压疮的患者管理ppt课件

压疮的患者管理,2,主要内容,1、压疮的概念、危险因素、高发人群、易发 部位 2、压疮护理流程 3、压疮的预防 4、压疮的分期及护理 5、压疮护理新进展 6、护理体会,3,压疮的概念,身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的软组织破坏和坏死。 最早称为褥疮，因为它不仅发生于卧床病人，也可发生于坐位或使用矫形外科装置的病人，现多采用压力性溃疡或压疮一词。,4,压疮的新概念,2007年美国压疮指导委员会： 因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和或皮下组织造成的局部损害。,5,发生压疮的危险因素,1、活动受限 2、意识状态改变或感觉障碍 3、营养不良或水代谢紊乱 4、皮肤受潮湿的刺激 5、体温升高 6、应用矫形器械 7、药物影响 8、全身缺氧,6,发生压疮的高危人群,1、老年人 2、瘦弱者、营养不良、贫血、糖尿病患者 3、肥胖者 4、意识不清和服用镇静剂者 5、瘫痪者 6、水肿患者 7、发热患者 8、疼痛患者 9、大小便失禁患者 10、因医疗护理措施限制活动者,7,压疮易发部位,8,压疮护理流程,1、评估 2、根据评估结果给予相应护理措施,9,压疮的护理,评估 ： 对每一位入院患者进行全身皮肤评估 对易损伤部位要重点评估 对有皮肤损伤危险患者每天评估,10,患者压疮危险因素评估表,科室 评估 时间 责任护士 姓名 床号 年龄 性别 住院号 诊断： 既往史： 压疮危险因素评估： 身体虚弱 （是 否） 年龄过大 （是 否） 肝功能衰竭 （是 否） 极度消瘦 （是 否） 偏 瘫 （是 否） 高位截瘫 （是 否） 高位水肿 （是 否） 大小便失禁 （是 否） 意识程度（躁动 昏迷 精神障碍） 骨盆骨折（有 无） 自主翻身（能 不能） 生命体征不稳定（是 否） 符合压疮危险因素5项以上为压疮高危病人 压疮预防指导： 向患者和家属告知出现压疮的危险因素。 及时协助患者翻身，摆放好安全、舒适的体位。 制定具体护理计划、记录实施情况。 严格交接班，全员掌握可能发生压疮危险的病人。 护士必须严格按照分级护理制度，加强病房巡视，严防压疮的发生。 病人出现压疮隐瞒不报或未及时报告者，护理部给予严肃处理。,11,评估结果,1、无发生压疮的危险 2、有发生压疮的危险 非难免压疮 难免压疮 3、院外压疮,12,1、无发生压疮的危险 措施：定期评估 病情变化时及时评估,13,2、有发生压疮的危险 非难免压疮 措施：积极采取护理措施，预防压疮发生 难免压疮 措施：填写难免压疮申报表，上报护理部 ，积极采取护理措施，应用气垫床 ，最大限度避免压疮发生。告知患 者及家属，避免发生护理纠纷。一 旦发生压疮及时上报，并给予伤口 护理。,14,难免压疮申报表,科室 申报人 护士长 申报日期 床号 住院号 病人姓名 诊断 申报难免压疮必须符合以下条件：强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（70岁）、清蛋白30g/L，极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中2项或2项以上者。 必备条件和选择条件 1.1必备条件 强迫体位需要严格限制翻身 （是 否） 造成强迫体位的原因： 昏迷 （是 否） 肝功能衰竭 （是 否） 心力衰竭 （是 否） 呼吸衰竭 （是 否） 偏瘫 （是 否） 高位截瘫 （是 否） 骨盆骨折 （是 否） 生命体征不稳定 （是 否） 其他 1.2可选择条件 高龄（70岁） （是 否） 清蛋白30g/L （是 否） 极度消瘦 （是 否） 高度水肿 （是 否） 大小便失禁 （是 否） 其他 预防措施 转归情况 发生压疮（是 否）压疮发生时间、部位、大小、程度 护理部审核意见 符合难免压疮申报的必备条件（是 否），符合可选择条件中的第 条，请务必做好护理。 护理部签字 日期 备注：填写时一式两份，一份交护理部，一份科室保留。,15,难免性压疮处理原则： 科学预测 客观评价 积极预防 有效告知患者及家属,16,3、院外压疮 措施：评估压疮伤口情况并记录，填写院 外压疮申报表一式两份，上报护理 部，给予压疮护理，避免压疮扩大 ，促进压疮愈合，做好交接班，记 录压疮的动态变化。告知患者及家 属，避免发生护理纠纷。患者出院 、转科或死亡时，将院外压疮申报 表交回护理部 。