久痢诊疗方案

久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案（2016年版）时间 2021.03.10创作：欧阳治一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照2009年中华中医药学 会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识”制 定。（1）有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血 便，伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。（2）病程较长，多在4-6周以上，常持续或 反复发作。（3）发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱 因有关。（4）结合结肠镜、钡剂灌肠、结肠黏膜组织 学检查结果即可确诊。2、西医诊断标准：参照2007年中华医学会消 化病学分会炎症性肠病协作组“对我国炎症性肠病 诊断治疗规范的共识意见”。（1）临床表现：有持续或反复发作的腹泻， 黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症 状。病程多在4-6周以上。可有关节、皮肤、眼、 口腔及肝胆等肠道外表现。（2）结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连 续性、弥漫性分布。表现为：黏膜血管纹理 模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出 血、脓血性分泌物附着，或常见黏膜粗糙、呈 细颗粒状； 病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃 疡； 缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失 以及假息肉和桥型黏膜等。（3）钡剂灌肠检查： 黏膜粗乱和（或）颗粒样改变； 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性 小充盈缺损； 肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。（4）黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不 同表现。活动期： 固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细 胞、嗜酸性粒细胞浸润； 隐窝内有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细 胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓 肿，可有脓肿溃入固有膜； 隐窝上皮增生，杯状细胞减少； 可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增 生。缓解期： 中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少； 隐窝大小、形态不规则，排列紊乱； 腺上皮与黏膜肌层间隙增宽； 潘氏细胞化生。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫 病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结 肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上，可按下列标准 诊断： 具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排 进一步检查。 同时具备以上条件（1）和（2）或（3）项 中任何一项，可拟诊本病。 如再加上（4）项中病理检查的特征性表 现，可以确诊。 初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型 者，暂不诊断UC，需随访3-6个月，观察发作情 况。 结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎 不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病 因。完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程 度、病情分期、病变范围及并发症。 