未见明显变化。,病例特点,4、既往史:儿时有脑膜炎病史,否认结核病史及接触史,否认冶游史。5、查体:体温:36.7,脉搏:84次/分(规则),呼吸:19次/分(规则),血压:140/80mmHg。神志清楚,吐词清楚,对答切题。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛。四肢腱反射对称,肌张力肌力正常。感觉检查正常。病理征阴性。脑膜刺激征阴性。,病例特点,6、辅助检查a血常规:白细胞计数 5.11109/L,淋巴细胞计数 0.76109/L,单核细胞计数 0.95109/L,b血沉 19mm/H;c降钙素原 0.22ng/mLd电解质2017-12-09,钠 126mmol/L,总钙 1.94mmol/L,氯离子89.8mmol/L;2017-12-10,钠 122mmol/L,总钙 1.97mmol/L,氯离子 89.2mmol/L;PPD(-),病例特点,胸部CT未见明显感染灶颅脑MRI示双侧颞枕叶深部白质对称信号异常,考虑白质脱髓鞘或缺血性改变居多T1强化.aviMRI-T2.avi,病例特点,脑脊液结果,压力150mm水柱,抗酸染色、墨汁染色均阴性。,病例特点,入院诊断:颅内感染,结核性脑膜炎可能治疗:初期予以抗细菌、抗病毒、脱水、营养神经治疗无效 后期停用抗感染治疗,加用抗结核治疗,患者头痛明显改善,病例特点,结核性脑膜炎支持依据:头痛伴发热2周,有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。脑脊液细胞数高,以淋巴细胞为主,蛋白高,糖氯低。抗结核治疗有效不支持依据:否认结核病史,PPD试验(-),脑膜刺激征(-),胸部CT未见肺结核病灶,颅脑MRI未见脑积水、脑膜强化、结核瘤等影像学特点。,结核性脑膜炎诊断标准,结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)是由结核分枝杆菌(Mtb)感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。 中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%,在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高,病死率在20%50%左右。, TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 脑脊液收集有限,Mtb是细胞内寄生菌,很多检 测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。 目前,尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题,TBM的诊断,1. 临床依据2. 脑脊液依据3. 脑影像学依据4. 其他部位结核依据,临床上常用TBM诊断依据,临床依据: 结核中毒症状,头痛,呕吐,发热,局灶性神经功能缺损,意识障碍等。,临床上常用TBM诊断依据, 约1/3不典型 多数压力增高,可达200-400mmH2O 无色透明,浑浊或出现薄膜;细胞数多在50-500/L, 分类:早期中性粒细胞明显增高,恢复期以淋巴为主 蛋白含量多在1-3g/L 60%以上葡萄糖低于正常,脑脊液,临床上常用TBM诊断依据, 无特征性,可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式 头CT早期主要为脑膜强化,后期主要为阻塞性脑积水 头MRI,较CT敏感,尤其是波及脑膜或脑干时,影像学,临床上常用TBM诊断依据, 分为直接病原学检查和间接病原学检查 公认的确认结核杆菌的方法为: i 脑脊液镜下检出抗酸杆菌 ii 脑脊液培养出结核杆菌 iii PCR法检出结核杆菌 TBM患者脑脊液Mtb载量较低,敏感度明显低于颅外结核 PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率,不作为唯一手段,病原学依据,临床上常用TBM诊断依据,结核性脑膜炎诊断2009年专家共识,2009专家共识诊断评分,结核性脑膜炎2009年诊断评分, 临床标准 脑脊液标准 脑影像学标准 其他部位结核的证据,结核性脑膜炎2009年诊断评分,临床评分 (最大分=6分),结核性脑膜炎2009年诊断评分,临床评分,多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天,但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎 新近(12个月内)接触结核感染患者是TBM重要线索,尤其是儿童,感染机会超过50%3. 结核菌素皮试敏感度不一,成人17-32%,儿童30-77%,婴儿可达86% ,-干扰素释放试验成人敏感性约69%(51-83%),特异性57%(42-70%)4. 最终的诊断分类依赖于诊断评分,临床评分当中,病程超过5天是最有价值的临床信息,结核性脑膜炎2009年诊断评分,脑脊液评分 (最大分=4分),结核性脑膜炎2009年诊断评分,脑脊液评分(最大=4分),1. 多数脑脊液常规检查外观清亮,细胞数5-1000/L,(50-450/L),淋巴细胞占优(50%),蛋白升高(0.5-3g/L),糖下降(2.2mmol/L或低于血浆糖50%)2. 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言,下列证据更支持TBM i 外观清亮 ii 细胞数900-1000L iii 中性粒细胞少于30-75% iv 蛋白浓度高于1g/L3. 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%,特异性约98%,推荐疑诊病例常规检测,结核性脑膜炎2009年诊断评分,影像学评分 (最大=6分),结核性脑膜炎2009年诊断评分,影像学评分,1. 影像学证据很重要,但并非必须2. TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化,儿童中80%脑积水,75%脑膜强化;青少年及成人脑积水约45%,脑膜强化8-34%。3. 脑梗死约有8-44%,结核瘤有8-31%,4. Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中,增强前颅底高信号表现其特异性高达100%,但尚未得到其他研究的验证。5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据,其特异性仍可达100%,3者中脑膜强化为最敏感证据。6. MRI较CT更为敏感,脑膜强化约82%,脑积水77% ,无症状性结核瘤约有74%,结核性脑膜炎2009年诊断评分,其他部位结核证据 (最大分=4分),结核性脑膜炎2009年诊断评分,结核性脑膜炎2009年诊断评分,其他部位结核证据,1. 胸部X片异常约有33-60%,HIV合并感染者比率更高2. CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等3. 血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见,即使是合并免疫功能缺陷的TBM4. 专家共识建议常规寻找CNS外结核证据,包括胸部放射,或CT、MRI及超声,在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌,,2009专家共识诊断标准,TBM诊断分为4个类型,结核性脑膜炎2009年诊断标准,临床诊断标准:具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征: 头痛、 易激惹、 呕吐、 发热、 颈强直、 抽搐、 局灶性神经功能缺损、 意识障碍或倦怠,结核性脑膜炎2009年诊断标准,确诊的结核性脑膜炎,结核性脑膜炎2009年诊断标准,很可能的结核性脑膜炎 符合临床标准,同时具备,结核性脑膜炎2009年诊断标准,可能的结核性脑膜炎 符合临床标准,同时具备,疑诊TBM,结核性脑膜炎诊断分类图,腰椎穿刺,脑CT/MRI,确诊TBM,很可能的TBM诊断评分10/12,可能的TBM诊断评分6-9/6-11,无TBM:其它替代诊断,结核性脑膜炎2009年诊断标准,与先前的诊断标准相比:1. 沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法,分为确诊、很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。2. 引入了结核性脑膜炎诊断评分。3. 制定了疑诊TBM病例的诊断流程表。,结核性脑膜炎诊断2009年专家共识,对治疗的意见: 由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极(10%),按照上述诊断标准,绝大多数临床病例仅能诊断为很可能的或可能的结核性脑膜炎。鉴于该病的严重后果,专家共识建议,高度怀疑结核杆菌感染的脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗。,总结,1.重视病史采集,特别要询问是否有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状;2.尽早安排腰穿,对比脑脊液结果是否正常;3.高度怀疑结核性脑膜炎时尽早使用抗结核治疗,观察是否出现不良反应;4.治疗后复查脑脊液,对比结果,观察疗效;5.长期随访。,
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