常见真菌病原菌及优秀课件

1 1常见真菌病原菌及治疗常见真菌病原菌及治疗南昌大学晏晨阳南昌大学晏晨阳2 2属医院获得性感染属医院获得性感染大多发生于免疫低下、长期使用多种广谱大多发生于免疫低下、长期使用多种广谱抗生素、伴有器官功能障碍的病人抗生素、伴有器官功能障碍的病人不易及时诊断不易及时诊断预后差，病死率高预后差，病死率高真菌感染特点3 3深部真菌病临床诊断困难临床表现缺乏特征性原发病重，感染易被掩盖大多数深部真菌是人体正常寄殖菌菌群交替：广谱抗菌药应用后寄殖菌群改变，念珠菌增多与细菌性感染同时存在医生忽视早期和反复做真菌学调查实验室环境和方法学限制4 4真菌病真菌病表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感染浅部真菌病浅部真菌病各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、粘膜由真菌引起的感染深部真菌病深部真菌病5 5病原菌病原菌致病性真菌组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、致病性真菌组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等条件致病性真菌念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉属、条件致病性真菌念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉属、放线菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫放线菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫功能低下时发病功能低下时发病6 6发病机理发病机理致病性真菌广泛存在于土壤、腐烂植物、水果等食品带有真菌孢子灰尘空气呼吸道进入人体原发肺部感染无症状的隐性感染抵抗力低下者或吸入孢子量多者有症状的肺部感染淋巴、血行播散败血症、心内膜炎、尿感、CNS 感染及皮肤软组织感染少数直接经皮肤粘膜进入人体皮肤真菌感染（破损、叮咬）7 7 条件致病性真菌：条件致病性真菌：广泛存在于外界土壤、植物、水、空气中以及人体的各部位（咽、肠道、泌尿生殖道、皮肤等 下列情况诱发感染下列情况诱发感染爱滋病；中性粒细胞缺乏或减少症；器官移植、骨髓移植；恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症、慢性消耗疾病、烧伤；广谱抗菌药物应用；细胞毒类药物免疫抑制剂应用；留置导管、导尿管、脑室引流管、心血管手术。8 8临床表现临床表现可波及各脏器（足分支菌常较局限），呼吸系受累最多呼吸系：急性肺部炎症、慢性肺部炎症（结节状），（后者需与结核、肿瘤鉴别），肺脓肿（放线菌、奴卡菌）CNS：脑膜炎、脑脓肿消化系：口腔（鹅口疮）、肠炎、肛周炎 泌尿生殖系：肾盂肾炎、膀胱炎、阴道炎心血管系：心内膜炎皮肤：入侵部位感染较局限（着色真菌、孢子丝菌、足分支菌等）骨骼和关节：骨髓炎（孢子丝菌的皮肤外型、放线菌）；播散型芽生菌病、球孢子菌病、隐球菌、曲霉属均可累及骨骼致骨髓炎9 9各部位真菌感染的常见病原菌各部位真菌感染的常见病原菌感染部位感染部位常见感染真菌常见感染真菌肺部肺部念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、组织胞浆菌、球孢子菌中枢神经系统中枢神经系统隐球菌、念珠菌属、曲霉属 皮皮 肤肤着色霉菌、孢子丝菌、足分支菌消消 化系化系 统统 念珠菌属泌尿生殖系统泌尿生殖系统 念珠菌属、曲霉属心心 血血 管管 系系 统统 念珠菌属、曲霉属眼眼 、耳耳 、鼻鼻念珠菌属、曲菌属、毛霉属1010诊断诊断诱发因素诱发因素病原学检查病原学检查涂片检查培养：组织病理学检查 免疫学检查免疫学检查抗原测定：适用于隐球菌、曲霉菌及组织胞浆菌，抗体测定：分子生物学检查分子生物学检查 气象色谱法气象色谱法1111常见真菌的药物选择常见真菌的药物选择白色念珠菌：白色念珠菌：氟康唑，卡泊芬净，氟康唑，卡泊芬净，5-FC5-FC耐氟康唑的其他念珠菌：两性霉素耐氟康唑的其他念珠菌：两性霉素B