临床类型：可分为初发型、慢性复发型、慢 性持续型和暴发型。初发型指无既往史而首次发 作；暴发型指症状严重，血便每日10次以上，伴 全身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒 血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。 严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻 度：患者每日腹泻4次以下，便血轻或无，无发 热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率正常；中度： 介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上， 伴明显黏液血便，体温大于37.5C，脉搏大于90 次/分，血红蛋白（Hb）小于100g/L,红细胞沉降 率大于30mm/1h。详见Truelove分度表（表1）。表 1： Truelove 和 Witts UC 分度表*项目轻度重度粪便（次/天）V46便血轻或无重体温（C）正常37.5脉搏（次/分）正常90Hb正常5%ESR (mm/1h)30*中度介于轻、重度之间 病情分期：分为活动期和缓解期。Sutherland疾病活动指数（DAI），也称Mayo指 数，较为简单实用，见Sutherland DAI表（表 2）。慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解 治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依赖的病例。 前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解，后者指泼尼 松龙减量至10mg/d即无法控制发作或停药后3个 月复发者。表 2: Sutherland DAI 表项目计分0123腹泻正常超出正常超出正常超过正常出血无1-2次/天3-4次/天5次/天黏膜表现正常少许明显以血为主医师评估病情正常轻度易脆中度易脆重度易脆伴渗出轻中重注：总分为各项之和。2分为症状缓解；3-5 分为轻度活动；6-10分为中度活动；11-12分为重 度活动。欧阳治创编 2021.03.10欧阳治创编 2021.03.10 病变范围：分为直肠、直乙状结肠、左半结 肠（脾区以远）、广泛结肠（脾区以近）、全结 肠。 肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、 眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿 孔、中毒性巨结肠和癌变等。（二）证候诊断参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡 性结肠炎中医诊疗共识”。1. 大肠湿热证：腹痛，腹泻，便下黏液脓血， 肛门灼热，里急后重，身热，小便短赤，口干口 苦，口臭，舌质红，苔黄腻，脉滑数。2. 脾虚湿蕴证：大便溏薄，黏液白多赤少，或 为白冻，腹痛隐隐，脘腹胀满，食少纳差，肢体倦 怠，神疲懒言，舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，脉 细弱或细滑。3. 寒热错杂证：下痢稀薄，夹有黏冻，反复发 作，腹痛绵绵，四肢不温，腹部有灼热感，烦渴， 舌质红，或舌淡红，苔薄黄，脉弦，或细弦。4、肝郁脾虚证：腹痛即泻，泻后痛减，常因情 志或饮食因素诱发大便次数增多，大便稀溏，或黏 液便，情绪抑郁或焦虑不安，暧气不爽，食少腹 胀，舌质淡红，苔薄白，脉弦或细。5、脾肾阳虚证：久泻不止，夹有白冻，甚则完 谷不化，滑脱不禁，行寒肢冷，腹痛喜温喜按，腹 胀，食少纳差，腰酸膝软，舌质淡胖，或有齿痕， 苔薄白润，脉沉细。6、阴血亏虚证：排便困难，粪夹少量黏液脓血， 腹中隐隐灼痛，午后低热，盗汗，口燥咽干，头晕 目眩，心烦不安，舌红少津，少苔或无苔，脉细 数。二、治疗方案(一) 内治法1. 辩证选择口服中药汤剂、中成药。(1) 大肠湿热证治法：清热化湿，调气行血。方药：芍药汤（素问病机气宜保命集）力口 减，黄连、黄芩、白头翁、木香、炒当归、炒白 芍、生地榆、白薮、三七粉（冲服）、生甘草。2、脾虚湿蕴证治法：健脾益气，化湿助运。方药：参苓白术散（太平惠民和剂局方） 加减，党参、茯苓、炒白术、山药、炒苡仁、炙黄 芪、白芷、炒白芍、煨木香、黄连、地榆、三七粉（冲服）、炙甘草。中成药：补脾益肠丸、参苓白术丸等。3、寒热错杂证治法：温中补虚，清热化湿。方药：乌梅丸（伤寒论）加减，乌梅、黄 连、黄柏、肉桂（后下）、炮姜、党参、炒当归、 三七粉（冲服）、炙甘草。中成药：乌梅丸等。4、肝郁脾虚证治法：疏肝解郁，健脾益气。