先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书

先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书甲方（患者）：乙方：*县人民医院为有效保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，充分 发挥新农合、城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等医 疗保障政策合力，有效缓解农村贫困人口住院垫资压力和费 用负担，防止因病致贫、因病返贫，按照关于印发农村贫 困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知要求，我 院对部分符合要求的住院病人实行“先诊疗、后付费”服务 模式，为明确甲乙双方的权、责关系，经甲乙双方同意签订 本协议。一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金， 住院期间，乙方也不向甲方催缴住院押金。但甲方在办理住 院手续时须向乙方提交其职工医疗证（或新农合证、城镇居 民医疗证）身份证等证明。二、甲方住院期间，如需查询医疗费用，乙方须向甲方 提供住院费用一日清单。三、乙方须在甲方出院前 12 天内向甲方或甲方家属 告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备 甲方筹措住院费用。四、甲方住院治疗费用金额较高时实行分段结算办法： 住院治疗费用每满 5000 元时，甲方应按医保（新农合）报 销比例向乙方做一次结算，到住院处交纳个人承担部分的费 用，如甲方不及时结算，乙方有权终止协议。五、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人 承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方或其家属提供 的相关证件，并保留通过司法途径追缴费用的权利。六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。七、本协议自签订之日起生效。患者家庭详细住址：患者身份证号码：联系人： 关系 联系电话：甲方签字（盖章）： 乙方（签字）：年月日