B，伏立，伏立康唑，伊曲康唑康唑，伊曲康唑新生隐球菌：两性霉素新生隐球菌：两性霉素B B，氟康唑，氟康唑，5-FC5-FC曲霉菌：伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素曲霉菌：伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素B B，卡泊芬净卡泊芬净毛霉菌：两性霉素毛霉菌：两性霉素B B1212抗真菌感染治疗抗真菌感染治疗全身用：全身用：两性B、5FC、咪康唑（静）酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、静）青G（放线菌）、磺胺（奴卡菌）消化道：消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口）局部用：局部用：克霉唑、咪康唑、益康唑、制霉菌素 金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%软膏）1313药物药物特性特性适应症适应症两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体分布于网状内皮组织、肝、分布于网状内皮组织、肝、睥和肺组织中睥和肺组织中曲菌病、隐球菌病、念珠菌病曲菌病、隐球菌病、念珠菌病制霉菌素制霉菌素口服不吸收，粪便中排出，口服不吸收，粪便中排出，局部刺激性小局部刺激性小皮肤念珠菌病皮肤念珠菌病、阴道念珠菌病阴道念珠菌病主要用于消化道主要用于消化道克霉唑克霉唑局部用，口服现不用局部用，口服现不用大部分真菌癣菌、隐球菌、念珠大部分真菌癣菌、隐球菌、念珠菌菌氟胞嘧啶氟胞嘧啶体内分布广，有致畸作用体内分布广，有致畸作用念珠菌、隐球菌有效念珠菌、隐球菌有效咪康唑咪康唑口服吸收差，静滴不良反口服吸收差，静滴不良反应多应多目前主要制成霜剂软膏作皮肤癣目前主要制成霜剂软膏作皮肤癣菌或皮肤粘膜感染菌或皮肤粘膜感染 酮康唑酮康唑主要胆汁排泄，口服易吸主要胆汁排泄，口服易吸收，血脑屏障穿透差，致收，血脑屏障穿透差，致畸畸皮肤癣菌、念珠菌、皮炎芽生、皮肤癣菌、念珠菌、皮炎芽生、孢子丝菌，用于泌尿生殖道、呼孢子丝菌，用于泌尿生殖道、呼吸、皮肤软组织感染等吸、皮肤软组织感染等氟康唑氟康唑体内分布广：皮肤、水泡体内分布广：皮肤、水泡液、痰等达血浓度液、痰等达血浓度1-21-2倍，倍，深、浅部真菌，对曲霉菌较差深、浅部真菌，对曲霉菌较差伊曲康唑伊曲康唑高度脂溶，食物同服，吸高度脂溶，食物同服，吸收上升收上升浅、深部真菌、包括曲霉菌，用浅、深部真菌、包括曲霉菌，用于皮肤癣菌感染疗效佳，长程治于皮肤癣菌感染疗效佳，长程治疗疗AIDSAIDS患者隐球菌病患者隐球菌病1414特定情况的经验性治疗选择特定情况的经验性治疗选择脑部真菌感染：两性霉素脑部真菌感染：两性霉素B B不易透过血脑屏障，一般不易透过血脑屏障，一般首选氟康唑，首选氟康唑，200mg200mg静滴，静滴，q8hq8h 疗效不好可用两性霉素疗效不好可用两性霉素B B鞘内注射鞘内注射疑为曲霉菌感染（肺）：伊曲康唑，伏立康唑，两疑为曲霉菌感染（肺）：伊曲康唑，伏立康唑，两性霉素性霉素B B，卡泊芬净，卡泊芬净真菌菌血症：病情稳定者真菌菌血症：病情稳定者氟康唑氟康唑 重症伴低血压重症伴低血压两性霉素两性霉素B B 器官移植或其他明显免疫低下（如粒减）器官移植或其他明显免疫低下（如粒减）两性霉素两性霉素B B，若疗效不好，可以考虑与氟康唑联用，若疗效不好，可以考虑与氟康唑联用（有争议）（有争议）1515真菌感染常与细菌感染并存，开始抗真菌治疗真菌感染常与细菌感染并存，开始抗真菌治疗时不宜立即停用抗细菌药物时不宜立即停用抗细菌药物抗真菌感染疗程较长，否则极易复发，疗程往抗真菌感染疗程较长，否则极易复发，疗程往往需往需4646周或更长周或更长真菌菌血症，治疗应持续到最后一次阳性血培真菌菌血症，治疗应持续到最后一次阳性血培养后至少养后至少2 2周周脑部真菌感染（真菌性脑膜炎），疗程可长达脑部真菌感染（真菌性脑膜炎），疗程可长达3636个月个月1616抗真菌药的预防性应用抗真菌药的预防性应用 