上消化道大出血护理查房.ppt

上消化道大出血护理查房,消化内科,1 、 病例简介 2 、护理诊断及护理措施 3 、疾病相关知识 4 、护理新进展,课程安排,病史简介,女 52岁 农民 元坝人 上消化道大出血 2014-11-06 22:52入院，来时T:36.8，P：90次/分，R：20次/分，Bp：91/52mmHg,Sp02：95%,因“呕血3+小时”急诊以消化道大出血收入我科，平车送入病房。患者诉：头昏、乏力、腹胀。呕吐暗红色血凝块三次，量约200ml。查体：神志清楚，精神差，急性病容，呈中度贫血貌、全身皮肤黏膜中度苍白，腹部稍膨隆，肝肋下未触及，脾肋下、剑突下及脐周可触及，质硬，肠鸣音较亢进约7-8次/分。立即遵医嘱起一级护理、病危。给予吸氧3l/min,安置床旁心电监护，建立三组静脉通路，予泮托拉唑80mg抑酸，生长抑素3mg 4ml/h微泵输入降门脉压，止血合剂、血凝酶及卡络磺钠止血，谷氨酰胺10g保护胃肠黏膜及补液支持对症治疗，急查血常规、肾功电解质及凝血因子。,入院后急查血常规：HGB63g/l.,主要护理诊断和问题,体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄 入不足有关 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 潜在并发症：窒息 排便异常：与上消化道出血有关 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关 知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识,P1体液不足,I1迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。(建立七组静脉通道，反复多次给予复方氯化钠500ml、羟乙基淀粉500ml静滴扩容，同时急诊输血备血给予悬浮红细胞6u静滴扩充血容量） I2体位与保持呼吸道通畅：平卧位下肢抬高，呕吐时头偏向一侧，给予吸氧 I3饮食护理：嘱患者禁食水 I4使用心电监护仪监测呼吸、心率、血压情况。,I5加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 I6严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。 I7准确记录出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量（患者入院后一个小时内出现呕血两次，量约300ml,自解血便一次约200ml,于4：00至7：00频繁呕血十余次，量约3100ml,配合值班医生进行抢救） I8观察病人有无活动性出血或再次出血的迹象,P2潜在并发症：窒息,I1加强观察生命体征和呕吐境况。 I2保持身心两方面的休息，减少交流时间。 I3指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。 I4病人大量出血时，应及时通知医生。 I5床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。,P3活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关,I1提供安静舒适的环境，注意保暖,加盖毛毯。 I2协助病人日常基本生活，如口腔清洁、皮肤清洁、排泄等。 I3绝对卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 4定时帮助和督促患者翻身，防止压疮的发生 I5出血停止后适当室内活动，与患者制定活动计划，循序渐进,I1、热情主动迎接病人做好入院宣教。 I2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。 I 3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。 I4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。 I5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 I6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。,P4焦虑,P5排便异常：与上消化道出血有关。,I1禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食 I2协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。 I3指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。 I4密切观察继续出血情况和再出血情况。 I5防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。,健康指导：,应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。 注意饮食卫生和饮食规律 生活起居要有规律 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施,消化道大出血急救护理,1、选择床单位，尽量安置病人于抢救室，便于抢救。无条件者安置于距离护办室近的病房，另外，病人呕吐时应用屏风遮挡. 2、卧位，置患者平卧位，头偏向一侧。 3、迅速建立静脉通路，大量出血时需采用静脉留置针便于抢救。 4、注意观察生命体征的变化，尤其是心率、血压的变化。当病人突然出现头晕、心慌、心率加快、血压下降，提示有先兆出血发生，应立即报告医生，组织抢 5、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心，嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。,疾病概述,基本概念：,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrrhage) 是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属于这一范畴,上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%。,病因： 1、胃十二指肠溃疡 2、急性糜烂出血性胃炎 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4、胃癌 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。,临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态 4、老年人死亡率高,临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、失血性贫血； 2、出血34小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,辅助检查：,1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。 2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。 3、X线钡剂造影检查 在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。,1、一般急救措施 2、补充血容量 3、止血 4、治疗并发症 5、治疗原发病,治疗要点：,新进展,智能胶囊消化道内镜系统,智能胶囊消化道内镜系统又称医用无线内镜。它是受检者通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助消化道蠕动使之在消化道内运动并拍摄图像，医生利用体外的图像记录仪和影像工作站，了解受检者的整个消化道情况，从而对其病情做出诊断的方法。它克服了传统的插入式内镜所具有的耐受性差、不适用于年老体弱和病情危重等缺陷，可作为消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的首选方法，被医学界称为21世纪内镜发展的革命与方向。,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块,上消化道出血与下消化道出血的鉴别：,失血量的估计,大便潜血阳性出血量510ml 黑便出血量5070ml 呕血胃内积血250300ml 出血量低于400ml无全身症状 出血量超过400500ml头晕、心悸、乏力 出血量超过1000ml急性周围循环衰竭表现,继续或再次出血的判断,1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色； 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进； 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,一般急救措施,1、休息与体位:平卧位，抬高下肢，头偏一侧 2、保持呼吸道通畅，吸氧，必要时吸引器清除 呼吸道分泌物、血液等。 3、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。 4、活动性出血应禁食。 5、心理,补充血容量,立即配血，快速输液，如平衡液或葡萄糖盐水等，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）血容量不足：体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克：SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,放在一切治疗措施之首,止血,药物治疗常规止血药、抑制胃酸分泌药、血管加压素、生长抑素等 内镜直视下治疗硬化剂注射止血法、食管曲张静脉套扎术、组织粘合剂注射法 手术及介入治疗经颈静脉肝内门体分流术（TIPS) 三腔气囊管压迫止血不推荐为首选止血方法,