,17,压疮伤口的评估及记录,压疮的部位 压疮的分期 压疮伤口基底的颜色 伤口的渗液量、颜色、气味等 伤口的大小、深度、潜行情况 处理措施,18,院外压疮申报表,科室 申报人 护士长 申报日期 床号 住院号 病人 姓名 年龄 性别 入院时间 诊断 入院时有以下情况 强迫体位需要严格限制翻身 （是 否） 昏迷 （是 否） 肝功能衰竭 （是 否） 心力衰竭 （是 否） 呼吸衰竭 （是 否） 偏瘫 （是 否） 高位截瘫 （是 否） 骨盆骨折 （是 否） 生命体征不稳定 （是 否） 高龄（70岁） （是 否） 清蛋白30g/L （是 否） 极度消瘦 （是 否） 高度水肿 （是 否） 大小便失禁 （是 否） 其他 压疮情况 发生时间、部位、大小及程度 措施 转归情况 护理部审核意见 情况属实（是 否） 请务必做好护理 护理部签字 日期 备注：填写时一式两份，一份交护理部，一份科室保留。,19,压疮护理措施,1、预防压疮的护理措施 2、压疮伤口的护理措施,20,压疮的预防,预防压疮的关键在于消除其发生的危险因素，应做到七勤： 勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤 更换、勤整理、勤交班。,21,1、保护皮肤，避免局部长期受压 定时为患者翻身，视患者病情及局部受压 情况及时调整翻身间隔时间，至少2小时一 次。 保护骨隆突处和支持身体空隙处，使用气垫床、支被架等。 避免摩擦力和剪切力，长期卧床患者床头抬高不超过30，以减少剪切力。 对使用矫形装置的患者，注意观察局部和肢端皮肤情况，衬垫平整，松软适度。,22,2、保持皮肤清洁，避免局部刺激 保持床单 、被服清洁、干燥、平整。 3、促进皮肤血液循环 可给予温水浴、但应 避免对骨骼隆起处和已发红的皮肤按摩。 4、改善机体营养状况 给予患者高蛋白、高 维生素及锌的饮食，不能进食者应给予静 脉高营养治疗或给予胃肠外营养治疗。,23,5、健康宣教 对家属、病人、护士等进行教育是成功预 防压疮的关键所在。 护士和家属一起对发生压疮的可能性作出 评估。 让家属了解皮肤护理与压疮的关系，变被 动为主动，积极参与防护。,24,压疮预防误区,对骨隆突处和压红的皮肤进行按摩 皮肤温度每增加摄氏一度,会导致组织细胞 的代谢及氧需要量增加10%,进而造成细胞 缺血或使细胞的缺血情况更加恶化。 按摩无助于防止压疮,因软组织受压变红是 正常的保护性反应,解除压力后一般30- 40min褪色,不会形成压疮,无需按摩。如持 续发红,则表明软组织损伤,按摩必将加重 损伤。,25,频繁过度清洁皮肤，擦爽身粉 频繁过度清洁皮肤可致皮肤抵抗力下降， 一般情况禁忌用热水和酒精擦拭皮肤，可 用湿纸巾擦拭。 护士在护理多汗的卧床病人时习惯于在清 洗完皮肤后拍爽身粉，爽身粉在汗液作用 下，细微的粉末可结合成粗大的颗粒，增 加了皮肤表面的摩擦系数，同时还堵塞毛 孔，影响皮肤呼吸，使皮肤更易受压力及 摩擦力所伤。,26,使用气垫圈 气垫圈使局部血液循环受阻，使点受压变 成面受压，造成静脉充血与水肿，同时妨 碍汗液蒸发而刺激皮肤，导致受压部位局 部组织更大的损伤。特别是水肿和肥胖者 更不宜使用气垫圈。 气垫床,27,患者与床面垂直侧卧 应使患者与床面呈30角侧卧，因为侧卧呈30角时受压部位所承受的压力最小，是体重的1/2(根据:压力=体重*sin30)。,28,压疮的期,压疮的分期及处理,29,压疮的分期处理原则,30,压疮的期,31,压疮的分期处理原则,32,压疮的期,33,压疮的期,34,压疮的分期处理原则,35,压疮护理新进展,目前先进国家压疮伤口处理的趋势：保 持清洁，使伤口湿性愈合-无痂皮愈合。以 保持伤口湿润的敷料代替传统的以保持伤口 干燥为目的的敷料，使得伤口的渗出液能与 伤口基底部保持接触，保持伤口基底部的湿 润，以此来加快伤口的愈合。,36,现代压疮护理产品,抗菌敷料 含生长因子类敷料 水胶体敷料：溃疡贴 水凝胶敷料：清创胶 藻酸盐敷料 海绵类敷料：渗液吸收贴,37,水胶体敷料：溃疡贴,38,藻酸盐敷料,39,水凝胶类：清创胶,产品特性： 激活机体内源性清创过程无痛清创 良好的内集性能更换敷料时清除彻底,40,41,溃疡糊 渗液吸收贴,42,压疮恢复中,43,湿润性愈合环境的优点,保持湿润，有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 保持、促进多种生物活性因子的释放 有利于细胞增殖分化和移行，加速肉芽组织的形成 不增加伤口感染的危险 敷料不与新生肉芽组织粘连，避免更换敷料时的再次性机械性损伤 减轻疼痛,44,临床工作中应重视的问题, 电极片造成的皮肤破损 血压计袖带形成皮肤受损 引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等) 各种导联线的压迫性溃疡 气管插管导致的压疮性口炎（舌、口唇） 胶布固定敷料、留置针（红肿、水泡） 肥胖患者皮肤皱褶处,45,护理体会,做好压疮的预防与护理，需注意： 重视健康宣教与沟通，取得患者及家属的合作与理解。 严格交接班，明确责任。 进行相关知识培训，提高护士理论、技能水平及工作责任心。 采取正确、及时的处理措施，有效的预防最重要。,46,谢 谢,