方药：痛泻要方（景岳全书引刘草窗方） 合四逆散（伤寒论）加减，炒陈皮、白术、白 芍，防风、炒柴胡、炒枳实、党参、三七粉（冲 服）、炙甘草。5、脾肾阳虚证治法：健脾补肾，温阳止泻。方药：理中汤（伤寒论）合四神丸（证 治准绳）加减，党参、干姜、炒白术、甘草、补 骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、三七粉（冲服）。中成药：附桂理中丸。6. 阴血亏虚证治法：滋阴清肠，养血宁络。方药：驻车丸（备急千金要方）加减，黄 连、阿胶（烊化）、当归、太子参、北沙参、麦 冬、白芍、乌梅、山药、三七粉（冲服）、炙甘 草。（二）外治法1. 中药灌肠治疗欧阳治创编 2021.03.10欧阳治创编 2021.03.10（1）常用药物：一般将敛疮生肌、活血化瘀与 清热解毒类药物配合应用。敛疮生肌类：珍珠、牛黄、冰片、琥珀、儿 茶、白芨、赤石脂、枯矾和诃子等；活血化瘀和凉血止血类：蒲黄、丹参、三七、 地榆、槐花、仙鹤草、血竭和云南白药等；清热解毒类：青黛、黄连、黄柏、白头翁、秦 皮、败酱草和苦参等。（2）灌肠方药：黄柏、地榆、白芨、三七粉、 锡类散。（3）灌肠方法： 灌肠液温度：与肠腔温度接近，一般在38C- 39C为宜。 灌肠液剂量：直肠型液量100ml ；乙状结肠、 降结肠液量120-150ml ；左半结肠（脾曲以远）、 广泛结肠（脾曲以近）和全结肠液量150-200ml。 根据病人耐受程度，调节液量。 灌肠时间：首选晚睡前灌肠，必要时可上午 增加1次。 方法与体位：向病人解释T嘱其排尿T取左 侧卧位-暴漏臀部，下垫橡胶单、治疗巾一抬高臀 部10cm-连接、润滑肛管前端-排气、夹管-显 露肛门-肛管插入直肠10-12cm，液面距肛门不超 过20cm。根据患者的耐受情况，调节灌肠速度为 80-100滴/分，同时观察病情-灌肠结束后，取左 侧卧位30分钟-平卧位30分钟-右侧卧位30分 钟，后可取舒适体位。可根据病变部位，选择体位。病位在直肠、乙 状结肠和左半结肠（脾曲以远），取左侧卧位；广 泛结肠和全结肠，取左侧卧位30分钟-平卧位30 分钟-右侧卧位30分钟，可使药液在肠道内保留 较长时间。2. 中药外敷治疗脓血便者：取黄连、吴茱萸、木香适量分别研 末，混合均匀，装入布袋或取适量醋调后，外敷脐 部，纱布固定。2-3日/次。伴有腹痛者：（1）热证：取五倍子、黄柏、吴茱萸适量分别 研末，混合均匀，装入布袋或取适量醋调后，外敷 脐部，纱布固定。1-2日/次。（2）寒证：取丁香、肉桂、吴茱萸适量分别研 末，混合均匀，装入布袋或取适量醋调后，外敷脐 部，纱布固定。1-2日/次。（三）其他疗法1. 常规针刺或艾灸治疗治则：大肠湿热、肝郁脾虚、血瘀肠络者行气 化滞、通调腹气，只针不灸，用泻法；脾胃气虚、 脾肾阳虚、阴血亏虚者健脾益肾、滋阴养血，针灸 并用，用虚补实泻法。处方：以大肠的俞、募、下合穴为主。如神 阙、天枢、大肠俞、上巨虚、三阴交。加减：大肠湿热加合谷、下巨虚清利湿热；脾胃气虚加中脘、脾俞、足三里健脾和胃；脾肾阳虚加脾俞、肾俞、命门、关元健脾益 气、温肾固本；肝郁脾虚加期门、太冲、脾俞、足三里疏肝 健脾；阴血亏虚加脾俞、血海滋阴养血；血瘀肠络加血海、足三里行气活血。操作：诸穴均常规针刺；神阙穴可用隔盐灸或 隔姜灸；脾胃气虚可施隔姜灸、温和灸或温针灸； 脾肾阳虚可用隔附子饼灸。根据临床具体情况，也 可选用多功能艾灸仪治疗。2. 耳穴压豆疗法：取大肠、小肠、腹、胃、脾、神门。每次选3-5 穴，可用王不留行籽贴压。3. 隔药灸治疗技术：适应于脾胃虚弱型者。操作 方法：取穴天枢（双）、气海、关元等穴，患者仰 卧位将药饼（配方：附子10g肉桂2g丹参3g红花 3g木香2g。每只药饼含药粉2.5克，加黄酒3克调 拌成厚糊状，用药饼模具按压成直径2.3cm，厚度 0.5cm大小。）放在待灸穴位，点燃艾段上部后置 药饼上施灸。4. 结肠透析仪中药灌肠治疗：根据临床具体情 况，也可选用结肠透析仪进行中药灌肠治疗。（五）护理与调摄1. 基础护理定时测体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛及 腹泻次数、量、色、形等，必要时留取标本送检。 如有患者便血，则应估计出血量及出血部位。腹泻 频繁者应注意水、电解质、酸碱平衡，鼓励多饮 水。注意观察并发症如肠穿孔、肠梗阻等，及时告 知医师。2. 生活调摄注意休息，重症者应卧床休息，轻症者可适当 活动，如散步、太极拳等，但应保证充分睡眠及休 息。避免受凉、防止肠道感染。3. 心理护理注意劳逸结合，生活有序，保持充足的睡眠。 保持情绪稳定愉快，避免不良刺激，避免精神过度 紧张。4. 饮食护理注意饮食调节，以清淡、易消化、高维生素、 低脂少渣及营养丰富的流质或半流质无刺激性饮食 为主，避免食用牛奶或乳制品等含乳糖蛋白食品。 忌食油腻、生冷、辛辣、煎炸等刺激性饮食。