有多种高危因素的重病人，如器官移植（尤其是肝有多种高危因素的重病人，如器官移植（尤其是肝移植）受者，重症胰腺炎、重症胆管炎迁延不愈、移植）受者，重症胰腺炎、重症胆管炎迁延不愈、严重腹腔感染（第严重腹腔感染（第3 3型腹膜炎）的病人，预防性应用型腹膜炎）的病人，预防性应用抗真菌药物是合理的抗真菌药物是合理的 预防用药首选氟康唑预防用药首选氟康唑1717肝功能不全时药物的选择n 唑类药物转氨酶轻度升高可在密切监测肝功唑类药物转氨酶轻度升高可在密切监测肝功能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常5 5 倍以上应考虑停药倍以上应考虑停药n 卡泊芬净在轻度肝功能障碍卡泊芬净在轻度肝功能障碍(Child-Pugh(Child-Pugh 5 56 6分分)时不需减量，中度肝功能障碍时不需减量，中度肝功能障碍(Child-Pugh7(Child-Pugh79 9分分)时需减量至时需减量至35mg/d35mg/d，若，若存在重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停存在重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药。药。1818肾功能障碍时药物的选择n 氟康唑肌酐清除率氟康唑肌酐清除率50ml/min50ml/min，不需调整，不需调整，50ml/min50ml/min剂量减半；剂量减半；n 伊曲康唑肌酐清除率伊曲康唑肌酐清除率30ml/min30ml/min时，不推荐时，不推荐静脉给药静脉给药，可考虑改为口服用药，空腹服用可考虑改为口服用药，空腹服用可提高生物利用度可提高生物利用度；n 伏立康唑肌酐清除率伏立康唑肌酐清除率50ml/min 穿孔-中耳炎鼻曲霉病鼻曲霉病：重者鼻窦骨受累，骨质破坏眼曲霉病眼曲霉病：角膜损害，咽曲霉50%以上治疗治疗：首选两性，有报道伊曲康唑疗效尚在积累中2929毛霉病毛霉病易侵入血管(尤其动脉)引起血血栓及组织缺血、梗死鼻脑型鼻脑型：鼻腔-上腭-眼眶眼结膜-眼眶-大脑额叶，面肿、涕中带血心肺型心肺型：支气管炎、肺炎 血管栓塞-肺梗塞临床表现胃肠、皮肤胃肠、皮肤（烧伤后）治疗：治疗：两性霉素B3030双相真菌双相真菌n 主要包括申克孢子丝菌、主要包括申克孢子丝菌、马尔尼菲青霉菌马尔尼菲青霉菌、荚膜、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；生菌；n 除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染；主要由呼吸道感染；n 绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害。者可发展为严重的系统性损害。3131卡氏肺孢子菌菌卡氏肺孢子菌菌n 卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（子虫肺炎（PCPPCP）,主要见于艾滋病和免疫功能受主要见于艾滋病和免疫功能受损患者损患者;n 卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议,卡卡氏肺孢子菌与真菌有氏肺孢子菌与真菌有60%60%的相似性的相似性,而与原虫有而与原虫有20%20%的相似性的相似性3232PM多侵犯免疫功能低下的患者。主要是侵犯单核吞噬细胞系统，即肺、肝、肠淋巴组织、淋巴结、脾、骨髓、肾和扁桃体等，以肺及肝最为严重。婴幼儿免疫缺陷者，易通过血行播散。马尔尼菲青霉菌(penicillium marneffei，PM)是青霉菌中唯一的呈温度双相型的致病菌是一罕见的致病菌。3333地方性流行性真菌病地方性流行性真菌病皮炎芽生菌皮炎芽生菌：皮肤、骨骼、慢性化脓性肉芽肿组织胞浆菌组织胞浆菌：肺部局限性可自愈，播散性：肺、肝、脾、淋巴结球孢子菌球孢子菌：肺、胞膜、骨骼、皮肤治疗治疗：两性霉素B、或酮康唑、伊曲康唑其他真菌感染其他真菌感染放线菌：放线菌：红、四、林可、克林奴卡菌；奴卡菌；SMZ+TMP或庆大