必要 时可进行一些食疗，煲汤、粥，如链子山药粥等。 急性期重症者应禁食，采用静脉内营养治疗，使肠 道休息，避免可能引起肠道过敏的过敏源。5. 皮肤护理保持臀部清洁干燥，便后用温水擦洗，肛周涂 油保护。长期卧床者注意皮肤护理，如臀部及肛门 等，必要时可外擦万花油于长期受压的皮肤面。三、难点分析1. 生活无规律：溃疡性结肠炎在治愈后不注意 生活和饮食规律，其复发率也在80%以上，如饮食 不规律、暴饮暴食以及进食刺激性大、酸性、过 冷、过热、粗糙食物或进食海鲜类食物等都能对肠 粘膜及溃疡面产生不良刺激，现代医学认为本病的 发生与人体的免疫系统及变态反应有关，故生活不 规律、进食动物蛋白可加重或诱发免疫力下降和变 态反应。2. 大脑皮层的不良刺激精神紧张、情绪剧烈波 动、过度劳累均对大脑皮层造成不良影响，反射性 地引起胃肠粘膜的血管痉挛，粘膜缺血，不利于食 物消化和影响溃疡面的愈合。这些都是溃疡性结肠 炎久治不愈的原因，如溃疡性结肠炎病患者在治愈 后不注意这些，复发率可达93%。3. 该疾病易反复发作，可用中药调理改善情志因 素影响。四、疗效评价（一）评价标准1.临床症状疗效评价标准分别观察治疗前后腹泻、脓血便、腹痛等主要 症状记分变化（表3）。表3：症状量化分级标准表腹泻正常0分无轻度3分腹泻每日V4次中度6分腹泻每日4-6次重度9分腹泻每日6次脓血便正常0分无欧阳治创编 2021.03.10欧阳治创编 2021.03.10轻度3分少量脓血中度6分脓血便为主重度9分全部脓血便或便新鲜血腹痛正常0分无轻度3分腹痛轻微，隐痛，偶发中度6分腹痛或腹胀，每日发作数次重度9分腹部剧痛或绞痛，反复发作2.证候疗效评价标准：参照中华中医药学会脾胃 病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识（2009）”。疗效指数二（治疗前积分-治疗后积分）-治疗 前积分X100%。临床缓解：用药前、用药后，症状和体征明显 改善（疗效指数95%）O显效：服药后，症状和体征明显改善（70%V疗 效指数95%）。有效：服药后，症状和体征有改善（30%疗效 指数70%）。无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重 者（疗效指数30%）。3. 结肠镜检查结肠黏膜病变疗效评价标准（Baron评分标准）内镜下黏膜愈合已成为目前UC治疗的目标之 一。内镜评分具有重要作用，目前Baron内镜评分 应用最广，其标准为：（1）正常黏膜图像记0分。（2）轻度病变（血管纹理模糊，黏膜充血但无 出血）记1分。（3）中度病变（黏膜呈颗粒样变化，中度接触 性出血）记2分。（4）重度病变（黏膜溃疡并自发性出血）记3 分。4. 黏膜组织学检查疗效评价标准（Geboes指数）肠黏膜组织学与内镜评分结合可准确评价UC黏 膜愈合情况。Geboes指数（表4）描述详细，可重 复性，效度高，是UC理想、的组织学评分指数，已 被用于许多临床试验。观察Geboes指数治疗前后 记分变化，作为药效评估的终点指标之一。表4 Geboes指数分级指数组织学表现0级（结构改变）0.0无异常0.1轻度异常0.2轻中度弥漫性或多点异常0.3重度弥漫性或多点异常1级（慢性炎细胞浸润）1.0不增多1.1轻度增多1.2中度增多1.3明显增加2级（中性和嗜酸性粒细胞）2A.嗜酸性粒细胞2A.0不增多2A.1轻度增多2A.2中度增多2A.3明显增加2B.中性粒细胞2B.0不增多2B.1轻度增多2B.2中度增多2B.3明显增加3级（上皮层中性粒细胞）3.0无3.130%隐窝受累3.250%隐窝受累4级（隐窝破坏）4.0无4.1部分粒细胞浸润4.2隐窝减少4.3明确的隐窝破坏5级（糜烂和溃疡）5.0无5.1可见上皮细胞附近炎症5.2点状糜烂5.3明确的糜烂5.4溃疡和肉芽组织5. 临床疗效评价标准（参照中华医学会消化病分 会炎症性肠病协作组2007年“对我国炎症性肠病 诊断治疗规范的共识意见”制定）完全缓解：临床症状消失，结肠镜复查发现黏 膜大致正常。有效：临床症状基本消失，结肠镜复查黏膜轻 度炎症或假息肉形成。无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结 果均无改善。（二）疗效评价方法1. 近期疗效评价方法在患者进入路径不同时间对主要症状和客观指 标进行评价。（1）进入路径第1、2、3周按照临床症状疗效 标准和症候疗效评价标准进行疗效评价。（2）进入路径第4周，进行临床症状疗效评价 和症候疗效评价，行肠镜和病理检查者按照Baron 评分标准和Geboes指数分别评价结肠粘膜病变疗 效、黏膜组织学疗效，根据临床疗效评价标准进行 临床疗效评价，根据Sutherland DAI疾病活动指数 判断病情缓解情况。2. 远期疗效评价方法通过长期随访观察，评价临床疗效和复发率。时间 2021.03.10创作：欧阳治